Anda di halaman 1dari 12

1

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
Proses hemostasis merupakan mekanisme yang kompleks, terdiri dari empat fase
yaitu fase vaskular (terjadi reaksi lokal pembuluh darah), fase trombosit (timbul
aktifitas trombosit), fase plasma (terjadi interaksi beberapa faktor koagulasi spesifik
yang beredar di dalam darah) dan fase fibrinolisis (proses lisis bekuan darah). Bila
salah satu dari keempat proses ini terganggu, maka akan timbul gangguan pada
proses hemostasis yang manifestasi klinisnya adalah perdarahan.
Gangguan pada proses pembekuan darah, dapat berupa kelainan yang diturunkan
secara genetik atau kelainan yang didapat. Gangguan pembekuan yang didapat bisa
disebabkan oleh adanya gangguan faktor koagulasi karena kekurangan faktor
pembekuan yang tergantung vitamin K, penyakit hati, percepatan penghancuran
faktor koagulasi dan inhibitor koagulasi. Salah satu diantaranya adalah defisiensi
kompleks protrombin yaitu kekurangan faktor-faktor koagulasi faktor II, VII, IX dan
X.

B. ETIOLOGI
Bayi baru lahir memiliki cadangan vitamin K yang sangat terbatas dan bergantung
pada susu ibu. Rendahnya vitamin K dalam darah dan hati serta kurangnya zat
tersebut pada ASI bisa menyebabkan bayi kekurangan vitamin K. Fungsi vitamin K
berperan dalam proses pembentukan kompleks protrombin (faktor II, VII, IX dan X).
Kompleks protrombin dalam tubuh berfungsi sebagai faktor koagulan sehingga tidak
mudah terjadi perdarahan. Bayi yang kekurangan vitamin K mudah mengalami
gangguan perdarahan dan berisiko mengalami perdarahan di otak.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Adanya perdarahan pada :
Intrakranial (30-60%)
Kulit
Intratorakal
Tempat suntikan
Urogenital Track (UGT)
saluran cerna,
umbilikus,
hidung,
2

bekas sirkumsisi
2. Konvulsi (kejang)
3. Anemia

D. PROSES KOAGULAN
Proses koagulasi atau kaskade pembekuan darah terdiri dari jalur intrinsik dan
jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik dimulai saat darah mengenai permukaan sel endotelial,
sedangkan jalur ekstrinsik dimulai dengan pelepasan tissue factor (Faktor III)
pada tempat terjadinya luka. Jalur pembekuan darah intrinsik memerlukan faktor
VIII, IX, X, XI dan XII, dibantu dengan protein prekalikrein, high-molecular weight
kininogen (HMWK), ion kalsium dan fosfolipid dari trombosit. Jalur ini dimulai
ketika prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor XII bersentuhan dengan
permukaan sel endotelial, yang disebut dengan fase kontak. Adanya fase kontak ini
menyebabkan konversi dari prekalikrein menjadi kalikrein, yang kemudian
mengaktifkan faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa memacu proses
pembekuan melalui aktivasi faktor XI, IX, X dan II (protrombin).
Aktifasi faktor Xa memerlukan bantuan dari tenase complex, terdiri dari ion Ca,
faktor VIIIa, IXa dan X, yang terdapat pada permukaan sel trombosit. Faktor VIIIa
pada proses koagulasi bersifat seperti reseptor terhadap faktor IXa dan X. Aktifasi
faktor VIII menjadi faktor VIIIa dipicu oleh terbentuknya trombin, akan tetapi
makin tinggi kadar trombin, malah akan memecah faktor VIIIa menjadi bentuk
inaktif.
3

Jalur ekstrinsik dimulai pada tempat terjadinya luka dengan melepaskan tissue
factor (TF). TF merupakan suatu lipoprotein yang terdapat pada permukaan sel,
adanya kontak dengan plasma akan memulai terjadinya proses koagulasi. TF akan
berikatan dengan faktor VIIa akan mempercepat aktifasi faktor X menjadi faktor Xa
sama seperti proses pada jalur intrinsik. Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja dari
trombin dan faktor Xa. Faktor VIIa dan TF ternyata juga mampu mengaktifkan
faktor IX, sehingga membentuk hubungan antara jalur ekstrinsik dan intrinsic.
Selanjutnya faktor Xa akan mengaktifkan protombin (faktor II) menjadi trombin
(faktor IIa). Trombin akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer
dengan bantuan kompleks protrombinase yang terdiri dari fosfolipid sel trombosit,
ion Ca, faktor V dan Xa. Faktor V merupakan kofaktor dalam pembentukan
kompleks protrombinase. Seperti faktor VIII, Faktor V teraktifasi menjadi faktor Va
dipicu oleh adanya trombin. Selain itu trombin juga mengubah faktor XIII menjadi
faktor XIIIa yang akan membantu pembentukan cross-linked fibrin polymer yang
lebih kuat.

E. PERKEMBANGAN HEMOSTASIS SELAMA MASA ANAK

Gambar 1. Kaskade pembekuan darah.


4

Sistem koagulasi pada neonatus masih imatur sehingga pada saat lahir kadar
protein koagulasi lebih rendah. Kadar dari sistem prokoagulasi seperti protein
prekalikrein, HMWK, faktor V, XI dan XII serta faktor koagulasi yang
tergantung vitamin K (II, VII, IX, X) pada bayi cukup bulan lebih rendah 15-20%
dibandingkan dewasa dan lebih rendah lagi pada bayi kurang bulan. Kadar inhibitor
koagulasi seperti antitrombin, protein C dan S juga lebih rendah 50% dari normal.
Sedangkan kadar faktor VIII, faktor von Willebrand dan fibrinogen setara dengan
dewasa. Kadar protein prokoagulasi ini secara bertahap akan meningkat dan
dapat mencapai kadar yang sama dengan dewasa pada usia 6 bulan. Kadar faktor
koagulasi yang tergantung vitamin K berangsur kembali ke normal pada usia 7-10
hari.
Cadangan vitamin K pada bayi baru lahir rendah mungkin disebabkan oleh
kurangnya vitamin K ibu serta tidak adanya cadangan flora normal usus yang
mampu mensintesis vitamin K. Selain itu kadar inhibitor koagulasi juga meningkat
dalam 3 6 bulan pertama kehidupan kecuali protein C yang masih rendah sampai
usia belasan tahun.2Meskipun kadar beberapa protein koagulasi lebih rendah,
pemeriksaan prothrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin time
(APTT) tidak jauh berbeda dibandingkan dengan anak dan dewasa. Namun
didapatkan pemanjangan pemeriksaan bleeding time terutama pada usia < 10
tahun, sehingga interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium harus dilakukan
secara hati-hati.
5

Tabel 1. Etiologi gangguan pembekuan darah masa anak.

1. Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K


2. Penyakit hati

3. Percepatan penghancuran faktor koagulasi

a. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

b. Fibrinolisis (penyakit hati, agen trombolitik, pasca pembedahan)

4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi

a. Inhibitor spesifik

b. Antibodi antifosfolipid

c. Lain-lain : antitrombin, paraproteinemia

5. Lain-lain

a. Setelah transfusi masif

b. Setelah mendapatkan sirkulasi ekstrakorporal

c. Penyakit jantung bawaan, amiloidosis, sindroma nefrotik

F. DEFISIENSI VITAMIN K
Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang diperlukan
dalam sintesis protein tergantung vitamin K (Vitamin K dependent protein ) atau
GIa. Vitamin K diperlukan sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X
(kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan
(menghambat proses pembekuan). Molekul-molekul faktor II, VII, IX dan X
pertama kali disintesis dalam sel hati dan disimpan dalam bentuk prekursor tidak
aktif. Vitamin K diperlukan untuk konversi prekursor tidak aktif menjadi faktor
pembekuan yang aktif.
Kekurangan vitamin K dapat menimbulkan gangguan dari proses koagulasi
sehingga menyebabkan kecenderungan terjadinya perdarahan atau dikenal
dengan Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB). Pada kondisi defisiensi vitamin
K, rantai polipeptida dari faktor koagulasi tergantung vitamin K tetap terbentuk
normal, namun fase karboksilasi (proses gamma karboksilasi dari amino terminal
glutamic acid) tidak terjadi. Sehingga bentuk akarboksi dari faktor II, VII, IX dan X
6

tidak mampu berikatan dengan ion kalsium dan tidak dapat berubah menjadi bentuk

aktif yang diperlukan dalam proses koagulasi.


Gambar 2. Siklus vitamin K dan reaksi karboksilasi.
Faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya VKDB antara lain obat-
obatan yang mengganggu metabolisme vitamin K, yang diminum ibu selama
kehamilan, seperti antikonvulsan (karbamasepin, fenitoin, fenobarbital),
antibiotika (sefalosporin), antituberkulostatik (INH, rifampicin) dan antikoagulan
(warfarin). Faktor resiko lain adalah kurangnya sintesis vitamin K oleh bakteri
usus karena pemakaian antibiotika berlebihan, gangguan fungsi hati (kolestasis),
kurangnya asupan vitamin K pada bayi yang mendapatkan ASI eksklusif, serta
malabsorbsi vitamin K akibat kelainan usus maupun akibat diare.
Kadar vitamin K pada ASI < 5 mg/ml, jauh lebih rendah dibandingkan dengan
susu formula yaitu sekitar 50 - 60 mg/ml. Selain itu pada usus bayi yang mendapat
susu formula, mengandung bakteri bacteriodes fragilis yang mampu memproduksi
vitamin K. Sedangkan pada bayi dengan ASI eksklusif, ususnya mengandung bakteri
Lactobacillus yang tidak dapat memproduksi vitamin K.

Tabel 2. Perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak.


VKDB dini VKDB klasik VKDB lambat Secondary PC
7

(APCD)
deficiency
2 minggu 6
1-7 hari (terbanyak 3-5
Umur < 24 jam bulan (terutama Segala usia
hari)
2-8 minggu)
-Pemberian makanan
-Intake Vit K -obstruksi bilier
terlambat
Obat yang inadekuat -penyakit hati
-Intake Vit K inadekuat
Penyebab & diminum -Kadar vit K -malabsorbsi
-Kadar vit K rendah pada
Faktor resiko selama rendah pada ASI -intake kurang
ASI
kehamilan -Tidak dapat (nutrisi
-Tidak dapat profilaksis
profilaksis vit K parenteral)
vit K
4-10 per 100.000
<5% pada 0,01-1%
kelahiran
Frekuensi kelompok (tergantung pola makan
(terutama di Asia
resiko tinggi bayi)
Tenggara)
Sefalhematom, Intrakranial (30-
umbilikus, 60%), kulit,
GIT, umbilikus, hidung,
Lokasi intrakranial, hidung, GIT,
tempat suntikan, bekas
perdarahan intraabdominal, tempat suntikan,
sirkumsisi, intrakranial
GIT, umbilikus, UGT,
intratorakal intratorakal
-Vit K profilaksis (oral / Vit K profilaksis
-penghentian /
im) (im)
Pencegahan penggantian
- asupan vit K yang - asupan vit K
obat penyebab
adekuat yang adekuat
Tabel 2 menunjukkan klasifikasi VKDB pada anak berdasarkan etiologi dan
onset terjadinya menjadi 4 kelompok yaitu VKDB dini, VKDB klasik, VKDB
lambat atau acquired prothrombin complex deficiency (APCD) dan Secondary
prothrombin complex (PC) deficiency.

Pendekatan diagnosis VKDB melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan


laboratorium. Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentang onset
8

perdarahan, lokasi perdarahan, pola pemberian makanan, serta riwayat pemberian


obat-obatan pada ibu selama kehamilan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk melihat
keadaan umum bayi dan lokasi perdarahan pada tempat-tempat tertentu seperti GIT,
umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi dan lain sebagainya.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan penurunan aktifitas faktor II, VII, IX,
dan X sedangkan faktor koagulasi lain normal sesuai dengan usia. Terdapat
pemanjangan waktu pembekuan, Prothrombin Time (PT) dan Partial
Thromboplastin Time (PTT), sedangkan Thrombin Time (TT) dan masa perdarahan
normal. Pemeriksaan lain seperti USG, CT Scan atau MRI dapat dilakukan untuk
melihat lokasi perdarahan misalnya jika dicurigai adanya perdarahan intrakranial.
Selain itu respon yang baik terhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis
VKDB.
VKDB harus dibedakan dengan gangguan hemostasis lain baik yang
didapat maupun yang bersifat kongenital. Diantaranya gangguan fungsi hati juga
dapat menyebabkan gangguan sintesis faktor-faktor pembekuan darah, sehingga
memberikan manifestasi klinis perdarahan. Tabel dibawah memperlihatkan gambaran
laboratorium kedua kelainan tersebut.

Tabel 3. Gambaran laboratorium VKDB dan penyakit hati.


Komponen VKDB Penyakit Hati
Morfologi eritrosit Normal Sel target

PTT Memanjang Memanjang

PT Memanjang Memanjang

Fibrin Degradation Product (FDP) Normal Normal/naik sedikit

Trombosit Normal Normal

Faktor koagulasi yang menurun II,VII,IX,X I,II,V,VII,IX,X


9

Penatalaksanaan VKDB terdiri dari penatalaksanaan untuk pencegahan dan


penatalaksaan untuk mengobati kelainan ini.

G. PENCEGAHAN VKDB
Dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K Profilaksis. Ada tiga bentuk
vitamin K, yaitu :
1. Vitamin K1 (phylloquinone), terdapat dalam sayuran hijau
2. Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal
3. Vitamin K3 (menadione), vitamin K sintetis yang sekarang jarang diberikan
karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik. Pemberian vitamin K per
oral sama efektifnya dibandingkan pemberian intramuskular dalam mencegah
terjadinya VKDB klasik, namun tidak efektif dalam mencegah timbulnya VKDB
lambat.2Amerika Serikat merekomendasikan penggunaan phytonadione, suatu
sintesis analog vitamin K1 yang larut dalam lemak, diberikan secara i.m.

H. PENGOBATAN DEFISIENSI VITAMIN K


Bayi yang dicurigai mengalami VKDB harus segera mendapat pengobatan
vitamin K1 dengan dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari. Vitamin K1 tidak boleh
diberikan secara intramuskular karena akan membentuk hematoma yang besar,
sebaiknya pemberian dilakukan secara subkutan karena absorbsinya cepat.
Pemberian secara intravena harus diperti.mbangkan dengan seksama karena
dapat memberikan reaksi anafilaksis, meskipun jarang terjadi. Selain itu pemberian
fresh frozen plasma (FFP) dapat dipertimbangkan pada bayi dengan perdarahan yang
luas dengan dosis 10-15 ml/kg, mampu meningkatkan kadar faktor koagulasi
tergantung vitamin K sampai 0,1-0,2 unit/ml.
Respon pengobatan diharapkan terjadi dalam waktu 4-6 jam, ditandai dengan
berhentinya perdarahan dan pemeriksaan faal hemostasis yang membaik. Pada bayi
cukup bulan, jika tidak didapatkan perbaikan dalam 24 jam maka harus dipikirkan
kelainan yang lain misalnya penyakit hati. Prognosis VKDB ringan pada umumnya
baik, setelah mendapat vitamin K1 akan membaik dalam waktu 24 jam. Angka
kematian pada VKDB dengan manifestasi perdarahan berat seperti intrakranial,
intratorakal dan intraabdominal sangat tinggi. Pada perdarahan intrakranial angka
10

kematian dapat mencapai 25% dan kecacatan permanen mencapai 50 65%.

I. GANGGUAN KOAGULASI PADA PENYAKIT HATI


Meskipun kelainan hati yang mendasari berbeda, patofisiologi terjadinya
abnormalitas hemostasis pada penyakit hati hampir sama baik pada neonatus,
anak maupun dewasa. Hati adalah organ yang penting untuk sintesis faktor-faktor
koagulasi (fibrinogen, prekalikrein, HMWK, II, V, VII, IX,X, XI, XII dan
XIII), sintesis plasminogen, regulator koagulasi (antitrombin III, protein C dan
S) dan inhibitor fibrinolisis. Hati juga berperan dalam pemecahan factor-faktor
koagulasi maupun fibrinolisis yang aktif dari sirkulasi. Gangguan fungsi hati dapat
menyebabkan gangguan sintesis protein faktor koagulasi. Selain itu hati merupakan
tempat reaksi karboksilasi post ribosom dari protein yang tergantung vitamin K
sehingga pada gangguan fungsi hepar penggunaan vitamin K akan terganggu pula.
Gangguan fungsi hati dapat disebabkan oleh imaturitas, infeksi, hipoksia, sindrom
Reye, sirosis dan lain-lain.
Manifestasi perdarahan dan gambaran laboratorium tergantung pada berat
ringannya kerusakan hati. Perdarahan spontan jarang terjadi, pada umumnya
terjadi perdarahan di bawah kulit yang timbul akibat prosedur yang invasif. Pada
sirosis hepatis dapat terjadi perdarahan dari gaster dan varises esofagus yang dapat
mengancam jiwa. Pemeriksaan PT memanjang pertama kali dikarenakan kadar
faktor VII menurun paling awal, jika kerusakan hepar terus berlanjut akan diikuti
dengan pemanjangan PTT.
Penatalaksanaan utama adalah untuk penyakit primer yang mendasarinya.
Penanganan abnormalitas koagulasi pada penyakit hati tergantung pada gejala klinis
yang terjadi serta tempat timbulnya perdarahan (misalnya perdarahan GIT,
perdarahan tempat bekas biopsi). FFP dapat diberikan dengan dosis 10-15 ml/kg
berat badan karena mengandung semua faktor - faktor koagulasi yang dibutuhkan.
Kriopresipitat 1 kantung atau 5 kg berat badan diberikan untuk mengatasi
hipofibrinogenemia. Pemberian konsentrat kompleks protrombin yang mengandung
faktor II, VII, IX dan X dengan konsentrasi tinggi, dapat dipertimbangkan pada
kondisi tertentu misalnya untuk persiapan biopsi hati atau pada keadaan dimana
perdarahan sudah tidak dapat diatasi dengan terapi di atas.
Pada penyakit hati juga terjadi defisiensi factor-faktor koagulasi tergantung
vitamin K, maka pemberian vitamin K mampu mengoreksi koagulopati yang terjadi.
11

Vitamin K1 diberikan secara oral, subkutan atau intravena (tidak secara


intramuskular) dengan dosis 1 mg (untuk bayi), 2-3 mg (untuk anak) dan 5-10
mg (untuk dewasa). Prognosis kelainan ini tergantung pada penyakit primer yang
mendasarinya dan pemberian terapi yang adekuat dalam mengatasi perdarahannya.
1

DAFTAR PUSTAKA

Respati H, Reniarti L, Susanah S.2003, Gangguan Pembekuan Darah Didapat:


Defisiensi Vitamin K. Jakarta: EGC

Windiastuti E, 2005. Buku Ajar Hematologi-onkologi Anak. Jakarta: IDAI

Willoughby .1997, Pediatric Haematology. Edinburg: London

Chalmers EA, Gibson BE.2000, Acquired disorders of hemostasis during


childhood. USA: California State University

Respati H, Reniarti L,2005. Hemorrhagic Disease of the Newborn Jakarta: EGC