Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur Survei AP

TELAAH ASESMEN PASIEN (AP) / Assessment of Patients (AOP)

Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 5 kolom. Kolom 1 untuk EP, kolom 2 untuk dokumen yang harus disediakan RS, kolom 3 agar diisi
dengan tanda (+) bila dokumennya ada serta tanda (-) jika dokumen tersebut tidak ada, kolom 4 berisi pertanyaan atau
pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut penilaian RS di kolom 5. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini.

EP TELAAH DOKUMEN +/- MATERI TELUSUR SKO

R
1 2 3 4 5
AP 1 Acuan: 1. Adakah Kebijakan dan prosedur rumah sakit yang menegaskan 1.
PMK 269/Menkes/Per/III/2008 asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap ?
Regulasi RS: 2. Adakah Kebijakan dan prosedur rumah sakit yang menegaskan 2.
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan ?
Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap 3. Adakah Kebijakan rumah sakit yang mengidentifikasi tentang 3.
Dokumen: informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen ?
Hasil asesmen pada rekam medis
AP Acuan: 1. Apakah Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis 1.
1.1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008 yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada
KMK tentang standar profesi riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik ?
Regulasi RS: 2. Apakah hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang- 2.
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi, yang dapat
Rekam Medis melakukan asesmen ?
Dokumen: 3. Apakah Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam 3.
Asesmen pasien rawat inap kebijakan ?
4. Apakah Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan 4.
Asesmen pasien rawat jalan
dalam kebijakan ?
AP Acuan: 1. Apakah semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat 1.
1.2 PMK 269/Menkes/Per/III/2008 assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan
Regulasi RS: fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan rumah sakit ?
Rekam MedisDokumen: 2. Apakah setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang 2.
Rekam medis rawat jalan sesuai dengan kebutuhannya ?
Rekam medis rawat inap 3. Apakah setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal 3.
sesuai kebutuhannya ?
4. Apakah Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal ? 4.
AP Acuan: 1. Apakah kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. 1.
UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan

1
1.3 PMK 269/Menkes/Per/III/2008 asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang
Regulasi RS: teridentifikasi ?
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan 2. Apakah kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen 2.
Rekam Medis keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain
Dokumen: yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien ?
Rekam medis rawat jalan 3. Apakah kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam 3.
Rekam medis rawat inap medis ?
4. Apakah kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam 4.
rekam medis ?
5. Adakah kebijakan dan prosedur untuk mendukung praktik yang 5.
konsisten dalam semua bidang ?
AP Acuan: 1. Apakah untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan 1.
1.3. PMK 269/Menkes/Per/III/2008 kebutuhan dan kondisinya ?
Regulasi RS: 2. Apakah untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan 2.
1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen berdasarkan kebutuhan dan kondisinya?
Gawat Darurat, tentang Rekam Medis 3. Apakah apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan 3.
Dokumen: ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan ?
Rekam medis gawat darurat
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen 1. Adakah penetapan kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan 1.
1.4 Pasien asesmen bagi semua jenis dan tempat pelayanan ?
Dokumen: 2. Apakah asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang 2.
Rekam medis ditetapkan rumah sakit ?
3. Apakah temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai 3.
ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari ?
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen 1. Apakah asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama 1.
1.4. Pasien sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
Dokumen: kebijakan rumah sakit ?
1 Rekam medis 2. Apakah asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam 2.
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit ?
3. Apakah asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di 3.
rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit,
tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui
dan pemeriksaan fisik telah diulangi ?
4. Apakah untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi 4.
pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap ?

AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan 1. Apakah temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien ? 1.
1.5 Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang 2. Apakah mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat 2.
pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi) menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis
Dokumen: pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan

2
 Rekam medis terstandar ?
3. Apakah asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam 3.
waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap ?
4. Apakah asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien 4.
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap ?
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen 1. Apakah kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan 1.
1.5. Pasien, termasuk pasien akan dioperasi asesmen medis sebelum operasi ?
Dokumen: 2. Apakah asesmen medis pasien bedah dicatat dalam rekam medis 2.
1 Rekam medis sebelum operasi ?
AP Regulasi RS: 1. Adakah staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria 1.
1.6 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
asesmen lanjut : nutrisi, fungsionsal lebih lanjut ?
Dokumen: 2. Apakah pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari 2.
A. Hasil asesmen di rekam medis asesmen awal ?
B. Bukti konsultasi 3. Apakah pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria 3.
akan mendapat asesmen gizi ?
4. Adakah staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk 4.
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih
lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).?
5. Apakah pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional 5.
lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal ? (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
6. Apakah pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria 6.
dikonsul untuk asesmen tersebut ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah pasien di skrining untuk rasa sakit ? 1.
1.7 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri 2. Apakah ada tindak lanjut terhadap rasa nyeri, apabila diidentifikasi 2.
ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
Dokumen: melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien,
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
Bukti konsultasi kekerapan/rekuensi, lokasi dan lamanya ?
3. Apakah asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi 3.
asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien?
AP Regulasi RS: 1. Apakah rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen 1.
1.8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan / tambahan, khusus atau lebih mendalam yang perlu dilaksanakan ?
khusus 2. Apakah proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan 2.
Dokumen: khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis kebutuhan pasien ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah terhadap pasien yang akan meninggal dan keluarganya 1.
1.9 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam
terminal Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi ?
2. Apakah temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang 2.
Dokumen: diberikan ?

3
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 3. Apakah temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam 3.
medis pasien ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, 1.
1.10 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit ?
Dokumen: 2. Apakah asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit 2.
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien ?
medis
AP Regulasi RS: 1. Apakah ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana 1.
1.11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pemulangannya kritis (discharge) ?
pasien 2. Apakah rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera 2.
Dokumen: setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap ?
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam
medis
AP 2 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen 1. Apakah terhadap pasien dilakukan asesmen ulang untuk 1.
Pasien menentukan respons mereka terhadap pengobatan ?
Dokumen: 2. Apakah terhadap pasien dilakukan asesmen ulang untuk 2.
Rekam medis perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien ?
3. Apakah terhadap pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval 3.
sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit ?
4. Apakah dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap 4.
hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya ?
5. Apakah untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan 5.
keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh
dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval
minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini ?
6. Apakah asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien ? 6.
AP 3 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen 1. Apakah petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien 1.
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit ?
Dokumen: 2. Apakah hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang- 2.
1. Uraian tugas wewenang undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat
2. Rekam medis melakukan asesmen ?
3. Apakah asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang 3.
kompeten ?
4. Apakah asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang 4
kompeten ?
5. Apakah mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan 5.
asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan
secara tertulis ?
AP 4 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan 1. Apakah data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan 1.
Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang diintegrasikan ?
Asesmen terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi 2. Apakah mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien 2.

4
 tertentu (Catatan Terintegrasi) diikutsertakan dalam proses ?
Dokumen:
Rekam medis
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan 1. Apakah Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan 1.
4.1 Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang hasil asesmen ?
Asesmen terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan, 2. Apakah pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari 2.
tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila
Terintegrasi), tentang pemberian informasi hasil- diperlukan ?
rencana asuhan. 3. Apakah pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana 3.
Dokumen: pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan
Rekam medis tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi ?
AP 5 Acuan: 1. Apakah pelayanan laboratorium telah memenuhi standar, nasional, 1.
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, undang-undang dan peraturan ?
Depkes, 2008 2. Apakah pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman 2.
Regulasi RS: tersedia untuk memenuhi kebutuhan ?
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium 3. Apakah pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, 3.
Program laboratorium termasuk diluar jam kerja ?
4. Apakah pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih 4.
Dokumen: berdasarkan reputasi yg baik dan yg memenuhi undang-undang dan
Sertifikat mutu peraturan ? 5.
MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit 5. Apakah pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang
merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit ?
APK Acuan: 1. Apakah ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang 1.
5.1 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di
Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium ?
Rumah Sakit 2. Apakah program ini adalah bagian dari program manajemen 2.
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, sekali atau bila terjadi insiden keselamatan ?
Depkes, 2008 3. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan 3.
Regulasi RS: pembuangan bahan berbahaya ?
4. Apakah Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses 4.
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko
Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
keselamatan ? 5.
Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS 5. Apakah Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan
Program laboratorium praktik keselamatan/keamanan kerja ? 6.
Dokumen: 6. Apakah staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk
Pelaksanaan pelatihan prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru ?
AP Acuan: 1. Apakah para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang 1.
5.2 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan ?
tehnologi laboratorium kesehatan 2. Apakah ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman 2.
Regulasi RS: melaksanakan tes ?
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola 3. Apakah ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman 3.
ketenagaan) melakukan interpretasi hasil tes ?

5
 Dokumen: 4. Apakah tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi 4.
Sertifikat kompetensi kebutuhan pasien ?
5. Apakah staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman ? 5.
AP Regulasi RS: 1. Apakah Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk 1.
5.3 Program mutu pelayanan laboratorium laporan hasil pemeriksaan ?
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium 2. Apakah ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / 2.
Dokumen: gawat darurat diukur ?
Laporan hasi 3. Apakah hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna 3.
memenuhi kebutuhan pasien ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan 1.
5.3. Program mutu pelayanan laboratorium prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostic ?
1 Dokumen: 2. Apakah prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap 2.
Laporan kerja tes ? 3.
3. Apakah prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan ? 4.
4. Apakah prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam
medis pasien ? 5.
5. Apakah proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring ?
AP Acuan: 1. Apakah ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti 1.
5.4 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan pelaksanaan ?
Kesehatan, Depkes, 2001 2. Apakah Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat ? 2.
Regulasi 3. Apakah Program termasuk proses inventarisasi alat ? 3.
Program Pemeliharaan Alat 4. Apakah Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan ? 4.
Dokumen: 5. Apakah Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat ? 5.
Bukti proses pengelolaan peralatan 6. Apakah Program termasuk monitoring dan tindak lanjut ? 6.
Bukti pemeliharaan berkala 7. Apakah Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi 7.
Bukti kalibrasi secara adekuat ?
AP Regulasi RS: 1. Adakah dokumen penetapan reagensia esensial dan bahan lain ? 1.
5.5 Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan 2. Apakah reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses 2.
reagensia) untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia ?
3. Apakah semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman 3.
Dokumen: dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya ?
Daftar reagensia 4. Apakah laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan 4.
Laporan stok dan proses pengadaan reagensia mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi ?
5. Apakah semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan 5.
akurat ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah ada prosedur untuk memandu permintaan pemeriksaan ? 1.
5.6 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium 2. Adakah prosedur memandu pengambilan dan identifikasi specimen ? 2.
3. Adakah prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan 3.
pengawetan specimen ?
4. Adakah prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan 4.

6
 pengawetan specimen ?
5. Apakah prosedur prosedur tersebut dilaksanakan ? 5.
6. Apakah prosedur tersebut juga diperhatikan untuk pemeriksaan 6.
dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan 1.
5.7 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan ?
Dokumen: 2. Apakah rentang-nilai rujukan ini telah disertakan dalam catatan 2.
Hasil pemeriksaan laboratorium klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan ?
3. Apakah rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan 3.
laboratorium luar ?
4. Apakah rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah 4.
sakit ?
5. Apakah rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya ? 5.
AP Regulasi RS: 1. Apakah pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di 1.
5.8 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari
termasuk pengorganisasiannya satu orang atau lebih yang kompeten ?
Dokumen: 2. Apakah tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan 2.
SK Kepala Pelayanan Laboratorium, menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur,
Penunjukan ditetapkan dan dilaksanakan ?
Bukti pelaksanaan 3. Apakah tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan 3.
dilaksanakan ?
4. Apakah tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program 4.
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan ?
5. Apakah Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan 5.
ditetapkan dan dilaksanakan ?
6. Apakah tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua 6.
pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan
dan dilaksanakan ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah ada dokumen program kontrol mutu utk laboratorium klinis ? 1.
5.9 Program mutu laboratorium 2. Apakah dalam dokumen program tsb termasuk validasi metode tes ? 2.
3. Apakah program termasuk surveilens harian atas hasil tes ? 3.
Dokumen: 4. Apakah program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan ? 4.
Bukti pelaksanaan program 5. Apakah program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi ? 5.
6. Apakah elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan 6.
dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan ?
AP Dokumen: 1. Apakah laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau 1.
5.9. Bukti PMI dan PME laboratorium alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik, PME ?
1 2. Apakah catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara ? 2.
AP Dokumen: 1. Apakah frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar 1.
5.10 SK penunjukan beserta uraian tugasnya ditetapkan oleh rumah sakit ?
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu 2. Apakah staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu 2.
MoU dengan laboratorium luar/lain laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview
hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit ?

7
 3. Apakah staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang 3.
ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu ?
4. Apakah laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar 4.
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak ?
AP Dokumen: 1. Apakah daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik 1.
5.11 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit dijaga/dipertahankan ?
2. Apakah tenaga ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi 2.
bila diperlukan ?
AP 6 Acuan: 1. Apakah pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi 1.
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku ?
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan 2. Apakah ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang 2.
Kesehatan adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien ?
Regulasi RS: 3. Apakah ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat 3.
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi darurat diluar jam kerja ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan 1.
6.1 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik
Dokumen: tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan
MoU dengan pelayanan radiologi diluar rumah sakit yang berlaku. ? 2.
2. Apakah pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk
dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing ?
AP Acuan: 1. Apakah ada dokumen program keamanan radiasi yang mengatur 1.
6.2 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam
Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) atau di luar unit kerja ?
di Rumah Sakit 2. Apakah program keamanan merupakan bagian dari program 2.
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila
Regulasi RS: ada kejadian ?
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi dan 3. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan 3.
memenuhi standar, terkait undang-undang dan peraturan yang
diagnostik imajing
berlaku ?
Program Keselamatan/KeamananRadiologi dan 4. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur 4.
diagnostik imajing penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya ?
Kebijakan/Panduan/SPO tentangB3 dan APD 5. Apakah Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi 5.
Kebijakan/Panduan/SPO tentangK3RS dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko
Dokumen: (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) ?
Pelaksanaan pelatihan 6. Apakah staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang 6.
prosedur dan praktek keselamatan ?
7. Apakah staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan 7.
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik 1.
6.3 Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi ?
imajing (pola ketenagaan) 2. Apakah ada Staf yang kompeten dan berpengalaman yang memadai 2.

8
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompe untuk melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing ?
tensi, kredensialing, pemberian kewenangan 3. Adakah staf yang kompeten dan berpengalaman yang memadai 3.
SK penunjukan untuk menginterpretasi hasil pemeriksaan ?
4. Adakah staf yang kompeten yang memadai, untuk memverifikasi 4.
Dokumen:
dan membuat laporan hasil pemeriksaan ?
Sertifikat kompetens
5. Apakah tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi 5.
kebutuhan pasien ?
6. Adakah staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang 6.
memadai ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan 1.
6.4 Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik hasil pemeriksaan ?
imajing 2. Apakah ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di 2.
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi dan ukur ?
diagnostik imajing 3. Apakah hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing 3.
Dokumen: dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing pasien ?
Evaluasi ketepatan waktu
AP Acuan : 1. Apakah ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik 1.
6.5 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan imajing dan dilaksanakan ?
Kesehatan, Depkes, 2001 2. Apakah program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan ? 2.
Regulasi 3. Apakah program termasuk inventarisasi peralatan ? 3.
Program Pemeliharaan Alat 4. Apakah program termasuk inspeksi dan testing peralatan ? 4.
Dokumen: 5. Apakah program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan ? 5.
Bukti proses pengelolaan peralatan 6. Apakah program termasuk monitoring dan tindak lanjut ? 6.
Bukti pemeliharaan berkala 7. Apakah ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, 7.
Bukti kalibrasi perawatan dan kalibrasi peralatan ?
Hasil monitoring dan evaluasi
AP Regulasi 1. Apakah X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting 1.
6.6 Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan ditetapkan ?
perbekalan radiologi) 2. Apakah X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia ? 2.
Dokumen: 3. Apakah semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan 3.
Daftar perbekalan pedoman ?
Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi 4. Apakah semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi 4.
Hasil monitoring dan evaluasi dan hasilnya ?
Laporan stok dan proses pengadaan perbekalan 5. Apakah semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat ? 5.
AP Regulasi RS: 1. Apakah pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah 1.
6.7 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten ?
radiologi dan diagnostik imajing, termasuk 2. Apakah tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, 2.
pengorganisasiannya mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan
Dokumen: dilaksanakan ?
SK Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 3. Apakah tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan 3.
SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi dan dilaksanakan ?
4. Apakah tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol 4.
Pedoman/SPO pelayanan radiologi
mutu ditetapkan dan dilaksanakan ?

9
 Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu 5. Apakah tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan 5.
Hasil evaluasi radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan ?
6. Apakah tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua 6.
pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan
dan dilaksanakan ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan 1.
6.8 Program mutu pelayananradiologi dan diagnostik diagnostik imajing, dan dilaksanakan ?
imajing 2. Apakah program kontrol mutu termasuk validasi metode tes ? 2.
Dokumen: 3. Apakah program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil 3.
Bukti pelaksanaan program pemeriksaan imajing ?
4. Apakah program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila 4.
ditemukan kekurangan ?
5. Apakah program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan 5.
larutan ?
6. Apakah program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan 6.
langkah-langkah perbaikan ?
AP Dokumen: 1. Apakah frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi 1.
6.9 SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit ?
imajing luar 2. Apakah staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu 2.
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol
MoU dengan pelayanan radiologidan diagnostik mutu unit radiologi di luar rumah sakit ?
imajingluar 3. Apakah staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten 3.
Prosedur pelaksanaan control mutu ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu ?
Laporan tentang pelaksanaankontrol mutu 4. Apakah laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar 4.
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian
AP Dokumen: 1. Apakah Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang 1.
6.10 Penetapan dokter spesialis di rumahsakit, diagnostik spesialistik ?
Surat penugasan klinis 2. Apakah ada prosedur, rumah sakit dapat menghubungi para ahli 2.
dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu ?

10