78

E. Evaluasi Keperawatan Pada Tn.M

Tabel 3.4 evaluasi keperawatan pada Tn.M

No. Hari/Tgl/J Dx. Kep Evaluasi ( S O A P )

am
1. Senin, 20 Dx I S: - nyeri pada luka berkurang
Juni 2016 - nyeri seperti ditusuk-tusuk
- nyeri tiba-tiba muncul
- nyeri yang dirasakan nyeri ringan
- nyeri berkurang setelah setiap diberi
obat anti nyeri dan Tarik napas
O:
- Terdapat luka post op di daerah
abdomen
- Wajah sedikit rileks dan memegang
perutnya
- Terdapat nyeri tekan pada daerah
epigatrium sampai simfisis
pubis,daerah appendiks
- Skala nyeri 3
A: Masalah Belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.1 Kaji karakteristik nyeri yang
dirasakan
1.2 Pantau tanda-tanda vital
1.3 Berikan posisi nyaman (semi
fowler)
1.6 Kolaborasikan pemberian obat
santagesik 3 x 1 gr

S : batuk saya berkurang setelah diberi

obat dan minum air hangat sedikit
O:
- Terdapat secret saat batuk.
Senin, 20 Dx II Evaluasi ( S O A P )
Juni 2016
- Suara napas vesikuler tetapi terdengar
suara napas tambahan ronchi di bronkus
 79

No Hari/Tgl/J Dx. Kep - RR= 20 x/i

am A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2.1 Kaji pernafasan seperti bunyi,
kecepatan, irama dan kedalaman
2.2 Berikan posisi semifowler pada
pasien
2.5 Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi obat batuk
ambroxol 3 x 1 tablet.

S:
- saya masih mual ketika makanan masuk
melalui selang makan
- perut saya terasa dililit
- tadi BAB cair 2 kali
O:
Senin, 20 Dx III
- Antropometri
Juni 2016
BB= 46 Kg
TB = 156
IMT = 18,90 (underweight)
- Biokimia
Lym% = 8,8 %
- Clinic
o Pasien terapasang NDT
o Terjadi penuruanan berat badan 2 Kg
d : diet yang diberikan peptamen 6 x 100 cc
dan Kabiven 1440cc/24 jam
A : masalah belum teratasi
Evaluasi ( S O A P )

P : lanjutkan intervensi
3.1 Kaji atau catat pemasukan diet
3.3 Beri makanan dalam keadaan
hangat dan porsi kecil yaitu susu
No Hari/Tgl/J Dx. Kep peptamen 6 x 100 cc
 80

am 3.4 Timbang berat badan tiap hari

sesuai denga indikasi
3.5 Kolaborasi pemberian obat
Omeprazole 2 x 40 mg

S:
- ada luka jahitan bekas operasi
- nyeri pada daerah luka
- luka ini membuat saya takut untuk
melakukan aktifitas dan bergerak
O:
- Luka dari epigastrium sampai ke
simfisis pubis dengan panjang 22 cm,
Senin, 20 Dx IV
lebar 0,5 cm , terdapat 24 jahitan
Juni 2016 - luka tidak ada pus
- terdapat dua luka post up drain
dengan diameter 0,5 cm dan
kedalaman 0,5 cm tidak ada pus
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
4.1 Kaji luas dan keadaan luka.
4.2 Lakukan perawatan luka 2 hari
sekali
4.3 Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering

Evaluasi ( S O A P )

S:
- badanya saya lebih segar dan
bersih
- saya merasa senang
- saya belum bisa melakukannya
sendiri
O
- Kuku, terlihat bersih
No Hari/Tgl/J Dx. Kep - Rambut terlihat bersih dan harum
- Mulut dan gigi terlihat bersih
am
 81

Senin, 20 Dx V - Pasien terlhat segar,bersih dan rapi

Juni 2016 A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
5.1 Memandikan klien setiap hari
sampai klien atau keluarga klien
mampu melaksanakan sendiri serta
cuci rambut dan potong kuku klien
5.2 Ganti laken dan pakaian yang kotor
dengan laken pakaian yang bersih.
5.4 Bimbing keluarga klien
memandikan /menyeka pasien
5.5 Bersihkan atau atur posisi serta
tempat tidur klien

Senin, 20 DX VI S:-
juni 2016 O:
- pasien terpasang CVC,DC, dan NDT
- terdapat luka post op laparatomi
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
6.1 Kaji tanda-tanda infeksi
No Hari/Tgl/J Dx. Kep Evaluasi ( S O A P )
am
6.2 Pantau tanda-tanda vital
6.3 Lakukan perawatan luka
6.4 Berikan lingkungan yang bersih
dan nyaman
6.5 Lakukan perawatan infus
6.6 Kolaborasikan pemberian obat
meropenem 3 x 1 gr
Senin, 20 DX VII S:
juli 2016 - saya tidak tahu tentang penyakit
yang derita ini
- Saya tidak tahu penyebab
penyakit ini
- saya tidak tahu akibat dari
penyakit ini
 82

O:
- Tingkat pendidikan terakhir tamatan
SD
- Pasien tidak tahu dan bingung saat
ditanya tentang penyakitnya
- Pasien tidak tahu dan bingung saat
ditanya penyebab penyakinya
- Pasien tidak tahu dan bingung saat
ditanya akibat dari penyakit ini
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
7.1 Tentukan kemampuan dan kemauan
untuk belajar
7.2 Jelaskan rasional pengobatan, dosis,
efek samping dan pentingnya
minum obat

Evaluasi ( S O A P )
No Hari/Tgl/J Dx. Kep
am
7.3 Beri pendidikan kesehatan
mengenai penyakit peritonitis
2 Selasa, 21 Dx I S: - nyeri pada luka berkurang
Juni 2016 - nyeri seperti ditusuk-tusuk
- nyeri muculnya tiba-tiba
- nyeri yang dirasakan nyeri ringan
- nyeri berkurang setelah setiap diberi
obat anti nyeri dan Tarik napas
dalam

O:
- Terdapat luka post op di daerah
abdomen
- Wajah sedikit rileks
- Terdapat nyeri tekan pada daerah
epigatrium sampai simfisis pubis.
- Skala nyeri 2
A: Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 83

1.1 Kaji karakteristik nyeri yang

dirasakan
1.2 Pantau tanda-tanda vital
1.3 Berikan posisi nyaman (semi
fowler)
1.6 Kolaborasikan pemberian obat
santagesik 3 x 1 gr

S: batuk saya berkurang dan tidak

berdahak lagi
O:
- Secret tidak ada
Selasa, 21 Dx II - Suara napas vesikuler
Juni 2016 Evaluasi ( S O A P )

- RR= 18 x/i
A : masalah teratasi sebagian
No Hari/Tgl/J Dx. Kep P : lanjutkan intervensi
am 2.1 Kaji pernafasan seperti bunyi,
kecepatan, irama dan kedalaman
2.2 Berikan posisi semifowler pada
pasien
2.5 Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian dan terapi obat batuk
ambroxol 3 x 1 tablet.
Selasa, 21 Dx III S:
Juni 2016 - mual saya sudah mulai berkurang
- BAB cair juga berkurang
O:
- BB : 46 Kg
- Terpasang NDT
- Diet Peptamen 6 x 150 cc
- Kabiven 1440 cc/24 jam
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Kaji atau catat pemasukan diet
3.3 Beri makanan dalam keadaan
hangat dan porsi kecil
 84

3.4 Timbang berat badan tiap hari

sesuai denga indikasi
3.5 Kolaborasi pemberian obat
omeprazole 2 x 40 mg

Selasa, 21 Dx IV - S:
- luka jahitan bekas operasi mulai
Juni 2016
kering

Evaluasi ( S O A P )
No Hari/Tgl/J Dx. Kep
am - nyeri pada daerah luka mulai
berkrang

O:
- Luka dari epigastrium sampai ke
simfisis pubis dengan panjang 22 cm,
lebar 0,5 cm , terdapat 24 jahitan
- luka tidak ada pus
- terdapat dua luka post up drain
dengan diameter 0,5 cm dan
kedalaman 0,5 cm tidak ada pus
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4.1 Kaji luas dan keadaan luka.
4.2 Lakukan perawatan luka 2 hari
sekali
4.3 Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
Selasa, 21 Dx V S:
- saya sudah bisa gosok gigi sendiri
Juni 2016
- badan saya lebih segar dan bersih
- rambut saya tidak berminyak lagi
O:
- Rambut terlihat bersih dan harum
- Mulut dan gigi terlihat bersih
- Pasien terlihat segar,bersih dan rapi

A: Masalah Teratasi
 85

P: Hentikan Intervensi
Selasa, 21 Dx VI S: -
Juni 2016 O:
- pasien terpasang CVC , dan NDT
No Hari/Tgl/J Dx. Kep Evaluasi ( S O A P )
am
- terdapat luka post op laparatomi
- lingkungan pasien terlihat bersih
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
6.1 Kaji tanda-tanda infeksi
6.2 Pantau tanda-tanda vital
6.3 Lakukan perawatan luka
6.4 Berikan lingkungan yang bersih dan
nyaman
6.5 Lakukan perawatan infus
6.6 Kolaborasikan pemberian obat
meropenem 3 x 1 gr
Selasa, 21 Dx VII S:
Juni 2016 - saya sudah paham tentang
penyakit saya
- saya mengerti penyebab penyakit
saya
- saya akan mengikuti seluruh
pengobatan yang di perintahkan
O:
- Klien dapat menjawab 5 pertanyaan
dari 6 pertanyaan yang diberikan
penyuluh.
- Klien dapat mengulangi materi yang
telah disampaikan penyuluh
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 Rabu, 22 DX I S:
juni 2016 - nyeri pada luka berkurang
- nyeri seperti ditusuk-tusuk
 86

No Hari/Tgl/J Dx. Kep Evaluasi ( S O A P )

am
- nyeri muculnya pada malam hari
saja
- nyeri yang dirasakan nyeri ringan
- nyeri berkurang setelah setiap diberi
obat anti nyeri dan Tarik napas
dalam

O:
- Terdapat luka post op di daerah
abdomen
- Wajah sedikit rileks
- Terdapat nyeri tekan pada daerah
epigatrium sampai simfisis pubis.
- Skala nyeri 2
A: Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1.1 Kaji karakteristik nyeri yang
dirasakan
1.2 Pantau tanda-tanda vital
1.3 Berikan posisi nyaman (semi
fowler)
1.6 Kolaborasikan pemberian obat
santagesik 3 x 1 gr

Rabu, 22 Dx II S:
juni 2016 Saya sudah tidak batuk lagi
O:
- Suara napas vesikuler tidak terdengar
suara napas tambahan
- RR= 16 x/i
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

No. Hari/Tgl/J Dx. Kep Evaluasi ( S O A P )

am
Rabu, 22 Dx III S:
juni 2016 - mual saya sudah mulai berkurang
 87

- BAB cair juga berkurang

O:
- BB : 46 Kg
- Terpasang NDT
- Diet Peptamen 6 x 150 cc
- Kabiven 1440 cc/24 jam

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
3.1 Kaji atau catat pemasukan diet
3.3 Beri makanan dalam keadaan
hangat dan porsi kecil
3.4 Timbang berat badan tiap hari
sesuai denga indikasi
3.5 Kolaborasi pemberian obat
Omeprazole 2 x 40 mg
Rabu, 22 Dx IV S:
juni 2016 - luka jahitan bekas operasi mulai
kering
- nyeri pada daerah luka mulai
berkurang

O:
- Luka dari epigastrium sampai ke
simfisis pubis dengan panjang 22 cm,
lebar 0,5 cm , terdapat 24 jahitan
- luka tidak ada pus
- terdapat dua luka post up drain
dengan diameter 0,5 cm dan
kedalaman 0,5 cm tidak ada pus
Evaluasi ( S O A P )
No Hari/Tgl/J Dx. Kep
- Mulai terdapat granulasi
am - Up heating 12 jahitan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
4.1 Kaji luas dan keadaan luka.
4.2 Lakukan perawatan luka 2 hari
 88

sekali
4.3 Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering

Dx VI S: -
O:
- pasien terpasang CVC , dan NDT
- terdapat luka post op laparatomi,
luka tidak ada pus, dan mulai
tumbuh granulasi
- lingkungan pasien terlihat bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
6.1 Kaji tanda-tanda infeksi
6.2 Pantau tanda-tanda vital
6.3 Lakukan perawatan luka
6.4 Berikan lingkungan yang bersih dan
nyaman
6.5 Lakukan perawatan infus
6.6 Kolaborasikan pemberian obat
meropenem 3 x 1 gr