FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1 Identitas Pasien
a Nama : Tn. T
b Umur : 50 tahun
c Jenis kelamin : Laki-laki
d Status : Kawin
e Agama : Islam
f Pekerjaan : Swasta
g Alamat : Ajung
h RM :-

i Diagnosa Medis : DM + Ulkus Diabetik

j Tanggal masuk RS : 20 Januari 2017 jam : 19.00 WIB

k Tanggal pengkajian : 21 Januari 2017 jam : 16.00 WIB

2 RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pusing
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Tn. T datang ke RSD dr. Soebandi dengan keluhan pusing dan nyeri pada
luka kakinya.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
DM
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
1 GCS: 456

2 TTV:

TD= 160/100 mmHg

RR= 24 x/menit

N=88 x/menit

3 GDA= 281 mg/dL

4 CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW

S (Subjektif):
Tn. T mengatakan pusing

O (Objektif):
GDA = 281 mg/dL

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan diabetes
melitus ditandai dengan GDA = 281 mg/dL dan pasien mengatakan pusing.

P(Perencanaan):
Diagnosa NOC NIC
Risiko Kadar glukosa darah - Monitor keadaan umum, dan TTV
- Monitor kadar glukosa darah
ketidakstabilan stabil
- Monitor tanda dan gejala
kadar glukosa
hiperglikemi: poliuria, polidipsi,
darah
polifagi, kelemahan, latergi, malaise,
berhubungan
pandangan kabur atau sakit kepala
dengan diabetes - Berikan insulin, sesuai resep
melitus ditandai
dengan GDA =
281 mg/dL dan
pasien
mengatakan
pusing.
 I (Implementasi):
- Memonitor keadaan umum, dan TTV
- Memonitor kadar glukosa darah
- Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi: poliuria, polidipsi, polifagi,
kelemahan, latergi, malaise, pandangan kabur atau sakit kepala
- Memberikan actrapid 10 unit

E (Evaluasi):
S (Subjektif) :
Tn. T masih mengatakan pusing berkurang

O (Objektif):
Tn. T masih terbaring lemah di tempat tidur
TTV
TD: 140/110 mmHg
Nadi: 90x/menit
RR: 26x/menit

A (analisa) :
Masalah teratasi sebagian

P (Perencanaan):
- observasi TTV
- observasi GDA