Anda di halaman 1dari 5

Nama Klien : Mbh.

Tgl Pemeriksaan : 5 Januari 2017

Nama Pemeriksa : Witri Nurhaeti

PENGKAJIAN FISIK HEAD TO TOE

A. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
E:4
V:4
M:6
Penampilan : Rapi, wangi, bersih
TTV
TD : 120/70mmHg
S : 36,2 oC
N : 88 x/ menit
RR : 24 x/ menit
BB : 46 Kg
TB : 142 cm
B. Kepala
Bentuk kepala oval, tidak ada benjolan atau masaa, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan
Rambut sebaguan sudah beruban, kulit kepala bersih, wangi, rajin keramas 3 kali
dalam seminggu (namun akhir-akhir ini jarang karena belum membeli shampoo),
distribusi rambut merata, tidak ada kebotakan.
C. Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak ada bercak-bercak kemerahan atau bercak hitam,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan, distribusi rambut agak jarang, turgor kulit baik
(kembali sebelum 2 detik)
D. Mata
Kedua mata simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi di sekitar mata, tidak ada
pembengkakan, tidak ada kotoran atau secret di sekitar mata.
Tidak ada bercak di sclera, konjungtiva berwarna merah muda, tidak
mengggunakan alat bantu penglihatan, pupil mengecil ketika di dekatkan cahaya,
warna kornea bening, kelopak mata agak tebal, fungsi penglihatan normal tetapi
agak sedikit kabur apabila dari jarak jauh.
Lapang pandang baik, VOD : 20/25 ; VOS : 20/40
E. Telinga
Kedua daun telinga simetris anatara kanan dan kiri, tidak ada luka atau
kemerahan, tidak ada kotoran atau secret, telinga bersih dan tidak bau.
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran
Fungsi pendengaran masih baik, mampu menirukan ketika ada bisikan dari jarak
jauh.
F. Hidung
Bentuk kedua lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak ada kotoran atau
secret, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan di daerah hidung
Fungsi penciuman normal, masih bisa membedakan antara bau minyak kayu
putih, minyak tawon dan wewangian ketika matanya di tutup
Tidak ada pernafasan cuping hidung
G. Mulut dan Tenggorokan
Bentuk bibir simetris antara atas dan bawah, warna bibir agak kecokelatan,
mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkakan di bibir
Kebersihan mulut baik, sikat gigi 2 sampai 3 kali sehari, tidak ada karies gigi, gigi
tinggal 2 yakni 1 gigi taring atas dan 1 gigi geraham bawah.
Lidah bersih, berwarna pink, tonsil tidak mengalami pembengkakan, fungsi
menelan masih baik, fungsi pengecapan masih baik, bisa membedakan rasa
H. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada kekakuan
di leher, tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan bicara dan menelan.

I. Thoraks (dada)
Inspeksi : Bentuk dada simetris anatara kanan dan kiri, tidak ada deviasi, tidak
ada kelainan jumlah dan bentuk iga, scapula simetris kanan dan kiri, tidak
kelainan tulang belakang.
Palpasi : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan, lingkar dada saat
inspirasi yaitu 96 cm, dan lingkar dada saat ekspirasi adalah 92 cm. Gerakan dada
antara kanan dan kiri saat inspirasi sama, vocal premitus teraba saat pasien
diminta untuk menyebutkan angka 99.
Auskultasi : Suara nafas normal (vesikuler), tidak ada wheezing, atau suara
tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.
Perkusi : Suara paru sonor, tidak ada redup atau suara tambahan lainnya.
J. Jantung
Inspeksi : Dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak iktus jantung, tidak ada
jaringan parut.
Palpasi : Nadi normal, iktus tidak teraba, trikuspidalis terletak pada intercostal 5
ditengah sternum (garis tengah dada)
Perkusi : Suara jantung redup
Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal tidak terdenga suara mur-mur
K. Abdomen
Inspeksi : Bntuk abdomen datar, ada lipatan lemak, tidak ada pembengkakan atau
benjolan yang tak biasa, tidak ada hernia.
Palpasi : Turgor kulit baik, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan atau nyeri
saat di raba.
Perkusi : Suara timpani, ada pantulan gelombnag cairan.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 20 kali per menit.
L. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada tanda-tanda infeksi, akral
teraba hangat, integritas kulit baik, kekuatan otot baik dan masih mampu menahan
tahanan yang diberikan, turgor kulit baik serta tidak ada pembatasan gerak.

Ekstremitas bawah
Tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada tanda-tanda infeksi, akral
teraba hangat, integritas kulit baik, kekuatan otot baik dan masih mampu menahan
tahanan yang diberikan, turgor kulit baik serta tidak ada pembatasan gerak, namun
kaki sebelah kiri sering linu dan pegal karena memiliki riwayat jatuh.
Kekuatan otot :

Keterangan :
M. Genitalia
Tidak ada kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak mrasa gatal, dan tidak
berbau.
N. Anus dan Rektum
Tidak ada kemerahan di anus, tidak mengalami kesulitan atau sakit saat BAB, tidak ada
hemoroidm tidak ada lesi

KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Aktivitas dan Istirahat


Setiap malam tidur nyenyak, kadang ada tidur siang sebelum shalat dzuhur
dan sebelum ashar kira-kira 1 jam lamanya, lama tidur malam antara 6 jam dari
jam 21.30 sampai jam 03.00 atau jam 03.30 sudah bangun. Tidak merasa cepat
lelah, kualitas tidur bai, tidak pernah merasa sulit tidur atau mengalami gangguan
tidur, tidak penah terbangun di malam hari dan tidak pernah mengalami mimpi
buruk.
B. Personal Hygiene
Mandi : mandi 2 atau 3 kali sehari, memakai sabun, wangi, tampak segar
dan tidak bau badan.
Kuku : kuku pendek dan rapi, tidak ada kotoran, rajin memotong kuku
Keramas : rambut bersih, tidak ada kotoran, tidak ada ketombe, kulit
kepala bersih, rambut wangi. Keramas sekitar 3 kali dalam seminggu.
Sikat gigi : rajin menggosok gigi, yang tersisa hanya dua, gusi bersih, tidak
ada stomatitis, dan menggosok gigi menggunakan pasta gigi
C. Nutrisi
BB : 46 Kg ; TB : 142 cm
Nafsu makan baik, frekuensi makan 3 kali sehari, megkonsumsi nasi,
sayur dan lauk pauk, makanan tambahan berupa buah seperti pisang,
papaya, jeruk dll.
Frekuensi minum jarang, pagi hanya minum teh, siang 1 gelas air putih,
sore satu gelas air putih 200 cc dan malan hari 1 gelas air putih 200 cc.
D. Eliminasi
BAK : Frekuensi BAk sekitar 6 kali sehari, warna nya kuning jernih,
berbau khas urin.
BAB : Frekuensi BAB 1 kali sehari atau 2 hari sekali, konsistensi normal
tidak cair atau padat, warna kuning normal.

E. Seksualitas
Status pernikahan janda, usia 62 tahun, tidak memiliki anak, sudah memopouse
sejak usia 30 tahun,
F. Psikologis
Gambaran terhadap dirinya baik, memiliki koping individu yang baik, senang
bergaul dengan orang lain, tidak senang jika hanya duduk santai. Menganggap
bahwa dirinya sama dengan orang lain, tidak pernah merasa seniri atau di
kucilkan.
G. Sosial
Hubungan dengan teman satu wisma baik, sering mengingatkan dan menerima
apabila dianggap salah. Interaksi dengan teman maupun petugas kesehatan baik,
berpartisipasi aktif dalam mengikuti kegiatan-kegiatan rutin di panti.
H. Spiritual
Beragama islam, taat beribadah, sering shalat berjamaah di masjid bersama
dengan teman yang lainnya, aktif di kegiatan pengajian dan dan belajar membaca
iqra