Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama hj. Cucu Mulyati, AMdKep, S.IP 1 Nama Iwan Gunawan, AMK
2 NIP 1969 01 15 1991 03 2 005 2 NIP 1979 10 30 2005 01 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I / III B
4 Jabatan Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Nagrak 4 Jabatan Perawat pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Pelayanan Keperawatan :
a. Melaksanakan pengkajian
1 0 4.800 2400 kasus 100 12 bulan
individu
b. Melaksanakan analisis untuk menentukan diagnosa 0 2.400 2400 kasus 100 12 bulan
c. Merencanakan tindakan keperawatan 0 2.400 2400 kasus 100 12 bulan
d. Melaksanakan tindakan keperawatan 0 2.400 2400 kasus 100 12 bulan
e. Melaksanakan penyuluhan individu 0 0.240 2400 kasus 100 12 bulan
Melaksanakan Askep pada keluarga
2 a. anamnesa ,Melaksanakan pengkajian 0.01 0.330 66 kasus 100 12 bulan
keluarga
b. Melaksanakan analisis untuk menentukan diagnosa 0 0.132 66 kasus 100 12 bulan
c. Merencanakan tindakan keperawatan keluarga 0 0.066 66 kasus 100 12 bulan
d. Melaksanakan tindakan keperawatan komplek 0 0.198 66 kasus 100 12 bulan
e. Melaksanakan evaluasi keperawatan keluarga 0 0.198 66 kasus 100 12 bulan
f. Melaksanakan penyuluhan keluarga 0.01 0.660 66 kasus 100 12 bulan
3 Melaksanakan penyuluhan kelompok 0.01 0.600 60 kali 100 12 bulan
4 Melaksanakan tugas limpah 0.01 14.400 2400 kasus 100 12 bulan
5 Melaksanakan pelatihan kader 0.01 0.120 12 kali 100 12 bulan
6 melaksanakan tugas anestesi 0.01 0.288 48 kali 100 12 bulan
7 melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 0.01 0.072 12 kali 100 12 bulan
8 penanggung jawab puskesmas pembantu 0.01 0.480 80 kali 100 12 bulan
9 melaksanakan dan koordinator ruang rawat inap puskesmas 0.01 0.012 2 1 tahun 100 12 bulan
10 tugas jaga sore 0.01 0.576 96 kali 100 12 bulan
11 Tugas jaga Malam 0.01 0.576 96 kali 100 12 bulan
melaksanakan kunjungan pembinaan
12 0.01 0.072 12 kali 100 12 bulan
individu,keluarga,kelompok
Jumlah 31.020
Sukabumi, Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj.Cucu Mulyati, AMKep SI P Iwan Gunawan, AMK


Nip1969 01 15 1991 03 2 005 Nip.1979 10 30 2005 01 1 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Pelayanan Keperawatan :
1 a. Melaksanakan pengkajian individu 4.8 2400 kasus 100 12 bulan 0 4.800 1200 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

b. Melaksanakan analisis untuk menentukan diagnosa 2.4 2400 kasus 100 12 bulan 0 2.4 1200 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
c. Merencanakan tindakan keperawatan 2.4 2400 kasus 100 12 bulan 0 2.4 1200 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
d. Melaksanakan tindakan keperawatan 2.4 2400 kasus 100 12 bulan 0 2.4 1200 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
e. Melaksanakan penyuluhan individu 0.24 2400 kasus 100 12 bulan 0 0.24 1200 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
Melaksanakan Askep pada keluarga
2 a. anamnesa ,Melaksanakan pengkajian keluarga 0.33 70 kasus 100 12 bulan 0 0.33 65 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

b. Melaksanakan analisis untuk menentukan diagnosa 0.132 70 kasus 100 12 bulan 0 0.132 65 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
c. Merencanakan tindakan keperawatan keluarga 0.066 70 kasus 100 12 bulan 0 0.066 65 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
d. Melaksanakan tindakan keperawatan komplek 0.198 70 kasus 100 12 bulan 0 0.198 65 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
e. Melaksanakan evaluasi keperawatan keluarga 0.198 70 kasus 100 12 bulan 0 0.198 65 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
f. Melaksanakan penyuluhan keluarga 0.66 70 kasus 100 12 bulan 0 0.66 65 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
3 Melaksanakan penyuluhan kelompok 0.6 75 kali 100 12 bulan 0 0.6 65 kali 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
4 Melaksanakan tugas limpah 14.4 2400 kasus 100 12 bulan 0 14.4 1200 kasus 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
5 Melaksanakan pelatihan kader 0.12 3 kali 100 12 bulan 0 0.12 3 kali 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
6 melaksanakan tugas anestesi 0.288 100 kali 100 12 bulan 0 0.288 50 kali 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
7 melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 0.072 12 kali 100 12 bulan 0 0.072 10 kali 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
8 penanggung jawab puskesmas pembantu 0.48 80 kali 100 12 bulan 0 0.48 40 kali 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
9 melaksanakan dan koordinator ruang rawat inap puskesmas 0.012 2 1 tahun 100 12 bulan 0 0.012 1 1 tahun 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
10 tugas jaga sore 0.576 96 kali 100 12 bulan 0 0.576 96 kali 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
11 Tugas jaga Malam 0.576 96 kali 100 12 bulan 0 0.576 96 kali 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

12 melaksanakan kunjungan pembinaan individu,keluarga,kelompok 0.072 70 kali 100 12 bulan 0 0.072 70 kali 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR


PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Sukabumi , 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

dr Aria Firmansyah
Nip.197309112006041008
pers perkuankual wakbiay RW<2RW>RB<2RB>24

1 0 0### 50 100 76 ### 76 100 ### ### ### ### ### ### ## ###
1 0 0### 50 100 76 ### 76 100 ### ### ### ### ### ### ## ###
1 0 0### 50 100 76 ### 76 100 ### ### ### ### ### ### ## ###
1 0 0### 50 100 76 ### 76 100 ### ### ### ### ### ### ## ###
1 0 0### 50 100 76 ### 76 100 ### ### ### ### ### ### ## ###
1 0 0### 93 100 76 ### 76 100 ### ### ### ### ### ###### ###
1 0 0### 93 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ###### ###
1 0 0### 93 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ###### ###
1 0 0### 93 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ###### ###
1 0 0### 93 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ###### ###
1 0 0### 93 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ###### ###
1 0 0### 87 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ###### ###
1 0 0### 50 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ### ## ###
1 0 0### 100 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ### ## ###
1 0 0### 50 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ### ## ###
1 0 0### 83 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ###### ###
1 0 0### 50 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ### ## ###
1 0 0### 50 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ### ## ###
1 0 0### 100 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ### ## ###
1 0 0### 100 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ### ## ###
1 0 0### 100 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0 ### ### ## ###

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

###

21
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)

3. Komitmen 81.00 (Baik)

4. Disiplin 81.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81.00 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, .
7. Jumlah 405.00

8. Nilai rata rata 67.50 (Cukup)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 67.50 x 40% 27.00

27.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN


KABUPATEN SUKABUMI BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Iwan Gunawan, AMK

b. N I P 1979 10 30 2005 01 1 007


9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I / III B

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi


hj. Cucu Mulyati, AMdKep, S.IP
1969 01 15 1991 03 2 005 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a hj. Cucu Mulyati, AMdKep, S.IP


10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 1969 01 15 1991 03 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III C

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Nagrak


Iwan Gunawan, AMK
1979 10 30 2005 01 1 007 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr Aria Firmasyah

b. N I P 1973 09 11 2006 04 1 008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I, III/d


dr Aria Firmansyah
1973 09 11 2006 04 1 008
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Nagrak

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Nagrak


FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama hj. Cucu Mulyati, AMdKep, S.IP 1 Nama Iwan Gunawan, AMK
2 NIP 1969 01 15 1991 03 2 005 2 NIP 1979 10 30 2005 01 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I / III B
4 Jabatan Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Nagrak 4 Jabatan Perawat pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Pelayanan Keperawatan : KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
a. Melaksanakan pengkajian
1 4.800 2400 kasus 100 12 bulan
individu
b. Melaksanakan analisis untuk menentukan diagnosa 2.400 2400 kasus 100 12 bulan
c. Merencanakan tindakan keperawatan 2.400 2400 kasus 100 12 bulan
d. Melaksanakan tindakan keperawatan 2.400 2400 kasus 100 12 bulan
e. Melaksanakan
Melaksanakan penyuluhan
Askep individu
pada keluarga 0.240 2400 kasus 100 12 bulan
2 a. anamnesa ,Melaksanakan pengkajian 0.350 70 kasus 100 12 bulan
keluarga
b. Melaksanakan analisis untuk menentukan diagnosa 0.140 70 kasus 100 12 bulan
c. Merencanakan tindakan keperawatan keluarga 0.070 70 kasus 100 12 bulan
d. Melaksanakan tindakan keperawatan komplek 0.210 70 kasus 100 12 bulan
e. Melaksanakan evaluasi keperawatan keluarga 0.210 70 kasus 100 12 bulan
f. Melaksanakan penyuluhan keluarga 0.700 70 kasus 100 12 bulan
3 Melaksanakan penyuluhan kelompok 0.750 75 kali 100 12 bulan
4 Melaksanakan tugas limpah 14.400 2400 kasus 100 12 bulan
5 Melaksanakan pelatihan kader 0.060 6 kali 100 12 bulan
6 melaksanakan tugas anestesi 0.600 100 kali 100 12 bulan
7 melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 0.072 12 kali 100 12 bulan
8 penanggung jawab puskesmas pembantu 0.480 80 kali 100 12 bulan
9 melaksanakan dan koordinator ruang rawat inap puskesmas 0.012 2 1 tahun 100 12 bulan
10 tugas jaga sore 0.576 96 kali 100 12 bulan
11 Tugas jaga Malam 0.576 96 kali 100 12 bulan
melaksanakan kunjungan pembinaan
12 0.420 70 kali 100 12 bulan
individu,keluarga,kelompok
Jumlah 31.866
Sukabumi, Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr Aria Firmansyah Iwan Gunawan,AMK


Nip.197309112006041008 Nip.197910302005011007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu