Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN Ca CERVIX
DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. R
Umur : 47 tahun
Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.
Agama : Islam
Status perkawinan : Perkawinan kedua
Pendidikan terakhir : SMA
Diagnosa Medis : Ca. Cervix
Tanggal masuk : 27 Januari 2006
Pengkajian : 6 Pebruari 2006
Pukul : 10.53 WIB
Ruang : B3 Ginekologi
No. Reg : 5228000

Identitas Penanggung jawab


Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit.
b. Riwayat kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSDK dengan diantar Suami, membawa rujukan dari RSUD
Purbalingga dengan diagnosa Ca Cervix. Keluhan Nyeri perut bawah, kalau kencing
semakin sakit, sering merasakan nyeri punggung, keluar lendir dari jalan lahir berbau.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Bulan September dilakukan biopsi di RSUD Purbalingga, kemudian dr SpOG
mengatakan terkena kanker ganas. Disarankan berobat ke RSDK Semarang atau RS
Dr Sardjito Yogyakarta. Klien menolak dan memilih pengobatan alternatif, setelah
tidak berhasil Klien ke RSDK.
d. Riwayat Obstetri
Riwayat Haid : menarche usia 15 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari teratur.
G II PII A0
Anak pertama :perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur
sekarang 21th , sehat.
Anak kedua :laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur sekarang
16th , sehat.
Riwayat ANC : Puskesmas
e. Riwayat KB
Riwayat KB : Suntik 3 bulanan (Depogestan)
f. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan
keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun
hipertensi
g. Genogram
GENOGRAM
Keterangan :
: Laki- laki : Pasien : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah : Garis cerai

3. Pola Fungsional (Gordon)


a. Pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa kedokter,
rumah sakit dan puskesmas
b. Pola kebutuhan nutrisi
Makan
Sebelum sakit: makan tiga kali sehari dan selalu habis
Saat sakit : klien sering muntah bila saat makan nyeri perut datang tanpa disertai
mual.
Minum
Sebelum sakit: klien minum sekitar 9 gelas
Setelah sakit : klien minum sekitar 7, karena sering muntah bila aroma air terlalu
tajam.
c. Pola eliminasi
BAB
Sebelum sakit : klien BAB 1-2 x sehari
Saat sakit : 3 hari belum BAB
BAK
Sebelum sakit : BAK 5 x sehari tanpa keluhan,
Setelah sakit : BAK 4-5x sehari kadang disertai darah.
d. Poal aktifitas
Sebelum sakit : klien mampu membantu suami bekerja, dan beraktivitas sebagai
ibu rumahtangga tanpa ada keluhan.
Saat sakit :Semenjak sering sakit perut klien merasa tidak mampu lagi
beraktivitas karena nyeri sangat mengganggu. Di rumah sakit
klien terbaring lemah di tempat tidur, bila ingin ke kamar mandi,
diantar suami / adik menggunakan kursi roda.
e. Pola istirahat
Sebelum sakit : klien tidur rata-rata 6-7 jam.
Saat sakit : klien tidur 4-5 jam karena nyeri perut dirasa sangat mangganggu.
f. Pola persepsi kognitif
Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan
g. Konsep diri dan persepsi
Setelah dirawat di rumah sakit, klien merasa sangat lemah dan tidak mampu
beraktivitas seperti dulu. Sekarang selalu membutuhkan orang lain (suami/adik) bila
membutuhkan sesuatu.
h. Peran reproduksi dan seksual
Klien mempunyai 2 anak P-L dari 2 suami. Suami pertama cerai. Sudah lima bulan
tidak pernah melakukan hubungan seksual.
i. Peran dan pola hubungan
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada masalah.
j. Pola pertahan diri
Selama ini klien berusaha sembuh dengan berobat ke semua tempat pengobatan, di
RSDK klien mematuhi setiap saran tim kesehatan..
k. Pola keyakinan dan nilai
Klien beragama islam, sudah satu bulan ini setiap sholat selalu dengan terbaring
dengan bimbingan suami.

4. Pemeriksaan fisik
a. TTV : TD: 120/80
Nadi: 68x/menit
Pernafasan: 20x/menit
suhu tubuh: 360C
b. Keadaan umum : lemah
c. Kesadaran : compomentis
d. Kepala : rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan
1) Mata
Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik
2) Hidung
tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pembesaran polip
3) Mulut
Gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang, pengecepan normal.
4) Telinga
Simetris, kartilago elastis, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada darah,
cairan, maupun nanah
e. Leher
Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis
f. Dada : simetris
Jantung : I : Ictus Cordis tidak tampak.
Pa : Ictus Cordis teraba di inter costae 5
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo : I : Simetris stalis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan kiri
Pe : Sonor SLP
Au : SD Vesikuler, ST (-)
g. Payudara
payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu menonjol. areola hitam,
kotor asi sudah keluar.

h. Abdomen
perut mengecil, kulit mengendor.
I : Datar, venektasi (-)
Au : Bising usus (-)
Pe : Tympani
Pa : Supel, H/L
i. Genetalia
VT :
Vagina : infiltrate sampai dengan 1/3 proximal
Portio : berbenjol, rapuh, mudah berdarah
SCT sebesar telur ayam
AP ; infiltrate, tak sampai dinding pelvis.
RT : TSA cukup, mukosa licin, infiltrate +/+, tak sampai dinding pelvis.
j. Ekstermitas
Dapat digerakkan dan tidak udema

5. Psikososial
jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial stabil. Interaksi dengan suami,
keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik.

6. Data Penunjang
Laboratorium 06/02/06
Hematology
Analizer Hema Jumlah Satuan Harga Normal
Hemoglobin 9,40 gr% 12.00-15.00
Hematokrit 27,1 % 35,0-47,0
Eritrosit 3,21 juta/mmk 3,90-5,60
MCH 29,40 pg 27,00-32,00
MCV 84,30 fL 6,00-96,00
MCHC 34,90 g/dL 29,00-36,00
Leukosit 23,80 ribu/mmk 4,00-11,00
Trombosit 570,0 ribu/mmk 150,0-400,0
Laboratorium 07/02/06
Sekresi-Ekskresi : urin lengkap
Warna merah keruh
BJ 1.015
PH 1,00
Protein >300 mg/dl ( - )
Reduksi 100 mg/dl ( - )
Urobilirogen >8 mg/dl ( - )
Bilirobin ++/Pos mg/dl ( - )
Aseton 15 mg/dl ( - )
Nitrit +/Pos
Sedimen :
Epitel - LPK
Lekosit - LPB
Eritrosit - LPB
Eritrosit penuh merata, sel lain tidak teridentifikasi.
Oxalat :
Asam Urat -
Triple fosfat -
Amorf -
Sil Hialin - LPK
Sil Granula Kasar - LPK
Sil Granula Halus - LPK
Sil Epitel - LPK
Sil Eritrosit - LPK
Sil Leukosit - LPK
Bakteri - LPK
Lain-lain

7. Therapi

Tanggal : 06/02/06
a. Vitamin A 1 x 50.000 iu
b. Mirabion caps 3 x 1
c. Kalnex tab 3 x 500 mg
d. Asam Mefenamat 3 x 500 mg
e. Ampicillin Inj 4 x 1 gr
f. Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%
g. Diit uremia
Tanggal : 07/02/06
a. Vitamin A 1 x 50.000 iu
b. Mirabion caps 3 x 1
c. Kalnex tab 3 x 500 mg
d. Asam Mefenamat 3 x 500 mg
e. Ampicillin Inj 4 x 1 gr
f. Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%

B. Analisa data
No tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah
1. 06/02/06 Ds: Desakan sel Gangguan rasa
Pukul: Klien mengatakan nyeri daerah hiperplasi intra nyaman, nyeri
10:00 perut bawah, rasa seperti abdominal akut
ditusuk skala nyeri 5
Do:
Wajah klien meringis
2. Ds: Nusea-vomitus
06/02/06 Klien mengatakan lemas, sekunder gangguan
j.10:15 karena tidak bisa makan terhadap respon pemenuhan
sampai habis. Tiap kali makan nyeri abdomen kebutuhan nutrisi
tiba-tiba muntah, kadang : kurang dari
disertai mual karena nyeri kebutuhan
yang tiba-tiba menyerang.
Do:
Klien tampak lemah, terbaring
di tempat tidur.

C. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d Desakan sel hiperplasi intra abdominal
2. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhanb/d Nusea-vomitus
sekunder terhadap respon nyeri abdomen
D. Rencana Intervensi
No Tgl/jam DP Tujuan Intervensi Ttd
1. 06/02/06 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri
j.10:15 keperawatan selama 1 x 24 2. Berikan individu kesempatan
jam, diharapkan nyeri untuk beristirahat
berkurang atau hilang 3. aAarkan tindakan non
dengan KH: invasive, sperti relaksasi : nafas
Klien tidak dalam
mengeluh 4. Ajarkan metode destraksi
ekspresi wajah selama muncul nyeri akut

tenang 5. Beri posisi yang nyaman pada

skala nyeri dalam pasien


2. 06/02/06 batas turun sampai skala 3 6. Kolaborasi pemberian anal
j.10:25 getik

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 2 x 24 1. Anjurkan pola makan sedikit tapi

jam diharapkan kebutuhan sering

nutrisi klien terpenuhi, 2. Beritahu bahwa porsi makan tidak

dengan KH: harus dihabiskan sesaat


3. Motivasi keinginan makan dengan
Klien mengatakan
harapan kesembuhan
tidak lemas lagi
4. Anjurkan keluarga untuk turut
Klien mampu
berperan dalam pemberian menu
beraktivitas pasif di tempat
makan yang disukai klien.
tidur ; alih-baring, duduk,
5. Anjurkan makan saat nyeri tidak
makan minum tanpa
datang, dan berhenti saat nyeri
bantuan.
datang.
Porsi makan habis.

E. Implementasi
Tgl/jam DX Implementasi Respon ttd
06/02/06 1 1. memberikan individu kesempatan untuk S: Klien kooperatif
Pukul: beristirahat Klien mengatakan nyeri
10:35 2. mengajarkan tindakan non invasive, seperti ditusuk-tusuk
sperti relaksasi Kilen mengatakan
3. mengkaji skala nyeri nyaman dengan tidur
4. mengajarkan metode destraksi selama posisi miring kekiri
muncul nyeri akut dengan lutut agak
5. memberi posisi yang nyaman pada ditekuk ke atas
pasien O: Skala nyeri klien 5
6. memberikan analgetik Klien memeragakan
tehnik relaksasi nafas
dalam.
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

06/02/06 2 1. menganjurkan makan sedikit tapi S: Klien respon dan


Pukul: sering, dan makan tidak harus kooperatif
10:55 langsung habis Klien mengatakan akan
2. menganjurkan keluarga untuk mencoba makan sedikit
berperan dalam pemberian menu sedikit tapi sering.
makan yang disukai klien,& O: Keluarga bersedia
memotivasi bahwa dengan makan membantu memberi
yang disukai, klien bisa makan makan yang disukai
banyak dan cepat sembuh klien.
3. menganjurkan makan saat nyeri A: masalah belum teratasi
tidak datang, dan berhenti saat nyeri P: Intervensi dilanjutkan
datang.

Catatan Perkembangan
Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan TTD
07/02/06 1 S: Klien mengatakan nyeri berkurang, bila setiap nyeri dating
Pukul: melakukan nafas dalam, tidur miring kekiri dengan lutuk
11:10 ditekuk, dan setelah dipacang selang kateter semalam.
O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak
mengeluh nyeri lagi
A: Masalah teratasi
P: Anjurkan untuk tetap melakukan nafas dalam saat nyeri datang

2 S: Klien mengatakan sudah mencoba makan sedikit-sedikit, tapi


07/02/06 masih muntah karena makanan, yang dibelikan suami terlalu
Pukul: berasa.
11:10 O: Klien masih tampak lemah, tapi sudah mampu bergerak pasif di
tempat tidur; miring kanan kiri, dan duduk tanpa bantuan.
A: Masalah belum teratasi, klien masih lemah dan muntah saat
makan, dengan rasa yang tajam.
P: Anjurkan untuk mengurangi makanan yang terlalu
berasa/merangsang muntah.

2 S: Klien mengatakan sudah mencoba mengurangi makanan yang


terlalu berasa. Tadi pagi sudah makan dengan menu dari Rumah
08/02/06 Sakit, dimakan 3 x, habis, dan tidak muntah.
Pukul: O: Klien masih tampak lemah, mampu bergerak pasif-aktif, duduk
10:10 tanpa bantuan, dan berjalan dengan pegangan (diperagakan 3
langkah berpegangan tempat tidur, dari tempat tidur sampai kursi
roda)
A: Masalah teratasi
P: Anjurkan untuk mempertahankan pola makan.

http://hidayatulmhs.blogspot.co.id/2015/01/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan_14.html
http://perawatqonaah.blogspot.co.id/2012/03/laporan-kasus-asuhan-keperawatan-pada.html