PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................

Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah
Petugas Me
2. Apakah Petugas melakukan pengamanan berupa isolasi bukti,
laporan dan lingkungan bila mengetahui adanya KTD, KTC,
KNC dan KPC
3. Apakah Petugas memberikan tindakan medis dan observasi
sesuai dengan kondisi
4. Apakah Petugas wajib segera membuat laporan insiden
menggunakan formulir laporan insiden dengan batas waktu
maksimal l x 24 Jam
5. Apakah Petugas melaporkan insiden dengan memberikan
formulir laporan insiden kepada Tim peningkatan mutu
layanan klinis
6. Apakah Ketua tim peningkatan mutu layanan klinis
melakukan identifikasi dengan mengumpulkan bukti dan
informasi yang menyangkut input, proses dan output
terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
7. Apakah Tim mutu mensosialisasikan rencana dan tindak
lanjutnya pada rapat rutin Puskesmas
8. Apakah Petugas mendokumentasikan semua kegiatan yang
telah dilakukan
Jumlah
Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ................
Jumlah Tidak
Lima Kaum ,..
Pelaksana / Auditor

...............
NIP: ...................