PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR I
Jl. Raya Pajintan No. 21 Telp. 0562-641517

SURAT TUGAS
Nomor : 900 / / TU

Dasar : Surat Edaran Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana No.
440/01.A/SDK-A, Tanggal 4 Januari 2017 tentang pelaksanaan kegiatan tahun
2017.
Kepada :
1. Nama : Irvisa Triana, A.Md.Kep
NIP : 19810630 200903 2 005
Pangkat Gol : Penata muda Tk.I / III b

2. Nama : Rinta Nuryani, A.Md.Kep

NIP : 19830620 200903 2 004
Pangkat Gol : Panata muda Tk.I / III b

3. Nama : Uray Lis Asmawati

NIP : 19761017 200003 2 008
Pangkat Gol : Penata muda Tk.I / III b

4. Nama : Melissa Eclesia.S, A.Md.Kep

NIP : 19890319 201101 2 006
Pangkat Gol : Penata muda / III a

Untuk : Pelaksanaan Kegiatan Home Visit di wilayah kerja UPT Puskesmas

Singkawang Timur I

Lama Penugasan : 3 (Tiga) Hari

Pada Tanggal 23, 24, 25 Februari 2017

Ditetapkan di : Singkawang
Pada tanggal : 23 Februari 2017

Edita Acu, SKM

Nip. 19590807 198210 2 003
ga Berencana No.
naan kegiatan tahun

rja UPT Puskesmas

Singkawang
23 Februari 2017

u, SKM
198210 2 003
 RINCIAN PENERIMAAN BELANJA UANG TRANSPORT DALAM RANGKA KEGIATAN HOME VISIT
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR I
BULAN JANUARI 2017

PAJAK
PPh
NO NAMA NIP PANGKAT/ GOL URAIAN JUMLAH
Psl 21
1 Irvisa Triana, A.Md.Kep 19810630 200903 2 005 Penata muda Tk.I / III b 1 or x 6 Kl x Rp 50,000 Rp 300,000

2 Rinta Nuryani, A.Md.Kep 19830620 200903 2 004 Panata muda Tk.I / III b 1 or x 6 Kl x Rp 50,000 Rp 300,000

3 Uray Lis Asmawati 19761017 200003 2 008 Penata muda Tk.I / III b 1 or x 6 Kl x Rp 50,000 Rp 300,000

4 Melissa Eclesia.S, A.Md.Kep 19890319 201101 2 006 Penata muda / III a 1 or x 6 Kl x Rp 50,000 Rp 300,000

JUMLAH Rp 1,200,000

Mengetahui dan Setuju Dibayar Singkawang,

Kepala UPT. Puskesmas Singkawang Timur I Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Singkawang Ti

Edita Acu, SKM Muhammad Yusni, A.Md.KG

Nip. 19590807 198210 2 003 Nip. 19750623 199903 1 002
 JUMLAH YANG
TANDA TANGAN
DITERIMA

Rp 300,000 1 .............................

Rp 300,000 2 .............................

Rp 300,000 3 .............................

Rp 300,000 4 .............................

Rp 1,200,000

ingkawang, 2017
Bendahara JKN
PT. Puskesmas Singkawang Timur I

Muhammad Yusni, A.Md.KG

Nip. 19750623 199903 1 002
 K U I TAN S I
No. ..........................

Telah menerima uang dari : UPT.PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR I

Uang sebanyak : Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Uang Transport Home Visit dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Da
Nasional (Kapitasi) di Wilayah kerja UPT. Puskesmas Singkawang Timur I, pada tang
2017 Sesuai dengan Surat Tugas Nomor: 900/ /TU, Tanggal Tahun 2017
Terlampir.

Singkawang,
Rp. : 1,200,000 Yang m
Harap jangan ada coretan

Irvisa Tria
NIP. 198803
Mengetahui dan setuju dibayar dibukukan Luna
KEPALA UPT. PUSKESMAS BENDAHARA DA
SINGKAWANG TIMUR I Tanggal : UPT.PUSKESM

Nomor :

EDITA ACU, SKM Rekening : 1.02.01.028.009.5.2.1.03.32 MUHAMMAD

NIP. 19590817 198210 2 003 NIP. 1975062
n Kesehatan Dasar Jaminan Kesehatan
mur I, pada tanggal Juli Tahun
ggal Tahun 2017. Dengan perincian

Singkawang,..
Yang menerima

Irvisa Triana, A.Md.Kep

NIP. 19880304 201101 2 009
Lunas dibayar
ENDAHARA DANA KAPITASI JKN
UPT.PUSKESMAS SKW TIMUR I

MUHAMMAD YUSNI, A.Md.KG

NIP. 19750623 199903 1 002
 LAPORAN HASIL PERJALAN DINAS

Kepada : Kepala UPT. Puskesmas Singkawang Timur I

Dari : Pelaksana Home Visit

I DASAR : Surat Edaran Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencan

440/01.A/SDK-A, Tanggal 4 Januari 2017 tentang pelaksanaan k
tahun 2017.
II KEGIATAN : Home Visit
III MAKSUD DAN TUJUAN : Melakukan Kunjungan rumah Ny. Dy. Mispah di Roban untuk

IV WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 6 dan 7 Januari Tahun 2017

V HASIL YANG DICAPAI :

JUMLAH YG JUMLAH KASUS TERTIGGI

NO KELURAHAN RT
BEROBAT KASUS
KASUS
JLH
TERTIGGI
6 9 6 R05 3
1 NYARUMKOP
8 27 10 R05 10
10 53 18 K25 14
2 SANGGAU KULOR
5 21 10 K25 6

KESIMPULAN : Dari jumlah pengobatan yang dilakukan terlihat bahwa kebutuha

pelayanan kesehatan bagi penduduk masih sangat tinggi terutama
yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan, untuk itu kegiatan pus
tetap akan selalu dilakukan untuk mendekatkan pelayanan kes
kepada masyarakat terutam peserta JKN-KIS.

SARAN : Diharapkan kepada masyarakat untuk menjaga kebersihan ling

dengan baik untuk menghindari penyakit-penyakit yang
menyebabkan terjadinya wabah

PENUTUP : Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaba

Singkwang, 10 Desember 2016

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Irvisa Triana, A.Md.Kep Bidan Pelaksana 1 ...........
2 Rinta Nuryani, A.Md.Kep Perawat Pelaksana Lanjutan

3 Uray Lis Asmawati Ast. Apoteker Pelaksana Lanjutan

3 ...........
4 Melissa Eclesia.S, A.Md.Kep Penata Lab. Kes Lanjutan
NAS

n dan Keluarga Berencana No.

17 tentang pelaksanaan kegiatan

ah di Roban untuk

n terlihat bahwa kebutuhan akan

asih sangat tinggi terutama daerah
atan, untuk itu kegiatan pusling ini
endekatkan pelayanan kesehatan
KIS.

menjaga kebersihan lingkungan

penyakit-penyakit yang dapat

ai bahan pertanggung jawaban

10 Desember 2016

TANDA TANGAN

2 ............

4 ............
 6
K29.9 1
R68 2
R05 3
D64.9 1
J00 1
I10 1

10 5
I10 7 R05 1
M79.1 8 M79.1 5
K25 14 R05 2
R51 1 K25 6
I10 1 J06.9 1
E14 1 I10 1
R51 2 J00 4
B77.9 10 R51 1
M79.0 2 R68 1
M29.1 1 L24.9 1
R05 1
E14 2
K15 1
L02.9 1
J11.1 1
J06.9 2
J00 1
A01.4 1