SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nurfitra,A.Md.Kep NIP. 19870210 200901 2 003

2. Tempat / tgl lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan Struktural
9. Jenis Kepegawaian
10. Pada instansi Dep/Lemb : Dinas Kesehatan Kota Padang
11. Masa Kerja Golongan
12. Digaji menurut
13. Alamat/tempat tinggal
: Suka Menanti/ 10 Februari 1987
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda/ III a
: Pegawai Negeri Sipil
:-
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
: Masa kerja tambahan: bln Masa kerja seluruhnya:
: Gaji Pokok : Rp. 2.613.800
: Komplek TNI AL Blok C No.4, Kelurahan Surau Gadang, Kecamatan
Nanggalo, Pandang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ;...................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp.
c. Kawin sah dengan :
NO Nama isteri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Ket
tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1. Deni Elfida 16-3-1986 5-3-2011 TNI AL
2. Calista Azka Ufairah D 31-5-2012 -
3. Zaki Rafif Azizan D 29-12-2013 -

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Padang, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas Nanggalo Yang Membuat Pernyataan

drg. Darius Nurfitra, A.Md.Kep

NIP. 19631028 199203 1 005 NIP. 19870210 200901 2 003
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk
dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Tanggal Diangkat menurut :
Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya/ a. Putusan
No Nama Status anak Tanggal pernah Kuliah pada 1. beasiswa diceraikannya Pengadilan
Urut (ak)/(at)/(aa) Lahir kawin /darmasiswa ayah/ibu Negeri
(1) 2. Ikatan dinas (2) b. Hukum adopsi
bagi keturunan
Tiongha

Calista Azka 31-5-2012 - - - Deni Elfida Nurfitra - -

AK
1. Ufairah D
Zaki Rafif 29-12-2013 - - - Deni Elfida Nurfitra - -
2. AK
Azizan D

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
No Nama Status anak (ak)/ Tanggal Belum pernah Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (at)/(aa) Lahir kawin Kuliah pada 1. bea
tidak bekerja
(1) Siswa
/darmasiswa
2. Ikatan dinas
- - - - - - - -
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat / tgl lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan Struktural
9. Jenis Kepegawaian
10. Pada instansi Dep/Lemb : Dinas Kesehatan Kota Padang
11. Masa Kerja Golongan
12. Digaji menurut
13. Alamat/tempat tinggal
: Nely Tista Kurniasih, Amd.KG NIP. 410 015 913
: Andaleh, 26-06-1982
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Pengatur TK I / II.d
: Pegawai Negeri Sipil
: -
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
: 07 Thn 04 Bln Masa kerja tambahan : - Masa kerja seluruhnya : -
: PP 10 Tahun 2008 Gaji Pokok : Rp. 1.414.600,-
: Jl. Andalas Raya No. 82 Padang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ;...................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. -
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp.
c. Kawin sah dengan :
NO Nama isteri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Ket
tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)

1. Amri Budi Indra, SE 01-10-1981 13-07-2007 Swasta Rp. 2.000.000

( 27 thn)

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Padang, 2 Juli 2008

Padang, 18 Juni 2008 Yang menerangkan
Kepala Puskesmas Andalas

Drg. Nashrullah Zahar Nely Tista Kurniasih, Amd.KG

NIP. 140 255 281 NIP. 410 043 302
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk
dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Tanggal Diangkat menurut :
Belum Bersekolah/ Tidak Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya/ c. Putusan
No Nama Status Tanggal pernah Kuliah pada mendapat : diceraikannya Pengadilan
Urut anak Lahir kawin 1. bea ayah/ibu Negeri
(ak)/(at)/ Siswa (2) d. Hukum adopsi
(aa) /darmasiswa bagi keturunan
(1) 2. Ikatan dinas Tiongha

Amri Budi Indra, Nely Tista

1 Tsabita El Haneefa AK 30-4-2008 - - - - -
SE Kurniasih, Amd.KG
2

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
No Nama Status anak (ak)/ Tanggal Belum pernah Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (at)/(aa) Lahir kawin Kuliah pada 1. bea
tidak bekerja
(1) Siswa
/darmasiswa
2. Ikatan dinas

1. - - - - - - -
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Ratna Sari NIP. 410 043 302

2. Tempat / tgl lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan Struktural
9. Jenis Kepegawaian
10. Pada instansi Dep/Lemb : Dinas Kesehatan Kota Padang
11. Masa Kerja Golongan
12. Digaji menurut
13. Alamat/tempat tinggal
: Pesisir Selatan, 12-4-1975
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda TK I / III.b
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: -
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
: 02 Thn 09 Bln Masa kerja tambahan : 4 Bln Masa kerja seluruhnya :
03 thn 01 bln
: PP 10 Tahun 2008 Gaji Pokok : Rp. 1.024.160,-
: Komplek Pemda Blok F No 8 Pauh Padang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ;...................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. -
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp.
c. Kawin sah dengan :
N Nama isteri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Ket
O tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)

1. Jhon Fernos, SE, MM 10-06-1967 26-3-2004 Swasta Rp. 2.000.000

( 41 thn)

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Padang, 29 Juli 2008

Kepala Puskesmas Andalas Yang menerangkan

Drg. Nashrullah Zahar dr. Ratna Sari

NIP. 140 255 281 NIP. 410 043 302
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam
daftar Gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Tanggal Diangkat menurut :
Belum Bersekolah/ Tidak Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya/ e. Putusan
No Nama Status Tanggal pernah Kuliah pada mendapat : diceraikannya Pengadilan Negeri
Urut anak Lahir kawin 1. bea ayah/ibu f. Hukum adopsi bagi
(ak)/(at)/ Siswa (2) keturunan Tiongha
(aa) /darmasis
(1) wa
2. Ikatan
dinas

Syahrial Azizah
1 ARISKI PRADANA AK 28-06-1991 - UNP - - -
PADANG

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
No Nama Status anak (ak)/ Tanggal Belum pernah Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (at)/(aa) Lahir kawin Kuliah pada 1. bea
tidak bekerja
(1) Siswa
/darmasiswa
2. Ikatan dinas

1. - - - - - - -
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Arnitawati M. NIP. 140 164 196

2. Tempat / tgl lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan Struktural
9. Jenis Kepegawaian
10. Pada instansi Dep/Lemb : Dinas Kesehatan Kota Padang
11. Masa Kerja Golongan
12. Digaji menurut
13. Alamat/tempat tinggal
: Bukittinggi, 10-10-1965
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata / III.c
: Pegawai Negeri Sipil
: -
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
: 15 Thn 04 Bln Masa kerja tambahan : - Bln Masa kerja seluruhnya :
- thn - bln
: PP 10 Tahun 2008 Gaji Pokok : Rp. 1928.900,-
: Puskesmas Andalas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ;...................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. -
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp.
c. Kawin sah dengan :
N Nama isteri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Ket
O tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)

1. Faisal Awaluddin, SE 25-4-1966 11-6-1991 Swasta Rp. 2.000.000

( 41 thn)

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang
masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan
masuk dalam gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang
masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Padang, 7 Agustus 2008

Kepala Puskesmas Andalas Yang menerangkan

Drg. Nashrullah Zahar Arnitawati

NIP. 140 255 281 NIP. 140 164 196
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam
daftar Gaji

LA

Belum Bersek Tidak mendapat : Nama Ayah

No Nama Statu Tanggal pernah olah/ 1. bea
Urut s Lahir kawin Kuliah Siswa
anak pada /darmasiswa
(ak)/ 2. Ikatan dinas
(at)/
(aa)
(1)

1 CHINTYA ALVIONITA AK 11-4-1992 - - - Faisal

Awaluddin, SE
FRADEWI

2 PUTRA FAREL ANDIKA AK 8-9-2004

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
No Nama Status anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak Bekerja Keterangan
Urut (ak)/(at)/(aa) Lahir pernah Kuliah pada mendapat :
atau
(1) kawin 1. bea
Siswa tidak
/darmasis
bekerja
wa
2. Ikatan
dinas

1. - - - - - - -

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

14. Nama Lengkap : Arnitawati M. NIP. 140 164 196

15. Tempat / tgl lahir
16. Jenis Kelamin
17. Agama
18. Kebangsaan
19. Pangkat / Golongan
20. Status Kepegawaian
21. Jabatan Struktural
22. Jenis Kepegawaian
23. Pada instansi Dep/Lemb : Dinas Kesehatan Kota Padang
24. Masa Kerja Golongan
25. Digaji menurut
26. Alamat/tempat tinggal
: Bukittinggi, 10-10-1965
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata / III.c
: Pegawai Negeri Sipil
: -
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
: 15 Thn 04 Bln Masa kerja tambahan : - Bln Masa kerja seluruhnya :
- thn - bln
: PP 10 Tahun 2008 Gaji Pokok : Rp. 1928.900,-
: Puskesmas Andalas
 Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
f. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ;...................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. -
g. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp.
h. Kawin sah dengan :
N Nama isteri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Ket
O tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)

1. Faisal Awaluddin, SE 25-4-1966 11-6-1991 Swasta Rp. 2.000.000

( 41 thn)

i. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang
masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan
masuk dalam gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang
masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

j. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Padang, 7 Agustus 2008

Kepala Puskesmas Andalas Yang menerangkan

Drg. Nashrullah Zahar Arnitawati

NIP. 140 255 281 NIP. 140 164 196
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam
daftar Gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Tanggal Diangkat menurut :
Belum Bersek Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya/ i. Putusan
No Nama Statu Tanggal pernah olah/ 1. bea diceraikannya Pengadilan Negeri
Urut s Lahir kawin Kuliah Siswa ayah/ibu j. Hukum adopsi bagi
anak pada /darmasiswa (2) keturunan Tiongha
(ak)/ 2. Ikatan dinas
(at)/
(aa)
(1)

Faisal Arnitawati
1 CHINTYA ALVIONITA AK 11-4-1992 - - - - -
Awaluddin, SE
FRADEWI

2 PUTRA FAREL ANDIKA AK 8-9-2004

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
No Nama Status anak (ak)/ Tanggal Belum pernah Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (at)/(aa) Lahir kawin Kuliah pada 1. bea
tidak bekerja
(1) Siswa
/darmasiswa
2. Ikatan dinas

1. - - - - - - -