EVALUASI PELAKSANAAN TERHADAP

KETEPATAN WAKTU KETEPATAN SASARAN

DAN TEMPAT PELAKSANAAN
No. Dokumen:
SPO Ditetapkan oleh
Puskesmas No. Revisi : dr. Atika
Kecamatan Tanggal Terbit : 3 Januari 2017 NIP.
Tanjung Priok Halaman : 1 dari 1 196701312007012016

Kepala Puskesmas :
1. Pengertian Suatu proses untuk menyediakan informasi tentang sejauh mana suatu
kegiatan tertentu telah dicapai, bagaimana perbedaan pencapaian itu
dengan suatu standar tertentu untuk mengetahui apakah ada selisih
diantara keduanya, serta bagaimana manfaat yang telah dikerjakan itu bila
dibandingkan dengan harapan-harapan yang ingin diperoleh.
2. Tujuan
Meningkatkan mutu program, memberikan justifikasi atau penggunaan sumber
sumber yang ada dalam kegiatan, memberikan kepuasan dalam pekerjaan dan
menelaah setiap hasil yang telah direncanakan, serta mengetahui peluang yang
mungkin dapat dilakukan.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok Nomor Tahun 2017

Tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM.

4. Referensi a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2015 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
d. Peraturan Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat.

5. Alat dan a. Alat :

bahan Alat tulis kantor.
b. Bahan :
1. Indikator Capaian UKM
2. Laporan Kegiatan UKM
3. Dokumen Pelaksanaan Kegiatan

6. Prosedur/
Langkah- a. Penanggung jawab program dan atau koordinator UKM
langkah menentukan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan evaluasi.
b. Penanggung jawab program dan atau koordinator UKM
mengumpulkan informasi tentang pelaksanaan kegiatan program
(meliputi ketepatan waktu, tempat, sasaran, indikator, dan
pencapaian kegiatan serta saran dari setiap kegiatan ).
c. Penanggung jawab program dan atau koordinator UKM
membuat paparan tentang pelaksanaan kegiatan program.
d. Penanggung jawab program, pelaksana program, koordinator
UKM melakukan kegiatan evaluasi yang dihadiri oleh kepala
puskesmas.
e. Koordinator UKM dan Kepala Puskesmas memberikan arahan
dan saran dari hasil paparan yang dilakukan.
f. Melakukan diskusi dan membahas rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut ditulis oleh notulen.
g. Menuangkan rencana tindak lanjut menjadi RUK.
h. Penanggung jawab program memberitahukan rencana tindak
 lanjut kepada seluruh pelaksana program, lintas program, sasaran
program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang ada.
i. Penanggung jawab program mendokumentasikan seluruh
kegiatan.

7. Diagram alir
8. Hal-hal Seluruh Program UKM Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok.
yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Seluruh Program UKM Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok
10.Dokumen a. Data capaian (indikator) kegiatan dari Suku Dinas Kesehatan
terkait Kota Administrasi Jakarta Barat dan Dinas Kesehatan Provinsi
DKI Jakarta
b. Dokumen Pelaksanaan Program
c. Hasil Evaluasi Pelaksanaan Program
d. Rencana Tindak Lanjut

Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan

EVALUASI PELAKSANAAN TERHADAP

KETEPATAN WAKTU KETEPATAN SASARAN
DAN TEMPAT PELAKSANAAN
 No. Dokumen:
DAFTAR No. Revisi:
Puskesmas TILIK TanggalTerbit : 3 Januari 2017
Kecamatan Halaman : 2dari2 Ditetapkan oleh
Tanjung Priok Ttd Kepala Puskesmas : dr. Atika
NIP.
1967013120017012016

N TIDAK
LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
O BERLAKU
1 Apakah penanggung jawab program dan koordinator
UKM menentukan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan evaluasi?
2 Apakah penanggung jawab program dan koordinator
UKM mengumpulkan informasi tentang pelaksanaan
kegiatan program (meliputi ketepatan waktu, tempat,
sasaran, indikator, dan pencapaian kegiatan serta saran
dari setiap kegiatan )?
3 Apakah penanggung jawab program dan atau
koordinator UKM membuat paparan tentang
pelaksanaan kegiatan program?
4 Apakah penanggung jawab program, pelaksana
program, koordinator UKM melakukan kegiatan
evaluasi yang dihadiri oleh kepala puskesmas?
5 Apakah koordinator UKM dan Kepala Puskesmas
memberikan arahan dan saran dari hasil paparan yang
dilakukan?
6 Apakah penanggung jawab melakukan diskusi dan
membahas rencana tindak lanjut. Rencana tindak lanjut
ditulis oleh notulen?
7 Apakah penanggung jawab menuangkan rencana
tindak lanjut menjadi RUK?
8 Apakah penanggung jawab program memberitahukan
rencana tindak lanjut kepada seluruh pelaksana
program, lintas program, sasaran program, dan lintas
sektor melalui media komunikasi yang ada?
9 Apakah penanggung jawab program
mendokumentasikan seluruh kegiatan?

Jakarta .....................................................
Pelaksana / Auditor

(.....................................................)

Unit / Program : ..
Nama Auditor : ..
Tanggal Audit : ..