KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP) BAYI UMUR 3

BULAN

Alat dan bahan yang dibutuhkan:

- Wool merah

Y TID
A AK
Bayi Terlentangkan:
1 Pada waktu bayi terlentang, apakah masing-masing lengan dan Gerak
tungkai bergerak dengan mudah? Jawaban TIDAK bila salah Kasar
satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak
terarah/tak terkendali
2 Pada waktu bayi terlentang apakah ia melihat dan menatap Sosialisasi
wajah anda? dan
Kemandiri
an
3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh) Bicara
selain menangis? dan
Bahasa
4 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, Sosialisasi
apakah ia tersenyum kembali kepada anda dan
Kemandiri
an
5 Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau Bicara
diraba-raba? dan
Bahasa
6 Ambil wool merah, letakkan di atas wajah Gerak
di depan mata, gerakkan wool dari Halus
samping kiri ke kanan kepala
Apakah ia dapat mengikuti gerakan anda
dengan menggerakkan kepalanya dari
kanan/kiri ke tengah?

7 Ambil wool merah, letakkan di atas Gerak

wajah di depan mata, gerakkan wool Halus
dari samping kiri ke kanan kepala
Apakah ia dapat mengikuti gerakan
anda dengan menggerakkan
kepalanya dari satu sisi hampir
sampai pada sisi yang lain?

Bayi Telungkupkan:
8 Pada waktu bayi telungkup di alas Gerak
yang datar, apakah ia dapat Kasar
mengangkat kepalanya seperti pada
gambar ini?

9 Pada waktu bayi telungkup di alas yang Gerak

datar, apakah ia dapat mengangkat Kasar
kepalanya sehingga membentuk sudut 45
 seperti pada gambar?

10 Pada waktu bayi telungkup di alas yang Gerak

datar, apakah ia dapat mengangkat Kasar
kepalanya dengan tegak seperti pada
gambar?

TOTAL

Lihat Algoritme untuk Interpretasi dan Tindakan

Perinci untuk Aspek Perkembangan dengan jawaban Tidak

Gerak Kasar
Gerak Halus
Bicara dan Bahasa
Sosialisasi dan Kemandirian

KPSP PADA BAYI UMUR 6 BULAN

Alat dan Bahan yang dibutuhkan:

- Wool merah
- Kismis, kacang atau uang logam
YA TIDAK
Bayi Terlentangkan:
1 Ambil wool merah, letakkan di atas Gerak
wajah di depan mata, gerakkan wool Halus
dari samping kiri ke kanan kepala
Apakah ia dapat mengikuti gerakan
anda dengan menggerakkan kepala
sepenuhnya dari satu ke sisi yang
lain?

2 Pada posisi bayi terlentang, pegang Gerak

kedua tangannya lalu tarik perlahan- Kasar
lahan ke posisi duduk. Dapatkah
bayi mempertahankan lehernya
secara kaku seperti gambar? Jawab
TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali
seperti gambar.

Bayi Telungkupkan:
3 Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah Gerak
ia dapat mengangkat dada dengan kedua Kasar
lengannya sebagai penyangga seperti pada
gambar?
Bayi dipangku ibunya / pengasuh di tepi meja periksa:
4 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan Gerak
tegak dan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke Kasar
kanan/kiri atau ke dadanya.
5 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi (jangan Gerak
meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat Halus
menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

6 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar Gerak

kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat Halus
mengarahkan matanya.
7 Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun Gerak
masih berada dalam jangkauan tangannya? Halus
Tanya Ibu / Pengasuh :
8 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau Bicara
memekik tetapi bukan menangis? dan
Bahasa
9 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari terlentang ke Gerak
telungkup atau sebaliknya? Kasar
10 Pernahkah anda melihat bayi tersenyum ketika melihat mainan Sosialisasi
yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain dan
sendiri? Kemandiri
an
TOTAL

Lihat Algoritme untuk Interpretasi dan Tindakan

Perinci untuk Aspek Perkembangan dengan jawaban Tidak

Gerak Kasar
Gerak Halus
Bicara dan Bahasa
Sosialisasi dan Kemandirian

KPSP PADA BAYI UMUR 9 BULAN

Alat dan bahan yang dibutuhkan:

- wool merah - Kismis
- 2 kubus - Mainan
 YA TIDA
K
Bayi Terlentangkan
1 Pada posisi bayi telentang, pegang Gerak
kedua tangannya lalu tarik Kasar
perlahan-lahan ke posisi duduk.
Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti
gambar di sebelah kiri ? Jawab Jawab: Jawab:
TIDAK bila kepala bayi jatuh Ya
kembali seperti gambar sebelah
kanan.
Bayi dipangku ibunya/pengasuh di tepi meja periksa
2 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan wool merah, Gerak
kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba Halus
mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau di
belakang kursi?
3 Taruh 2 kubus di atas meja, buat agar bayi dapat memungut Gerak
masing-masing kubus dengan masing-masing tangan dan Kasar
memegang satu kubus pada masing-masing tangannya
4 Taruh kismis di atas meja. Dapatkah bayi Gerak
memungut dengan tangannya benda- Kasar
benda kecil seperti kismis, kacang-
kacangan, potongan biskuit, dengan
gerakan miring atau menggerapai seperti
gambar ?
5 Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan Sosialisa
bayi, apakah ia mencoba mendapatkannya dengan si dan
mengulurkan lengan atau badannya? Kemandir
ian
Tanya Ibu/Pengasuh
6 Apakah pernah melihat bayi memindahkan mainan atau kue Gerak
kering dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda-benda Halus
panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak
ikut dinilai.
7 Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? Sosialisa
si dan
Kemandir
ian
8 Pada waktu bayi bermain sendiri dan ibu diam-diam datang Bicara
berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke belakang dan
seperti mendengar kedatangan anda? Bahasa
Suara keras tidak ikut dihitung. Jawab YA hanya jika anda
melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan atau
bisikan.
Bayi dipangku pemeriksa
9 Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi Gerak
berdiri, dapatkah ia menyangga sebagian berat badan Kasar
dengan kedua kakinya? Jawab YA bila ia mencoba berdiri
dan sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya.
10 Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, Gerak
dapatkah bayi duduk sendiri selama 60 detik? Kasar

TOTAL

Lihat Algoritme untuk Interpretasi dan Tindakan

Perinci untuk Aspek Perkembangan dengan jawaban Tidak

Gerak Kasar
Gerak Halus
Bicara dan Bahasa
Sosialisasi dan Kemandirian