1.

PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Usia : 43 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Muara Badak
MRS : Kamis, 21 Maret 2017 pkl 12.00 WITA

Identitas Suami
Nama : Tn.A
Usia : 47 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Muara Badak

Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluhkan perut bagian kanannya sakit sejak 1 minggu yang lalu,
nyeri menjalar hingga ke pinggang dan paha sebelah kanan. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan adanya perdarahan
pervaginam yang dirasakan pasien sejak 2 minggu terakhir. Awalnya perdarahan
banyak, namun sekarang hanya berupa flek-flek, dan berwarna kehitaman. Pasien
juga mengeluh mual muntah. Pasien mengaku melakukan test kehamilan dan
hasilnya positif.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya dan pasien menyangkal
memiliki penyakit-penyakit lain.

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa serta tidak memiliki
penyakit-penyakit lain.

Riwayat menstruasi
menarche usia 12 tahun
lama haid 7 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut
HPHT : 14 - 1 - 2013
TP : 21 10 - 2013

Riwayat perkawinan
Perkawinan pertama, umur menikah 27 tahun, dan lama menikah 16 tahun

Riwayat obstetrik
1. 2000. Aterm. Spontan. Bidan. perempuan. BB 2900 gr. Hidup
2. 2005. Aterm. Spontan. Bidan . Laki-laki. BB 3100 gr. Hidup
3. 2009. Aterm. Spontan. Bidan. Perempuan. BB 3000 gr. Hidup
4. Hamil ini

Ante Natal Care

Pasien hanya sekali memeriksakan kehamilan di praktek bidan di wilayah
pasien. Pasien tidak pernah USG.
 Kontrasepsi
Suami pasien menggunakan kondom.

2. Pemeriksaan Fisik
Berat badan : 50 kg, tinggi badan : 147 cm
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 82x/menit
Frekuensi Nafas : 22x/menit
Suhu : 36,9oC

Status Generalis
Kepala
Mata : Konjunctiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-), Pupil isokor (3
mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)
Hidung : Deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-)
Mulut : Sianosis (-), Pucat (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-),
Pelebaran ICS (-)
Palpasi : Gerakan dada simetris.
Perkusi :
D S
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
 Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Suara Nafas (+)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kanan : axilaris anterior line
dekstra, batas jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : Soefl, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (-), nyeri tekan perut kanan bawah (+)
Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Superior : Hangat (+), edema (-)
Inferior : Hangat (+), edema (-)

Status obstetri
Inspeksi : datar
Palpasi : tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasi
Leopold I : tidak teraba
Leopold II: tidak teraba
Leopold III : tidak teraba
Leopold IV : tidak teraba
DJJ :-
Status Ginekologi
Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada ballotement
Palpasi : fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan (+)
 Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang
portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+),
pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.
Inspekulo : tidak dilakukan

3. Diagnosis kerja sementara di ruangan

G4P3A0 gravid 9-10 minggu + kehamilan ektopik terganggu
4. Pemeriksaan Laboratorium
DARAH LENGKAP
Tanggal 21-03-2013 22-03-2013
Hb 6,0 5,4
Hct 30,2% 31 %
Leukosit 9.400 21.400
Trombosit 315.000 268.000
BT 3
CT 10

KIMIA DARAH LENGKAP

Tanggal 22-03-2013
GDS 104
SGOT 30
SGPT 15
Bilirubin total 0,9
Bilirubin direct 0,5
Bilirubin indirect 0,4
Protein total 0,6
Albumin 2,5
Globulin 4,1
Cholesterol 265
Asam Urat 14,6
Ureum 21,9
Creatinin 1,0
HbsAg Negatif
112 Non reaktif
URIN LENGKAP
Tanggal 21-03-2013
Berat Jenis 1,010
Hemoglobin/ darah +4
Leukosit 4-6
Eritrosit 10-15
Warna Kuning
Kejernihan agak keruh
pH 6
Protein -
Test kehamilan +

5. Laporan operasi

Laporan Operasi

Nama Ahli Bedah: Dr.Andriansyah, Sp.OG

Diagnosis Pre operasi G4P3A0 gravid 9-10 minggu + KET

Diagnosis Post operasi Kehamilan Abdominal
Tanggal Jam operasi dimulai Jam operasi selesai
21/03/2013 16.30 17.50
Tindakan /macam operasi Salpingooforektomi dekstra + tubektomi sinistra

Laporan operasi
Asepsis dan antisepsis lapangan operasi
Incisi mediana, tampak darah dan bekuan darah sekitar 1000 cc
Tampak massa konsepsi yang terbungkus dalam omentum dari fimbriae
saluran tuba uterine dextra dan sebagian kecil melekat pada colon
Diputuskan untuk mengeluarkan massa konsepsi dengan melakukan
jahitan hemostasis pada omentum yang menyelubunginya.
Dilakukan salpingooforektomi dekstra
Dilakukan ligasi tuba sinistra cara Pomeroy
Setelah diyakini tidak ada perdarahan, rongga abdomen dicuci dengan
NaCl 750 cc
Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
 Perdarahan selama operasi 200 cc

Terapi post-Operasi
Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv
Injeksi Remopain 3x 1 ampul iv
Drip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jam
Injeksi Ranitidin 2x1 ampul iv
Infus RL:D5 1:1 28 tpm.
Mobilisasi bertahap
Cek Hb post op

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal 22/3/2017 (Hari ke-1 post operasi)

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mmHG RR : 20 x/I
N = 80 x/i T : 36,8 oC
Conjunctiva tampak pucat
Luka tampak masih basah
Bising Usus (+) kesan normal)
Perdarahan lewat jalan lahir sedikit
BAK : per kateter 1000 cc /14 jam
BAB : (-)
Keluhan: nyeri luka operasi
Hasil lab : Hb: 5,4 gr/dl
Terapi : - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv
- Injeksi remopain 3x 1 ampul iv
- Drip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jam
- Injeksi Ranitidin 2x1 ampul iv
- Infus RL:D5 1:1 28 tpm
- Transfusi PRC 2 kolf

Tanggal 23/3/2017 (Hari ke-2 post operasi)

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 120/70 mmHG RR : 20 x/I
N = 84 x/i T : 36,8 oC
Conjunctiva tampak pucat
Luka masih basah
BAK : per kateter 1900 cc / 24 jam
BAB : (-)
Keluhan: nyeri luka operasi
Hasil lab : Hb: 7,4 gr/dl
Terapi : - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv
- Injeksi remopain 3x 1 ampul iv
- Drip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jam
- Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul iv
- Infus RL:D5 1:1 28 tpm
- Transfusi PRC 1 kolf
- Ganti perban

Tanggal 24/3/2017 (Hari ke-3 post operasi)

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 120/70 mmHG RR : 20 x/I
N = 82 x/i T : 36,7 oC
Conjunctiva tidak tampak pucat
Luka kering
BAK : per kateter 2000 cc / 24 jam
BAB : (-)
Keluhan: nyeri luka operasi berkurang
Hasil lab : Hb: 9,4 gr/dl
Terapi : - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv
- Injeksi remopain 3x 1 ampul iv
- Venflon
- Aff DC
- mobilisasi

Tanggal 25/4/2017 (Hari ke-4 post operasi)

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mmHG RR : 20 x/I
N = 76 x/i T : 36,8 oC
Conjunctiva tidak tampak pucat
Luka kering
BAK : normal
BAB : (+)
Keluhan : tidak ada
Terapi : - Aff venflon
- Ganti perban
- Boleh pulang
- Obat pulang: - Cefadroxyl tablet 3 x 500 mg
- Paracetamol tab 3 x 500 mg
- Vit K 3 x 1

6. Diagnosa Keperawatan :
a. gangguan pola nafas b/d pengerasan diagfragma karena adanya
pembesaran uterus
b. kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) b/d kehilangan vaskuler
berlebihan
c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi otot
(dilatasi) seviks, trauma jaringan (rupture tuba)