Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HEMATOTHORAX

OLEH:
NI LUH VENY WIDHI UDAYANI
16089142049

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2017
Lembar Pengesahan
Telah Diterima Dan Disahkan Oleh Clinical Teacher (CT) Dan Clinical Instructure Stase Gadar
dan Intensif Sebagai Syarat Memperoleh Penilaian Dari Department Gadar dan Intensif Ners STIKES
Buleleng.

Denpasar, 2017
Clinical Instruktur (CI) Clinical Teacher (CT),
Ruang ICU Stase Gadar dan Intensif
RSUP Sanglah STIKES Buleleng

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR FEMUR

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. DEFINISI
Hematothoraks merupakan suatu keadaan dimana darah terakumulasi pada rongga pleura yang
disebabkan karena adanya trauma pada dada yang menjadi predisposisi terpenting perembesan darah
berkumpul di kantong pleura tidak bisa diserap oleh lapisan pleura. (Arif Muttaqin, 2008, hal. 150)
Hematothoraks adalah adanya darah dalam rongga pleura, sunber mungkin darah dinding dada,
parenkim paru, jantung atau pembuluh darah besar. Kondisi biasanya merupakan konsekuensi dari
trauma tumpul atau tajam. Ini juga mungkin merupakan komplikasu dari beberapa penyakit.
(Puponegoro, 1995)
Hemathoraks adalah pengumpulan darah dalam ruang potensial antara pleura visceral dan
parietal. (Arif Mansjoer, Kapita Selekta Kedokteran; 2000, hal. 295)
Hematothoraks atau hemothoraks adalah akumulasi darah pada rongga intrapleura. Perdarahan
dapat berasal dari pembuluh darah sistemik maupun pembuluh darah paru, dan pada trauma yang
tersering perdarahan berasal dari arteri interkostalis dan arteri mammaria interna (Sub Bagian Bedah
Thoraks Bagian Ilmu Bedah FK-USU / RS HAM / RS Pirngadi Medan, 2000).
Hemothoraks adalah adanya darah pada rongga pleura. Perdarahan mungkin berasal dari dinding
dada, parenkim paru, jantung, atau pembuluh darah besar (Mancini, 2011).

2. EPIDEMIOLOGI
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) angka penderita hematothorax selama 10 tahun
terakhir ini mengalami peningkatan, dari 177 juta penduduk dunia yang menderita Hematothorak,
sekitar 76% diantaranya berada di negara berkembang, dan 62 % disebabkan karena trauma. Pada
tahun 2006 penduduk Amerika Serikat yang menderita hematothorax sebanyak 7,8 juta orang. Di Asia,
prevalensi penduduk Cina, angka penderita hematothorax sebanyak 1,5%, di Hongkong 4,3% dan
untuk Cina Singapura sebanyak 6,2%. Pada tahun 2000 penderita hematothorax di Indonesia mencapai
1,6 juta adapun prevalensi kejadian hematothorax ini tersebar di berbagai kota di Indonesia.

3. ETIOLOGI
Penyebab utama hematothoraks adalah trauma, seperti luka penetrasi pada paru, jantung,
pembuluh darah besar, atau dinding dada. Trauma tumpul pada dada juga dapat menyebabkan
hematothoraks karena laserasi pembuluh darah internal (Mancini, 2011).
Menurut Magerman (2010) penyebab hematothoraks antara lain
a. Penetrasi pada dada
b. Trauma tumpul pada dada
c. Laserasi jaringan paru
d. Laserasi otot dan pembuluh darah intercostal
e. Laserasi arteri mammaria interna
4. PATOFISIOLOGI

Pada trauma tumpul dada, tulang rusuk dapat menyayat jaringan paru-paru atau arteri,
menyebabkan darah berkumpul di ruang pleura. Benda tajam seperti pisau atau peluru menembus paru-
paru. mengakibatkan pecahnya membran serosa yang melapisi atau menutupi thorax dan paru-paru.
Pecahnya membran ini memungkinkan masuknya darah ke dalam rongga pleura. Setiap sisi toraks
dapat menahan 30-40% dari volume darah seseorang.

Perdarahan jaringan interstitium, Pecahnya usus sehingga perdarahan Intra Alveoler, kolaps
terjadi pendarahan. arteri dan kapiler, kapiler kecil , sehingga takanan perifer pembuluh darah paru
naik, aliran darah menurun. Vs :T ,S , N. Hb menurun, anemia, syok hipovalemik, sesak napas,
tahipnea,sianosis, tahikardia.

5. KLASIFIKASI
Pada orang dewasa secara teoritis hematothoraks dibagi dalam 3 golongan, yaitu:
a. Hematothoraks ringan
Jumlah darah kurang dari 400 cc
Tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto thoraks
Perkusi pekak sampai iga IX
b. Hematothoraks sedang
Jumlah darah 500 cc sampai 2000 cc
15% - 35% tertutup bayangan pada foto thoraks
Perkusi pekak sampai iga VI
c. Hematothoraks berat
Jumlah darah lebih dari 2000 cc
35% tertutup bayangan pada foto thoraks
Perkusi pekak sampai iga IV

6. MANIFESTASI KLINIS
Hemothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding dada. Luka di
pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan syok
hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Secara klinis pasien menunjukan
distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, takipnea berat, takikardia dan peningkatan awal tekanan
darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung (Hudak & Gallo, 1997).
Respon tubuh dengan adanya hemothoraks dimanifestasikan dalam 2 area mayor:
a. Respon hemodinamik
Respon hemodinamik sangat tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. Tanda-tanda shock
seperti takikardi, takipnea, dan nadi yang lemah dapat muncul pada pasien yang kehilangan 30%
atau lebih volume darah
b. Respon respiratori
Akumulasi darah pada pleura dapat menggangu pergerakan napas. Pada kasus trauma, dapat terjadi
gangguan ventilasi dan oksigenasi, khususnya jika terdapat injuri pada dinding dada. Akumulasi
darah dalam jumlah yang besar dapat menimbulkan dispnea. (Mancini, 2011)

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Airway
1) look: benda asing di jalan nafas, fraktur tulang wajah, fraktur laring, fraktur, trakea
2) listen: dapat bicara, ngorok, berkumur-kumur, stridor
3) feel
b. Breathing
1) Look : pergerakan dinding dada (asimetris/simetris), warna kulit, memar, deformitas,
gerakan paradoksal.
2) Listen: vesikular paru, suara jantung, suara tambahan
3) Feel: krepitasi, nyeri tekan
c. Ciculation
1) Tingkat kesadaran
2) Warna kulit
3) Tanda-tanda laserasi
4) Perlukaan eksternal
d. Disability
1) Tingkat kesadaran
2) Respon pupil
3) Tanda-tanda lateralisasi
4) Tingkat cedera spinal
e. Exposure
1) Buka pakaian penderita
2) Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan temapatkan pada ruangan yang cukup hangat.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Sinar X dada
Menunjukkan akumulasi cairan pada area pleura
Dapat menunjukkan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)
b. AGD
Tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik pernapasan, dan
kemampuan mengkompensasi
PaCO2 mungkin normal atau menurun
Saturasi oksigen biasanya menurun
c. Torachosentesis
Menunjukkan darah/cairan serosanguinosa (hemothoraks)
d. Full blood count
Hb menurun
Hematokrit menurun

9. KRITERIA DIAGNOSIS
a. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.
b. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan
WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.
c. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan
thorakotomi
d. Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera
thorakotomi.

10. TERAPI/TINDAKAN PENANGANAN


Tujuan pengobatan adalah untuk menstabilkan pasien, menghentikan pendarahan, dan
menghilangkan darah dan udara dalam rongga pleura. Penanganan pada hemothoraks adalah:
a. Resusitasi cairan
Terapi awal hemotoraks adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan
dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum
besar dan kemudian pemnberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura
dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotranfusi. Bersamaan dengan pemberian
infus dipasang pula chest tube (WSD)
b. Pemasangan chest tube
Pemasangan chest tube (WSD) ukuran besar agar darah pada toraks dapat cepat keluar sehingga
tidak membeku di dalam pleura. Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto
toraks sebaiknya di terapi dengan chest tube kaliber besar. Chest tube tersebut akan mengeluarkan
darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan
dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya.
WSD adalah suatu sistem drainase yang menggunakan air. Fungsi WSD sendiri adalah untuk
mempertahankan tekanan negatif intrapleural. Macam WSD antara lain:
WSD aktif
continous suction, gelembung berasal dari udara sistem
WSD pasif
gelembung udara berasal dari cavum toraks pasien
c. Thoracotomy
Tindakan ini dilakukan bila dalam keadaan:
1) Jika pada awal hematotoraks sudah keluar 1500ml, kemungkinan besar penderita tersebut
membutuhkan torakotomi segera.
2) Pada beberapa penderita pada awalnya darah yang keluar < 1500ml, tetapi perdarahan tetap
berlangsung terus.
3) Bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200cc / jam dalam waktu 2 4 jam.
4) Luka tembus toraks di daerah anterior, medial dari garis puting susu atau luka di daerah
posterior, medial dari scapula harus dipertimbangkan kemungkinan diperlukannya torakotomi
karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus atau jantung yang potensial
menjadi tamponade jantung
Tranfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita dilakukan
resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan chest tube dan kehilangan darah selanjutnya
harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri / vena) bukan
merupakan indikator yang baik untuk di pakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi.
Torakotomi sayatan dapat dilakukan di samping, di bawah lengan (aksilaris torakotomi); di bagian
depan, melalui dada (rata-rata sternotomy); miring dari belakang ke samping (posterolateral
torakotomi); atau di bawah payudara (anterolateral torakotomi) . Dalam beberapa kasus, dokter dapat
membuat sayatan antara tulang rusuk (interkostal disebut pendekatan) untuk meminimalkan memotong
tulang, saraf, dan otot. Sayatan dapat berkisar dari hanya di bawah 12.7 cm hingga 25 cm

11. KOMPLIKASI
Komplikasi dapat berupa :
a. Kegagalan pernafasan
b. Kematian
c. Fibrosis atau parut dari membran pleura
d. Syok
Perbedaan tekanan yang didirikan di rongga dada oleh gerakan diafragma (otot besar di dasar
toraks) memungkinkan paru-paru untuk memperluas dan kontak. Jika tekanan dalam rongga dada
berubah tiba-tiba, paru-paru bisa kolaps. Setiap cairan yang mengumpul di rongga menempatkan pasien
pada risiko infeksi dan mengurangi fungsi paru-paru, atau bahkan kehancuran (disebut pneumotoraks).

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. PENGKAJIAN
a. B1 (Breathing)
1) Inspeksi
Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan serta penggunaan otot bantu pernapasan. Gerakan
pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga
melebar, rongga dada asimetris (lebih cembung disisi yang sakit). Pengkajian batuk yang
produktif dengan sputum yang purulen. Trakhea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat.
2) Palpasi
Taktil fremitus menurun disisi yang sakit. Disamping itu, pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Pada sisi yang sakit, ruang antar
iga bisa saja normal atau melebar.
3) Perkusi
Suara ketuk pada sisi yang sakit hiposonor. Batas jantung terdorong ke arah thoraks yang sehat
apabila tekanan intrapleura tinggi.
4) Auskultasi
Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit.
b. B2 (Blood)
Perawat perlu memonitor dampak pneumothoraks pada status kardiovaskular yang meliputi
keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan pengisian kapiler/CRT.
c. B3 (Brain)
Pada inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji. Selain itu, diperlukan juga pemeriksaan GCS, apakah
compos mentis, samnolen atau koma.
d. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Perawat perlu memonitor
adanya oliguri yang merupakan tanda awal dari syok.
e. B5 (Bowel)
Akibat sesak napas, klien biasanya mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan.
f. B6 (Bone)
Pada trauma di rusuk dada, sering didapatkan adanya kerusakan otot dan jaringan lunak dada
sehingga meningkatkan risiko infeksi. Klien sering dijumpai mengalami gangguan dalam
pemenuhan kebutuhan sehari-hari disebabkan adanya sesak napas, kelemahan dan keletihan fisik
secara umum.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan perubahan
kedalaman pernapasan, dispnea, pernapasan cuping hidung, pernapasan bibir, penggunan otot
aksesorius untuk bernapas.
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (desakan fragmen cedera pada jaringan
lunak) ditandai dengan pasien tampak meringis, laporan secara verbal terasa nyeri, perubahan
posisi untuk menghindari nyeri.
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kontraktur otot ditandai dengan pasien tidak
mampu menggerakkan bagian yang mengalami fraktur, pasien mengeluh nyeri saat menggeser
bagian yang fraktur.
5) Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, eliminasi berhubungan dengan kontraktur
otot ditandai dengan pasien tidak mampu memegang alat mandi, pasien tidak mampu
menggunakan pakaian sendiri, pasien minta dibantu untuk makan dan eliminasi.
6) PK: Perdarahan
7) PK: Anemia
8) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif akibat tindakan pemasangan WSD

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
perubahan kedalaman pernapasan, dispnea, pernapasan cuping hidung, pernapasan bibir,
penggunan otot aksesorius untuk bernapas.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola napas efektif dengan
kriteria hasil:
NOC Label >> Respiratory status: ventilation, Respiratory status: Airway patency
1. Kedalaman pernapasan normal
2. Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan
3. Tidak tampak retraksi dinding dada
4. Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/menit)
Intervensi:
NIC Label >> Airway management
1. Pantau RR, irama dan kedalaman pernapasan
Rasional: Ketidakefektifan pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau penurunan RR,
serta perubahan dalam irama dan kedalaman pernapasan
2. Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada
Rasional: Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada menunjukkan terjadi
gangguan ekspansi paru
3. Berikan posisi semifowler
Rasional: Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh untuk inspirasi
dan ekspirasi
4. Pantau status pernapasan dan oksigen
Rasional: Kelainan status pernapasan dan perubahan saturasi O2 dapat menentukan indikasi
terapi
5. Berikan dan pertahankan masukan oksigen sesuai indikasi
Rasional: Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2
saat mengalami perubahan status respirasi
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (desakan fragmen cedera pada
jaringan lunak) ditandai dengan pasien tampak meringis, laporan secara verbal terasa
nyeri, perubahan posisi untuk menghindari nyeri.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama..x . jam, diharapkan nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil:
NOC Label >> Pain Control
Pasien mengenali onset nyeri.
Pasien dapat mendeskripsikan faktor penyebab.
Pasien menerapkan teknik manajemen nyeri non farmakologis.
Pasien menggunakan analgesik sesuai rekomendasi.
NOC Label >> Pain Level
Pasien tidak melaporkan adanya nyeri
Ekspresi wajah terhadap nyeri
Diaphoresis
RR dalam batas normal (16-20 kali/menit)
Nadi dalam batas normal (60-100 kali/menit)
Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
Intervensi :
NIC Label >> Pain Management
1. Kaji karakteristik nyeri meliputi lokasi, waktu, frekuensi, kualitas, faktor pencetus, dan
intensitas nyeri
Rasional : Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga dapat menentukan jenis tindakan
selanjutnya.
2. Kaji faktor-faktor yang dapat memperburuk nyeri pasien
Rasional : Dengan mengetahui faktor-faktor yang dapat memperburuk nyeri, dapat
mencegah terjadinya faktor pencetus dan menentukan intervensi apabila nyeri terjadi.
3. Monitor status TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik
Rasional : mencegah kontraindikasi dan efek samping pemberian analgetik
4. Memastikan pasien mendapat terapi analgesik yang tepat
Rasional : Analgesik yang dapat membantu mengurangi rasa nyeri dan tidak mengakibatkan
adanya reaksi alergi terhadap obat.
5. Eliminasi faktor-faktor pencetus nyeri
Rasional : Dengan mengeleminasi faktor-faktor pencetus nyeri, dapat mengurangi risiko
munculnya nyeri (mengurangi awitan terjadinya nyeri)
6. Ajarkan teknik nonfarmakologi (misalnya teknik relaksasi, guided imagery, terapi musik,
dan distraksi) yang dapat digunakan saat nyeri timbul.
Rasional : Dengan teknik manajemen nyeri, pasien bisa mengalihkan nyeri sehingga rasa
nyeri yang dirasakan berkurang.
7. Berikan dukungan selama pengobatan nyeri berlangsung
Rasional : Dukungan yang diberikan dapat membantu meningkatkan rasa percaya terhadap
perawat.
8. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : Pemberian analgetik dapat memblok reseptor nyeri.
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Tujuan:
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama x 24 jam, diharapkan klien tidak mengalami
gejala kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil :
NOC Label >>Fluid balance
a) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
b) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
NOC Label >>Hydration
a) Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
NOC Label >>Nutritional Status : Food and Fluid Intake
a) Intake oral dan intravena adekuat
Intervensi:
NIC Label >> Fluid Management
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Rasional: Agar dapat mengetahui kebutuhan cairan klien, sehingga dapat memberikan
intervensi yang sesuai
2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan
Rasional: Status hidrasi diobservasi untuk mengetahui lebih awal daripada tanda-tanda
terjadinya dehidrasi
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt, osmolalitas urin, albumin,
total protein)
Rasional: Pemeriksaan laboratorium digunakan sebagai pedoman dalam pemberian cairan,
agar mencegah terjadinya ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
4. Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Rasional: Vital sign sebagai pedoman untuk penggantian cairan sekaligus untuk mengkaji
respons kardiovaskuler pasien
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
Rasional: Jika pemberian cairan tidak dapat dilakukan, maka dapat dikolaborasikan dengan
memberikan cairan IV
6. Monitor status nutrisi
Rasional: Status nutrisi sedikit tidak akan berhubungan juga dengan status hidrasi
7. Berikan cairan oral
Rasional: Cairan oral akan membantu memebuhi kekurangan cairan dalam tubuh
8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)
Rasional: Penggantian cairan sesuai output dilakukan untuk mencegah terjadinya kelebihan
cairan
9. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Rasional: Keluarga sebagai orang terdekat pasien
10. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Rasional: Memonitor intake dan output cairan setiap 8 jam dilakukan untuk mengevaluasi
dan merencanakan kembali jika terdapat kekeliruan dalam pemberian cairan, agar segera
diperbaiki
4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kontraktur otot ditandai dengan pasien
tidak mampu menggerakkan bagian yang mengalami fraktur, pasien mengeluh nyeri saat
menggeser bagian yang fraktur.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x jam, diharapkan kekakuan otot tidak terjadi
dengan kriteria hasil:
Fleksbilitas sendi dapat dipertahankan
Otot tidak mengalami atropi
Otot tidak mengalami kontraktur
Intervensi:
NOC Label >> Bed Rest care
1. Jelaskan pada pasien tentang kemungkinan untuk bed rest selama beberapa waktu.
Rasional: Memberitahukan kemungkinan yang terjadi bila pasien tidak mampu bergerak
dalam waktu lama sehingga tidak menimbulkan kecemasan bagi pasien dank lien dapat turut
berperan dalam proses penyembuhannya.
2. Jaga agar linen tetap bersih dan kering.
Rasional: Untuk mencegah terjadinya infeksi dan dekubitus pada pasien.
3. Bantu pasien dalam melakukan ADL.
Rasional: Pasien yang mengalami imobilisasi/bed rest tidak dapat melakukan ADL, maka
perawat harus membantu pasien.
4. Bersama pasien batasi gerak bagian tubuh tubuh yang mengalami fraktur.
Rasional: Mempercepat proses penyembuhan tulang belakang dan mencegah kerusakan
yang berkepanjangan dari medulla spinalis.
NOC Label >> Exercise promotion
1. Beritahukan pasien mengenai manfaat, prosedur dari latihan untuk kesembuhan
ekstremitasnya.
Rasional: Penjelasan yang diberikan dapat menjawab ketikdak tahuan pasien mengenai
segala intervensi yang akan diberikan, dengan demikian pasien akan dapat mengikuti
intervensi yang diberikan dengan baik dan mematuhi peraturan.
2. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas dan fungsi persendian, otot dan
kekuatan otot pasien.
Rasional: Pengkajian dapat memberikan informasi mengenai kemampuan motorik pasien
dan hasilnya dapat disesuaikan antara intervensi yang akan diberikan dengan kondisi pasien.
3. Ajarkan pasien untuk melatih pesendian dan otot (misalnya: gerakan ekstensi dan fleksi,
memutar kemudian relaks dan mengkontrasikan otot).
Rasional: Latihan pasif tersebut dapat membantu dalam mengurangi kekakuan otot dan
sendi serta dapat memperlanjar peredaran darah sehingga mempercepat penyembuhan.
4. Observasi hasil dari latihan yang dilakukan (misalnya : pernafasan, nadi, nyeri)
Rasional: Gejala seperti berkurangnya frekuensi nafas, nadi cepat, pucat, pusing, dan nyeri
pada persendian dan otot saat latihan merupakan tanda-tanda yang harus diantisipasi yang
dapat mengindikasikan ketidakstabilan kondisi pasien dan latihan harus dihentikan.
5. Ajarkan pada pasien cara-cara dalam melakukan perubahan posisi (misalnya: dengan
menggeser keseluruhan ekstremitas secara bersamaan dan tidak mengangkat ekstremitas
tanpa penopang).
Rasional: Pada pasien dengan gangguan pada komposisi tulang tidak boleh melakuakan
melakuakan perubahan posisi tanpa arahan karena dapat memperburuk kondisi penyusunan
kembali komponen tulang.
6. Dampingi pasien dalam melakukan pergerakan (misalnya : duduk, berdiri, berjalan pada
jarak tertentu dan berbaring).
Rasional: Pasien akan merasa lebih aman dan nyaman saat didampingi sewaktu melakukan
terapi mobilisasi, sehingga pasien dapat mengikuti terapi dengan baik.
7. Dampingi pasien saat melakukan latihan pasif/aktif pergerakan sendi
Rasional: Dapat membantu agar pasien dapat melakukan latihan secara optimal
8. Anjurkan pasien untuk melakukan latihan ROM
Rasional: ROM merupakan aktivitas yang dilakukan untuk melatih kemampuan otot dan
persendian, sehingga dengan ROM dapat mengurangi kekakuan otot dan sendi serta dapat
mempercepat pemulihan serta mencegah atropi otot.
9. Monitoring posisi kesejajaran tubuh
Rasional: Perubahan posisi pasien dapat mempengaruhi perubahan pada gaya tarik pada
traksi dan mempengaruhi posisi tulang yang sudah direposisi, posisi pasien yang tidak
sejajar dapat menimbulkan deformitas.
10. Monitoring posisi tempat tidur dan ketinggian tempat tidur pasien
Responsi: Tempat tidur pasien sudah diatur sesuai dengan jenis traksi yang digunakan
pasien, sehingga perubahan posisi dan ketinggian tempat tidur dapat mempengaruhi
komponen pada traksi.
11. Monitoring fiksasi eksternal pasien
Rasional: Fiksasi yang lama, terlalu ketat dan lain-lain dapat mempengaruhi keutuhan kulit
dan kestabilan pada saraf dan pembuluh darah pada ekstremitas pasien, sehingga dapat
mempengaruhi perkembangan kemampuan mobilitas pasien.
12. Konsultasikan pada physical therapy untuk merencanakan aktivitas ambulasi pasien.
Rasional: Physical therapy akan dapat membantu tugas perawat dalam merencanakan
intervensi untuk pemberian ambulasi yang tepat untuk pasien sesuai dengan kondisi pasien.
5) PK: Perdarahan
Setelah di berikan asuhan keperawatan selama x jam, diharapakan komplikasi perdarahan
dapat dicegah dengan kriteria hasil:
NOC label >> Blood Loss Severity
Tidak terjadi kehilangan darah yang nyata
Tidak terjadi penurunan tekanan darah sistolik
Tidak terjadi penurunan tekanan darah diastolic
Tidak terjadi peningkatan nadi apical
Tidak terjadi penurunan suhu tubuh
Tidak terjadi penurunan kognisi
Tidak terjadi penurunan hemoglobin
Tidak terjadi penurunan hematocrit
Intervensi
NIC Label >> Shock management
1. Monitor vital sign, tekanan darah orthostatic, mental status, dan haluaran urin.
2. Monitor pemeriksaan labolatorium yang terkain perfusi jaringan (peningkatan asam laktat ,
penurnan PH arteri)
3. Administrasikan crystalloid IV sesuai indikasi
4. Administrasikan medikasi vasoaktif sesuai indikasi
5. Beri terapi oksigen dan mekanikal ventilasi jika diperlukan
6. Monitor parameter hemodinamic ( central venous pressure. Pulmonary capilary)
7. Monitor nadi untuk bradikardi (<110kali/menit) atau taki kardia (>160 kali/menit) hingga
10 menit terkahir sesuai indikasi
8. Pertahankan patensi akses IV
9. Catat takikardia/bradikardia, penurunan tekanan darah, tekanan nadi perifer, pucat, sianosis,
dan diaphoresis
10. Pertahankan ekspektasi realistik pada pasien dan keluarga
NIC Label >> Bleeding reduction
1. Identifikasi penyebab perdarahan
2. Monitor pasien dengan teliti pada hemoragi
3. Monitor kehilangan darah
4. Catat hemoglobin dan hemotocrite setelah kehilangan darah sesuai indikasi
5. Monitor parameter hemodinamik PT, PTT, fibrinogen, dan platelet
6. Monitor hantaran oksigen pada jaringan PaO2, SaO2, hemoglobin, dan cardiac output.
7. Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai perdarahan yang terjadi dan tindakan yang
akan dilakukan.
8. Lakukan transfusi darah jika diperlukan.
9. Pertahankan akses IV.
10. Administrasikan produk darah (platelets, frozen plasma, dan lain-lain).
11. Aplikasikan pressure dressing jika diperlukan.
6) PK: Anemia
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam, perawat dapat meminimalkan
komplikasi anemia yang terjadi, dengan kriteria hasil:
NOC Label >> Vital Signs
- Tekanan darah dalam batas normal (110/70-130/90 mmHg) atau terkontrol
- Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt)
- RR dalam batas normal (16-20 x/mnt)
- Suhu tubuh dalam batas normal (36-37,5C)
NOC Label >> Tissue Perfussion: Peripheral
- CRT < 3 detik
- Akral hangat
- Pasien tidak pucat
- Konjungtiva berwarna merah muda
NOC Label >> Blood Loss Severity
- Hb pasien dalam batas normal (12-16 g/dL)
- HCT dalam batas normal (45-55%)
- Mukosa bibir lembab
- Pasien tidak mengalami lemas dan lesu
Intervensi:
1. Pantau tanda dan gejala anemia yang terjadi.
Rasional: memantau gejala anemia pasien penting dilakukan agar tidak terjadi komplikasi
yang lebih lanjut.
2. Pantau tanda-tanda vital pasien.
Rasional: perubahan tanda vital menunujukkan perubahan pada kondisi pasien.
3. Anjurkan pasien mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak zat besi dan vit B12.
Rasional: Makanan yang mengandung vitamin B12 dan asam folat dapat menstimulasi
pembentukan Hemoglobin.
4. Minimalkan prosedur yang bisa menyebabkan perdarahan.
Rasional: Dapat memperparah kondisi pasien yang mengalami anemia.
5. Pantau nilai PT dan PTT
Rasional: Untuk mengkaji apakah terjadi perpanjangan waktu pembekuan darah
6. Pantau hasil lab Hb dan HCT
Rasional: Penurunan Hb dan perubahan nilai HCT menunjukkan terjadi anemia pada pasien
NIC Label >> Blood Products Administration
7. Kolaborasi pemberian tranfusi darah sesuai indikasi.
Rasional: transfusi darah diperlukan jika kondisi anemia pasien buruk untuk menambah
jumlah darah dalam tubuh.
7) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif akibat tindakan pemasangan WSD
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....x jam diharapkan tidak terjadi infeksi,
dengan kriteria hasil :
NOC Label >> Infection Severity
- Tidak ada kemerahan
- Tidak terjadi hipertermia
- Tidak ada nyeri
- Tidak ada pembengkakan
- Tidak ada drainase purulen
- WBC dalam batas normal
NOC Label >> Vital Signs
- Suhu dalam batas normal (36,5o 37oC)
- Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
- Nadi dalam batas normal (60-100 x/mnt)
- RR dalam batas normal (12-20 x/mnt)
NOC Label >> Risk Control
- Pasien mampu menyebutkan faktor-faktor risiko penyebab infeksi
- Pasien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi
- Pasien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi
- Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan
- Keluarga Pasien mampu memonitor efek pengobatan terapeutik
Intervensi
NIC Label >> Infection Control
1. Jaga agar barier kulit yang terbuka tidak terpapar lingkungan dengan cara menutup dengan
kasa steril.
Rasional: Mengurangi paparan dari lingkungan.
2. Batasi jumlah pengunjung.
Rasional: Mengurangi organisme patogen masuk ke tubuh pasien.
3. Ajarkan pasien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar.
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dari mikroorganisme yang ada di tangan.
4. Gunakan sabun anti mikrobial untuk mencuci tangan.
Rasional: Mencuci tangan menggunakan sabun lebih efektif untuk membunuh bakteri.
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
Rasional: Mencegah infeksi nosokomial.
6. Ajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari infeksi.
Rasional: infeksi lebih lanjut dapat memperburuk risiko infeksi pada pasien.
7. Ajarkan pada pasien dan keluarga tanda-tanda infeksi.
Rasional: agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat, sehingga penangan lebih
efisien.
8. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.
Rasional: untuk mempercepat perbaikan kondisi pasien
NIC Label >> Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik/lokal
Rasional: Memudahkan pengambilan intervensi
2. Monitor hitung granulosit, WBC
Rasional: sebagai monitor adanya reaksi infeksi.
3. Berikan perawatan kulit.
Rasional: kulit merupakan pertahanan pertama dari bakteri.
4. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase
Rasional: merupakan tanda-tanda terjadinya infeksi.
NIC Label >> Wound care
1. Monitor karakteristik luka, meliputi warna, ukuran, bau dan pengeluaran pada luka
Rasional : memonitor karakteristik luka dapat membantu perawat dalam menentukan
perawatan luka dan penangan yang sesuai untuk pasien
2. Bersihkan luka dengan normal salin
Rasional : normal salin adalah cairan fisologis yang mirip dengan cairan tubuh sehingga
aman digunakan untuk membersihkan dan merawat luka.
3. Lakukan pembalutan pada luka sesuai dengan kondisi luka
Rasional: permbalutan luka dilakukan untuk mempercepat proses penutupan luka.
Pemilihan bahan dan cara balutan disesuaikan dengan jenis luka pasien.
4. Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka pasien
Rasional: perawatan luka dengan tetap menjaga kesterilan dapat menghindarkan pasien dari
infeksi.
4. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan yang sudah dilakukan

5. EVALUASI
a. Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan segera setelah tindakan dilakukan dan
didokumentasikan pada catatan keperawatan.
b. Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan untuk mengukur sejauh mana pencapaian
tujuan yang ditetapkan dan dilakukan pada akhir keperawatan.

Anda mungkin juga menyukai