ANEXO IX

Solicitud de Participacin
N. de Expediente
Entidad solicitante del Plan de Formacin: UNIVERSIDAD POLITCNICA DE MADRID
Accin Formativa (denominacin y nmero): FC13-10/2015/2110ES - ASP.NET 4.0 - 1
Comente su inters en la participacin en la accin formativa: _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

DATOS DEL/LA TRABAJADOR/A PARTICIPANTE

Apellidos y Nombre: _______________________________________________________________________
Direccin____________________________Localidad____________ Provincia _____________ CP________
Email: _________________NIF: ______________ N. de afiliacin a la Seguridad Social: ___/___________
Fecha de nacimiento: __ __ ____ Sexo: _______ Discapacidad: SI NO
Nacionalidad: ______________ Telfono mvil ________________ Telfono_____________

ESTUDIOS Sin titulacin Otra titulacin (especificar)

ESO/Graduado Escolar Diplomado (E. Universitaria 1er. Ciclo)
Bachiller Licenciado (E. Universitaria 2. Ciclo)
Tcnico FP grado medio/FPI Doctor
Tcnico FP grado superior/FPII
AREA FUNCIONAL Direccin CATEGORIA Directivo/a
(Slo ocupados) Administracin Mando Intermedio
Comercial Tcnico
Mantenimiento Trabajador/a cualificado
Produccin Trab. de baja cualificacin(*)
(*) grupos de cotizacin 6, 7, 9, 10. Desempleados sin carn profesional, cert. prof. nivel 2 3, ttulo de formac. profesional ni titulacin
universitaria.

COLECTIVO:
Ocupado. (Consignar Cdigo) (1): __________________________________
Desempleado (DSP) Aos de Desempleo: ____________________

ENTIDAD DONDE TRABAJA ACTUALMENTE (Slo ocupados)

Empresa con ms de 250 trabajadores SI NO SECTOR/CONVENIO_______________________
Razn Social: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________C.I.F.: ________________
N. de Inscripcin a la Seguridad Social: __________________
Domicilio del Centro de Trabajo: ______________________________________________________________
Localidad________________________________ Provincia ______________________ C.P. ___________

Declaro que los datos expresados se corresponden con la realidad y, en el mbito de la presente Convocatoria, no participo en otra accin formativa similar a la solicitada.
Asimismo, y a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal y dems normativa de desarrollo, autorizo el
tratamiento informtico de los datos personales incluidos en esta solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la accin formativa y al acceso a la informacin que obre en las
bases de datos de la Tesorera General de la Seguridad Social y del Servicio Pblico de Empleo Estatal del abajo firmante, para la gestin, financiacin, seguimiento, control y evaluacin
de la formacin recibida por la Consejera de Economa, Empleo y Hacienda directamente o a travs de la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo.
Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero Participantes de la Direccin General de Formacin, cuya finalidad es La gestin de los trabajadores
participantes en programas formativos destinados a mejorar la capacitacin profesional de los trabajadores de la Comunidad de Madrid, estando prevista su cesin a la Fundacin
Tripartita para la Formacin en el Empleo y a los rganos de gestin y control que en el mbito de la Comunidad de Madrid lo precisen en el ejercicio de sus funciones, para la correcta
tramitacin y gestin de las rdenes, adems de otras cesiones previstas en la Ley. El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Formacin de la Comunidad de Madrid y
la direccin donde el interesado podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin, y oposicin ante el mismo es Va Lusitana, 21, todo lo cual se informa en cumplimiento
del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal y de la Ley 8/2001, de 13 de julio, de Proteccin de Datos de Carcter Personal
de la Comunidad de Madrid.
Fecha: ________________________ Firma del/la Trabajador/a

(1) Relacin de Cdigos: RG rgimen general, FD fijos discontinuos en perodos de no ocupacin, RE regulacin de empleo en perodos de no ocupacin, AGP rgimen especial
agrario por cuenta propia, AGA rgimen especial agrario por cuenta ajena, AU rgimen especial autnomos, AP administracin pblica, EH empleado/a hogar, DF trabajadores/as
que accedan al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores/as con relaciones laborales de carcter especial que se recogen en el art. 2 del Estatuto de los
Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social, FDI trabajadores a tiempo parcial de carcter indefinido (con trabajos discontinuos) en sus periodos
de no ocupacin, TM trabajadores incluidos en el rgimen especial del mar, CP mutualistas de colegios profesionales, CNP Cuidadores no profesionales de las personas en situacin
de dependencia.