Anda di halaman 1dari 1

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA


PROPINSI : NANGGROE ACEH DARUSSALAM
KAB. / KODYA :
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK


A. NAMA : NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
B. NIP : 1. ........................... ................................ AK
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 2. ........................... .............................. AK
D. JABATAN/PEKERJAAN : 3. - - -
E. PANGKAT/GOL. RUANG : TMT :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TANGGAL..................................
H. MASA KERJA PENSIUN : - TAHUN - BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI --- s/d ---
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : ............................................LULUS TAHUN ......................
K. MULAI MASUK PNS :

2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI/SUAMI
NO. NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTERI/SUAMI KE
1. .................................. ........................... .......................... I
2. - - - -
3. ALAMAT

A. ALAMAT SEKARANG : .................................................................... RT: -- RW: --


KECAMATAN : ..................... KAB./KODYA : ......................... PROPINSI: NANGGROE ACEH DARUSSALAM
KODE POS : --
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : ..................................................... RT: - RW: -
KECAMATAN : .............. KAB./KODYA : ........................ PROPINSI: ............................
KODE POS : --
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA

MENGETAHUI : BANDA ACEH, ...........................................


PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

............................................................. . .......................................................
NIP. ...................... NIP. ...........................