ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ACUTE LUNG OEDEMA DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

Tempat/ tanggal pengkajian: IGD RS. PHC Surabaya / Selasa, 31 Januari 2017.

A. Data Pasien

Nama : Ny. M No. Rekam Medis : 0466xx

Jenis kelamin : Perempuan Tanggal lahir / umur : 25-10-1972 / 44 tahun

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

05.49 WIB Mobil Sesak nafas, lemas
Tindakan Pre Hospital :
CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter
Lain-lain : Tidak ada

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klasifikasi Kasus

Allert Verbal P1 P2 P3 Trauma

Pain Unrespon Merah Kuning Hijau Hitam Non Trauma

Dx : ALO & PJK

Keluhan Utama
Tanda dan Gejala Sesak nafas hebat, Nyeri dada, Mual
Onset / awal kejadian Pasien mengatakan nyeri dada datang saat pasien
memasak, tiba-tiba nafas sesak dan bertambah parah
pada hari berikutnya, pasien mengatakan mual.
Lokasi Dada tembus sampai belakang
Durasi Terus menurus
Karakteristik Sesak nafas dan nyeri dada hilang timbul, menjalar
sampai punggung belakang
Faktor yang meringankan Duduk semifowler
Tindakan yang telah dilakukanTidak ada
sebelum ke RS
Faktor pencetus Aktivitas berat dan riwayat pjk
Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan sakit pjk sejka tahun 2011
Riwayat Alergi : Tidak ada
Tanda Vital :
Tensi 82/61 mmHg HR 79x/menit RR 27x/menit Suhu 36C /axilla
MAP 68 GCS E4V5M6=15 Kesadaran Composmentis Skala nyeri 5
Perfusi aliran darah dari jaringan ke ginjal tidak terpenuhi
Airway Circulation

Paten Obstruksi Irama jantung : Reguler Irreguler

Akral : HKM Dingin Basah
Tindakan : Pucat
Tidak ada Membrane mukosa : Sianosis
Jaundice
Normal
CRT : <2dtk >2detik
Turgor kulit : Baik Sedang Jelek
Tidak ada oedema
Perdarahan :
Tidak ada
Breathing Disability

Pergerakan dada : Simetris Asimetris Fraktur : tidak ada ada

Irama pernafasan : Reguler Irreguler Paralisis : tidak ada ada
Terdapat suara nafas tambahan Wheezing GCS : E 4 (membuka mata spontan), V 5
pada kedua paru dan ronki halus (jawaban sesuai pertanyaan), M 6
Pasien menggunakan nafas cuping hidung (mengikuti perintah) total GCS 15.
Pasien tidak ada batuk
Suara nafas vasikuler
SPO2 90% (tanpa oksigen)

Tindakan :
Terpasang Maker Non Reservoir
Rebreathing 10Lpm
SPO2 100%

C. Secondary Survey

Diagram tubuh : Pemeriksaan head to toe :

Kepala leher, thoraks, abdomen,
Tidak ada genitourinaria

Kepala :

Tidak terdapat jejas, sclera putih,

konjungtiva ananemis, lebar pupil 2mm
 D/S, isokor, terdapat nafas cuping hidung,
mata tidak ikterik, tidak ditemukan
krepitasi saat palpasi mandibula dan
maxilla.

Leher :

Tidak terdapat penggunaan otot bantu

nafas, tidak terdapat distensi vena
jugularis, tidak terdapat jejas, tidak
terdapat defiasi trakea, tidak ada nyeri,
tidak ada jejas.

Thorak :

I : pergerakan dada mengembang simetris,

irama nafas irregular, tidak terpasang jvp
maupun cvp, tidak terdapat jejas.
P : tidak terdapat krepitasi.
P : perkusi kedua lapang dada sonor,
A : suara nafas vasikuler, terdapat suara
nafas tambahan wheezing dan ronki halus,
irama jantung regular, bunyi jantung S1-S2
tunggal.

Abdomen

I : tidak terdapat jejas / trauma pada

abdomen, tidak terdapat asites, turgor kulit
baik.
A : bunyi bising usus 11x/menit
P : tidak terdapat masa pada abdomen,
tidak terdapat nyeri tekan abdomen.
P : suara timpani

Genitouria

Tidak terdapat masalah pada genitouria,

pasien terpasang folley cateter no 16,
balon 16cc. produksi urine 250cc.

D. Pemeriksaan Diagnostik

Jenis pemeriksaan Hasil

 Darah lengkap Kimia Klinik EKG : Sinus Takikardi (jam 06.38 WIB)
Gula Darah Acak Blood Gas dengan penjelasan terdapat gelombang p diikuti
Arteri gelombang qrs sempit (<0,04detik/1/3 tinggi
Kultur Urin EKG BUN gelombang R), PR Interval 4 kotak kecil,
kreatinin dengan irama teratur, nadi 78x/menit.
Foto Thorax Thorax : tampak tumpul dari ICS 4, pada basal
paru nampak lebih banyak warna putih.
Darah Lengkap
Jam 10.15 WIB
Hemoglobin 13,3 g/dL 13,2-17,3 g/dL
Trombosit 435.000 150.000-450.000
MCHC 31,1 g/Dl 32-36 g/Dl
MCH 20,4 pg 27-31 pg
MCV 65,6 fi 79-97 fi
Hematokrit 46% 37-47 %
Eritrosit 7,01 4.50-6.50
Leukosit 12.790 4.000-11.000

Tindak lanjut : Masuk Rumah Sakit

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/ obat yang diberikan Dosis/ rute pemberian

05.50 WIB Infuse Ringer Laktat 500ml / IV
Injeksi antrain 1gr / IV
Injeksi Omeprazole 50mg/ IV
Injeksi Ondancentrone 8gr / IV
07.10 WIB Pump Dopamin 5gama/ IV/ jalan 4,1cc/jam
BB 55kg
10.13 WIB Pump Nonepineprine 25nano/IV/ jalan
1,03cc/jam. BB 55kg
09.18 WIB Injeksi lasix 40mg/IV
09.19 WIB Pasang kateter folley no 16 Balon 16cc
14.15 WIB Pump lasix 0,5cc/jam BB 55kg

F. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Keperawatan
DS : Kelelahan Ketidakefektifan
Pasien mengatakan sesak nafas otot pola nafas
pernafasan
DO :
1. Pasien gelisah
2. Kesadaran Composmentis
3. RR 27x/Menit
4. Terdapat nafas cuping hidung
5. Spo2 89% tanpa oksigen
6. Hasil foto thorax : acute long oedema dengan
tanda nampak tumpul pada ICS 4-5, dan pada
basal paru lebih banyak warna putih di kedua
bidang-bidangnya.

G. Diagnosa, Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah Intervensi Tindakan Evaluasi SOAP

Keperawatan keperawatan
Ketidakefektifan 1. Kaji jenis dan Jam 10.18 WIB Tanggal 5 Februari
pola nafas tingkat nyeri Mengkaji jenis dan 2017 (15.17 WIB)
pasien, tentukan tingkat nyeri pasien, S:
apakah nyeri skala nyeri 7. Pasien
kronis atau akut. mengatakan
Selain itu,kaji pusing seperti
factor yang dapat Jam 10.29 WIB kepala pecah
mengurangi atau Melakukan kolaborasi Bila ditanya
memperberat, dengan dokter dengan namanya siapa,
lokasi, durasi, memberikan injeksi pasien menjawab
intensitas, dan antrain iv 1 gr mbak kepala
karakteristik pusing sekali
nyeri. mbak, nyeri
2. Lanjutkan mbak.
kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
obat anti nyeri
3. Ajarkan teknik O:
distraksi relaksasi GCS 336
Kesadaran
delirium
Jam 10.30 WIB Terpasang
Mengajarkan teknik masker reservoir
nafas dalam kepada non rebreathing
pasien. 10 lpm
Tekanan darah
 146/64 mmHg
Nadi 59x/menit
RR 22x/menit
SPO2 99%
Hasil EKG sinus
bradikardi
Hasil foto thorax
normal
Hasil CT Scan
didapatkan
perdarahan Sub
dural
Lumbal sacral
normal
PQRST:
P : nyeri terus
menerus walau
sudah diberi
istirahat ataupun
diberikan
distraksi
Q : Nyeri terasa
seperti di remas-
remas
R : Nyeri di
daerah kepala
menjalar
keseluruh tubuh
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri
berlangsung
terus-menerus

A : masalah
keperawatan belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan diruang
operasi

Tanggal 5 Februari
 2017 (15.20 WIB)
S:
Pasien
1. Lakukan mengatakan
Ketidakefektifan pengkajian pusing seperti
perfusi jaringan neurologis setiap kepala pecah
serebral b.d 30 jam padaJam 10.15 WIB Pasien
peningkatan TIK awalnya, 1. Melakukan mengatakan
kemudian setiap pengkajian perutnya mual
1-2 jam bila neurologis : dan mulutnya
pasien sudah GCS : 3-3-6 = 12 terasa pahit
stabil Kesadaran :
2. Observasi tanda- delirium/gelisah
tanda vital setiap O:
30 menit pada GCS 336
awalnya, Jam 10.16 WIB Kesadaran
kemudian setiap 2. Mengobservasi delirium
1-2 jam bila tanda-tanda vital Terpasang
pasien sudah setiap 30 menit masker reservoir
stabil. pada awalnya, non rebreathing
3. Pantau kadar kemudian setiap 1 10 lpm
GDA jam bila pasien Terpasang folley
4. Pertahankan sudah stabil : cateter dengan
kepala pasien TD : 143/64 urine output
dalam posisi 15- mmHg, Suhu : 300cc
30 derajat, atau 36,2C, Nadi Tekanan darah
sesuai anjuran, 59x/menit, RR : 146/64 mmHg
pertahankan 21x/menit, SpO: Nadi 59x/menit
kepala dan leher 100% (masker RR 21x/menit
pasien lurus reservoir non SPO2 99%
dengan rebreathing) (masker
memasang collar Memberikan Reservoir non
neck. masker reservoir rebreathing)
5. Pertahankan non rebreathing Hasil EKG sinus
patensi jalan 10Lpm bradikardi
napas, kaji Hasil foto thorax
kecepatan, normal
kedalaman, danJam 10.15 WIB Hasil CT Scan
irama 3. Mempertahankan
kepala pasien dalam didapatkan
pernapasan. perdarahan Sub
6. Pantau adanya posisi inline dengan dural
peningkatan TIK roda bed di tumpui
kayu lebih tinggi 15- Lumbal sacral
7. Pertahankan normal
lingkungan dan 30
 pasien tetap
tenang. BerikanJam 10.17 WIB A : masalah
sedasi bila perlu.4. Memantau adanyakeperawatan belum
Beri jeda dalam peningkatan TIKteratasi
melakukan ( Bradikardi
tindaka (59x/menit), P : Intervensi
keperawatan. Hipertensi (143/64dilanjutkan diruang
8. Beri oksigen mmHg), operasi
sesuai indikasi Takipneu(21x/menit
)

Jam 10.20 WIB

5. Mempertahankan
lingkungan dan
pasien tetap tenang :
Dengan selalu
membatasi
kunjungan dan
menutup gorden
pasien.

Jam 10.16 WIB

6. Memberikan oksigen
masker reservoir non
rebreathing 10 Lpm