Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF TERHADAP KEJADIAN INFEKSI


SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA BAYI
DI PUSKESMAS PELAIHARI

Nomor Responden :

Tanggal Pengambilan Data :

Petunjuk pengisian kuesioner.

1. Sebelum menjawab pertanyaan, bacalah terlebih dahulu pertanyaan yang diteliti.

2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang dianggap
benar dengan memberikan tanda ().

3. Dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan dari kuesioner mohon dilakukan dengan


memberikan jawaban yang sejujurnya.

4. Mohon diteliti ulang, agar tidak ada pernyataan yang terlewatkan untuk dijawab.

5. Mohon jawaban diisi sendiri sesuai dengan apa yang diketahui tanpa ada unsur paksaan
maupun rekayasa, demi tercapainya hasil yang diharapkan.

6. Data yang dikumpulkan semata-mata untuk keperluan ilmiah yang kami jamin
kerahasiaannya.

A. Data Ibu

Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Nomor HP :

B. Data Bayi
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alasan Dibawa ke Puskesmas :
C. Kuesioner penelitian
a. Pemberian ASI Eksklusif

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
Jika bayi berusia di atas 6 bulan :
a. Apakah ibu memberikan ASI pada bayi sampai berusia 6
1 bulan?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan makanan tambahan atau
susu formula sampai berusia 6 bulan?
Jika bayi berusia di bawah 6 bulan /berusia 6 bulan :
a. Apakah ibu memberikan ASI kepada bayi?
2
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan makanan tambahan atau
susu formula?
Jika jawaban nomer 2 poin b adalah YA:
a. Apakah jenis makanan/susu formula yang diberikan?

3
b. Mengapa diberikan makanan/susu formula?

b. Kejadian ISPA

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah bayi ibu pernah sakit batuk dan atau pilek?
2 Apakah kejadian sakit batuk/pilek pada bayi ibu disertai demam?
Apakah kejadian batuk/pilek tersebut berlangsung lebih dari 14
3
hari?
Apakah bayi ibu mengalami kejadian sakit batuk/pilek lebih dari
4
2x dalam kurun waktu satu tahun terakhir?

5 Bagaimana upaya ibu untuk mengobati bayinya?


LEMBAR PENJELASAN

Dengan hormat,

Kami dokter internsip Puskesmas Pelaihari, atas nama dr. Tria Sefty Maidina, dr. Nelly
Astika, dr. Fatimatuzzarah, dr. Sheila Dwiyani Aisha, dr. Indwiana Arifi, dan dr. Dewi Ayu
Krisanti, sedang melakukan penelitian berjudul Hubungan Pemberian ASI Eksklusif
terhadap Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Bayi di Puskesmas
Pelaihari.

Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) merupakan penyakit infeksi yang sering terjadi
pada anak terutama bayi dan balita. Adapun gejala dari penyakit ini adalah seperti batuk
dan pilek (gejala ringan), sesak napas dan wheezing/bunyi napas tambahan (gejala
sedang), serta sianosis/kebiruan pada tubuh dan pernapasan cuping hidung (gejala berat).
ISPA yang ringan jika tidak segera ditangani akan menjadi berat dan bahkan sampai
menyebabkan kematian. Banyak faktor yang mempengaruhi timbulnya ISPA pada bayi,
salah satunya pemberian ASI eksklusif. Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat
hubungan pemberian ASI eksklusif terhadap kejadian ISPA. Adapun manfaat dari
penelitian ini adalah memberikan informasi tambahan di bidang kesehatan tentang
hubungan pemberian ASI eksklusif terhadap kejadian ISPA, serta dapat memberikan data
untuk penelitian selanjutnya yang lebih mendalam.

Oleh karena itu, kami meminta kesediaan Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
dengan sukarela dan tanpa paksaan. Kami akan melakukan wawancara dengan
mengajukan beberapa pertanyaan seputar pemberian ASI eksklusif dan ISPA pada bayi Ibu
pada lembaran kuesioner untuk diisi. Kami mengharapkan Ibu menjawab semua
pertanyaan dengan kejadian sebenarnya yang dialami. Identitas pribadi Ibu sebagai
partisipan akan dirahasiakan dan informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk
penelitian ini. Untuk penelitian ini, Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Setelah
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan yang telah kami siapkan. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, Ibu
dapat langsung menanyakan kepada kami sebagai peneliti.

Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan kesedian Ibu menjadi
partisipan dalam penelitian ini, kami ucapkan terima kasih.

Pelaihari, April 2016

Dokter Internsip Puskesmas Pelaihari


LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

Alamat :

setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian tentang Hubungan Pemberian ASI


Eksklusif terhadap Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Bayi di
Puskesmas Pelaihari, dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk
ikut serta berpartisipasi dengan menjadi objek penelitian.

*) coret yang tidak perlu

Pelaihari, April 2016

Peneliti, Yang Membuat Pernyataan,

Dokter Internsip Puskesmas Pelaihari ..................................................