Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN PAGAR GUNUNG


DESA TANJUNG AGUNG
Jl. Lintas Pagar Gunung Desa Tanjung Agung Kec. Pagar Gunung Kab. Lahat 31416

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: 140/64/KET/TA/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Tanjung Agung Kec. Pagar Gunung Kab. Lahat

menerangkan bahwa nama diatas di bawah ini:

Nama : JEMMY KUSPIAN

Tempat /Tanggal Lahir : Tanjung Agung, 09 -06-1995

NIK : 1604220906920001

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Belum Berkerja

Alamat : Desa Tanjung Agung Kec. Pagar Agung Kab. Lahat

Memang benar orang yang namanya tersebut diatas warga penduduk yang berdomisili

dan berbuku jiwa di desa tanjung Agung Kec. Pagar Gunung Kab. Lahat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Tanjung Agung, 27 Maret 2017


Kapolsek Pulau Pinang Kepala Desa Tanjung Agung

HUSIN, SH DEKA JUNITRA


IPTU NRP 65050792
PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN LAHAT
DESA PAGAR NEGARA
Jl. H.Abdul Hamid Dea Pagar Negara (31416)

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: 140/64/KET/TA/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Tanjung Agung Kec. Pagar Gunung Kab. Lahat

menerangkan bahwa nama diatas di bawah ini:

Nama : JEMMY KUSPIAN

Tempat /Tanggal Lahir : Tanjung Agung, 09 -06-1995

NIK : 1604220906920001

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Belum Berkerja

Alamat : Desa Tanjung Agung Kec. Pagar Agung Kab. Lahat

Memang benar orang yang namanya tersebut diatas warga penduduk yang berdomisili

dan berbuku jiwa di desa tanjung Agung Kec. Pagar Gunung Kab. Lahat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Tanjung Agung, 7 April 2017


Kapolsek Pulau Pinang Kepala Desa Tanjung Agung

HUSIN, SH DEKA JUNITRA


IPTU NRP 65050792

Anda mungkin juga menyukai