Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

Anemia adalah suatu masalah kesehatan global yang terjadi pada negara berkembang
maupun negara maju, dapat terjadi pada seluruh fase kehidupan, namun paling sering terjadi
pada wanita hamil dan anak-anak. Anemia merupakan salah satu indikator buruknya nutrisi
dan status kesehatan seseorang. Anemia dapat meningkatkan risiko mortalitas ibu dan anak,
menghambat perkembangan kognitif dan psikologis anak, dan menurunkan produktifitas
seseorang.1
Secara global, berdasarkan data WHO tahun 1993 hingga 2005, anemia diderita oleh
1,62 milyar orang. Prevalensi tertinggi terjadi pada anak usia belum sekolah, dan prevalensi
terendah pada laki-laki dewasa. Asia tenggara merupakan salah satu daerah yang
dikategorikan berat dalam prevalensi anemia.2
Anemia dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab, dan biasanya setiap
kejadian anemia terjadi akibat beberapa kemungkinan penyebab. Pada tahun 2002, defisiensi
besi diketahui paling banyak menyebabkan anemia dibanding penyebab lainnya. Bahkan,
dapat dikatakan bahwa 50% kasus anemia disebabkan oleh anemia defisiensi besi. Penyebab
lain dari anemia yang sering terjadi antara lain akibat kehilangan darah banyak saat
menstruasi, infeksi parasit, infeksi kronik, keganasan, defisiensi mikronutrien (asam folat,
vitamin B12, vitamin A, riboflavin), dan hemoglobinopati.1
Berbagai macam komplikasi dapat terjadi akibat anemia, maka diagnosis dan
tatalaksana anemia menjadi sangat penting untuk dilakukan dengan tepat dan sedini mungkin.
Konsentrasi hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit merupakan indikator yang
digunakan dalam diagnosis anemia. Namun, hemoglobin paling sering digunakan.
Tatalaksana anemia harus dilakukan sesegera mungkin sesuai dengan etiologi dasar yang
diketahui.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI ANEMIA


Secara fungsional, anemia diartikan sebagai penurunan jumlah eritrosit sehingga
eritrosit tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup
ke jaringan.3 Anemia dapat didefinisikan pula sebagai berkurangnya hingga di bawah nilai
normal jumlah sel darah merah, hemoglobin, dan volume hematokrit per 100 ml darah.4
Namun, kadar normal hemoglobin dan eritrosit sangat bervariasi sesuai dengan usia, jenis
kelamin, ketinggian tempat tinggal dari permukaan laut, serta keadaan tertentu seperti
kehamilan. Anemia bukanlah suatu diagnosis, melainkan suatu gambaran perubahan
patofisiologi yang didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.4
Karena sulitnya menentukan kadar hemoglobin normal akibat variasi usia, jenis
kelamin, tempat tinggal, dan lain-lain, maka anemia telah didefinisikan oleh WHO
berdasarkan kadar hemoglobin berikut ini :1

Kelompok Kriteria Anemia (Hb)


Anak 6-59 bulan < 11 g/dl
Anak 5-11 tahun < 11,5 g/dl
Anak 12-14 tahun < 12 g/dl
Laki-laki dewasa < 13 g/dl
Wanita dewasa tidak hamil < 12 g/dl
Wanita hamil < 11 g/dl

2.2. EPIDEMIOLOGI ANEMIA


Berdasarkan data WHO sejak tahun 1993 hingga 2005, anemia diderita oleh 1,62
milyar orang di dunia. Prevalensi tertinggi terjadi pada anak usia belum sekolah, dan
prevalensi terendah pada laki-laki dewasa. Asia tenggara merupakan salah satu daerah yang
dikategorikan berat dalam prevalensi anemia, termasuk Indonesia, yang tergambar pada
gambar di bawah ini dengan warna merah tua :2
Gambar 2.1. Gambaran prevalensi anemia pada anak usia belum sekolah di dunia2

Anemia terjadi pada 58% populasi di Asia, dimana prevalensi tertinggi terjadi pada anak usia
belum sekolah (47,7%), wanita hamil (41,6%), dan wanita dewasa tidak hamil (33,0%). Di
Indonesia, sekitar 44,5% populasi diperkirakan mengalami anemia dengan kadar Hb <11,0
g/dl, sehingga Indonesia masuk ke dalam kategori berat dalam prevalensi anemia.2

2.3. FISIOLOGI ERITROSIT


Setiap milliliter darah mengandung sekitar 5 milyar eritrosit, sehingga secara klinis
kadar eritrosit dilaporkan sebagai 5 juta sel/mm3. Eritrosit adalah sel berbentuk piringan
bikonkaf dengan diameter 8m, ketebalan 2 m di tepi luar, dan ketebalan 1 m di bagian
tengah. Bentuk bikonkaf akan menghasilkan luas permukaan yang lebih besar untuk difusi
oksigen menembus membrane dibandingkan dengan bentuk sel bulat dengan volume yang
sama. Tipisnya sel memungkinkan oksigen cepat berdifusi antara bagian paling dalam sel dan
eksterior sel. Ciri anatomik terpenting yang memungkinkan eritrosit mengangkut oksigen
adalah adanya hemoglobin di dalamnya.5
Molekul hemoglobin memiliki dua bagian :
1.
Globin, yaitu suatu protein yang terbentuk dari empat rantai polipeptida yang
sangat berlipat-lipat.
2.
Gugus heme, yaitu empat gugus non protein yang mengandung besi yang masing-
masing berikatan dengan salah satu polipeptida. Masing-masing dari keempat
atom besi dapat berikatan secara reversible dengan satu molekul oksigen. Oleh
karena itu, satu molekul hemoglobin dapat mengambil empat molekul oksigen di
paru. Sekitar 98,5% oksigen di dalam darah terikat ke hemoglobin.5

Berikut ini struktur molekul hemoglobin :

Gambar 2.2. Struktur molekul hemoglobin5

Selain mengangkut oksigen, hemoglobin juga dapat berikatan dengan :


a. Karbon dioksida (CO2).
Hemoglobin membantu mengangkut gas ini dari sel jaringan kembali ke paru.
b. Bagian hidrogen asam (H+) dari asam karbonat terionisasi.
Zat ini dihasilkan di tingkat jaringan dari karbon dioksida. Hemoglobin
menyangga asam ini sehingga asam ini tidak banyak menyebabkan perubahan pH
darah.
c. Karbon monoksida (CO).
Gas ini dalam keadaan normal tidak terdapat di dalam darah, tetapi jika terhirup
maka gas ini cenderung menempati bagian hemoglobin yang berikatan dengan
oksigen sehingga terjadi keracunan CO.

d. Nitrat oksida (NO)


Di paru, NO yang bersifat vasodilator berikatan dengan hemoglobin. NO ini
dibebaskan di jaringan, tempat zat ini melemaskan dan melebarkan arteriol local.
Vasodilatasi ini membantu menjamin bahwa darah kaya oksigen dapat mengalir
lancar dan juga membantu menstabilkan tekanan darah.5
Oleh sebab itu, hemoglobin berperan besar dalam transport oksigen, sekaligus
memberi kontribusi signifikan pada transport karbon dioksida dan kemampuan darah
menyangga pH. Selain itu, dengan mengangkut vasodilatornya sendiri, hemoglobin
membantu menyalurkan oksigen yang dibawanya.5
Untuk memaksimalkan kandungan hemoglobin, satu eritrosit dipenuhi oleh lebih dari
250 juta molekul hemoglobin, menyingkirkan hamper semua organel yang lain. Sel darah
merah tidak mengandung nucleus, organel, atau ribosom. Selama perkembangan sel, struktur-
struktur ini dikeluarkan untuk menyediakan ruang lebih banyak bagi hemoglobin.5
Selama perkembangan intra uterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh yolk sac dan
kemudian oleh hati dan limpa, sampai sumsum tulang terbentuk dan mengambil alih produksi
eritrosit secara eksklusif. Pada anak-anak, sebagian besar tulang terisi oleh sumsum tulang
merah yang mampu memproduksi sel darah. Namun, seiring pertambahan usia, sumsum
tulang kuning yang tidak mampu melakukan eritropoiesis perlahan-lahan menggantikan
sumsum merah, yang tersisa hanya di beberapa tempat, seperti sternum, iga, dan ujung-ujung
proksimal tulang panjang di ekstremitas.5
Berikut ini tahapan pembentukan eritrosit di dalam sumsum tulang :

Gambar 2.3. Tahapan pembentukan eritrosit5

Di dalam sumsum merah terdapat pluripotent stem cell yang belum berdiferensiasi,
yang kemudian secara terus-menerus membelah diri dan berdiferensiasi untuk menghasilkan
semua jenis sel darah. Myeloid stem cell adalah stem cell yang telah berdiferensiasi sebagian
yang akan berkembang menjadi eritrosit dan beberapa jenis sel darah lainnya. Eritroblas
merupakan sel yang masih memiliki nucleus dan organel-organel sel. Retikulosit merupakan
eritrosit imatur yang masih mengandung organel remnants. Eritrosit matur sudah tidak
memiliki nucleus maupun organel, dan kemudian akan dilepaskan ke dalam kapiler yang
menembus sumsum tulang.5
Gambar berikut ini menunjukkan regulasi eritropoiesis yang diperankan oleh
eritropoietin :
Gambar 2.4. Regulasi pembentukan eritrosit6

Pada keadaan penurunan perfusi oksigen ke ginjal, misalnya pada hipoksia atau
proses hemolisis, maka ginjal akan terangsang untuk mengeluarkan eritropoietin ke dalam
darah, sehingga terjadi eritropoiesis di sumsum tulang. Eritropoietin akan merangsang
maturasi dan proliferasi eritrosit. Peningkatan aktivitas eritropoietik ini meningkatkan jumlah
eritrosit di dalam darah, sehingga kapasitas darah mengangkut oksigen meningkat dan
penyaluran oksigen ke jaringan kembali normal. Jika penyaluran oksigen ke ginjal telah
kembali normal, maka sekresi eritropoietin akan dihentikan sampai dibutuhkan kembali.
Dengan mekanisme ini, produksi eritrosit dalam keadaan normal disesuaikan dengan
kerusakan atau kehilangan sel-sel tersebut, sehingga kemampuan darah mengangkut oksigen
relatif konstan. Pada kehilangan eritrosit yang berlebihan, misalnya pada perdarahan atau
kerusakan abnormal eritrosit muda dalam darah, laju eritropoiesis dapat meningkat menjadi
lebih dari enam kali lipat nilai normal.6

Siklus hidup sel darah merah dijelaskan pada gambar berikut :


Gambar 2.5. Siklus hidup eritrosit6

Setelah dibentuk dan di sumsum tulang, sel darah merah akan dikeluarkan menuju
aliran darah. Tanpa DNA dan RNA, eritrosit tidak dapat membentuk protein untuk
memperbaiki sel, tumbuh, dan membelah atau memperbarui enzim-enzimnya. Eritrosit hanya
bertahan hidup selama sekitar 120 hari, dengan kecepatan penghancuran rata-rata dua hingga
tiga juta sel per detik.5
Seiring dengan proses penuaan, membrane plasma eritrosit yang tidak dapat
diperbaiki akan menjadi rapuh dan mudah pecah sewaktu sel terjepit melewati titik-titik
penyempitan di dalam system vaskular. Sebagian besar eritrosit tua dihancurkan di limpa,
karena jaringan kapiler organ ini yang sempit dan berkelok-kelok merusak sel-sel rapuh ini.
Sel darah merah dari sirkulasi akan keluar melalui arteriol di pulpa limpa, kemudian melalui
pori-pori kecil akan memasuki sinus limpa. Di dalam sinus limpa inilah eritrosit dihancurkan,
kemudian fragmen selnya difagosit oleh makrofag yang ada di sumsum tulang, nodus
limfoid, limpa, dan hati. Heme yang dihasilkan pada proses hemolisis akan diubah menjadi
bilirubin, sedangkan zat besi akan digunakan kembali untuk pembentukan hemoglobin.6
Sekitar dua pertiga zat besi yang ada di dalam tubuh terkandung di dalam
hemoglobin. Seperempatnya ada dalam bentuk zat besi simpanan (ferritin, hemosiderin), dan
sisanya sebagai zat besi fungsional (mioglobin dan enzim-enzim yang mengandung besi).
Tubuh akan kehilangan zat besi sebesar 1-2 mg/hari. Penyerapan zat besi di usus terutama
terjadi di duodenum dan bervariasi jumlahnya tergantung kebutuhan tubuh. Tubuh akan
menyerap 3-15 persen zat besi dari makanan, dan dapat meningkat hingga 25 persen pada
defisiensi zat besi. Konsumsi zat besi minimum yang direkomendasikan paling sedikit adalah
10-20 mg/hari.6

Berikut ini proses absorpsi, penyimpanan, dan daur ulang zat besi di dalam tubuh :
Gambar 2.6. Absorpsi, penyimpanan, dan daur ulang zat besi6

Zat besi diabsorpsi dari duodenum dari makanan, terutama dari hemoglobin dan
mioglobin pada daging dan ikan. Zat besi tersebut sebagian besar dalam bentuk Fe 2+, yang
akan langsung diabsorpsi dalam bentuk heme- Fe2+. Setelah memasuki sel mukosa, enzim
heme oksigenase akan melepaskan heme dan Fe 2+, kemudian Fe2+ akan dioksidasi menjadi
Fe3+. Bentuk tersebut dapat tetap berada di dalam sel mukosa dalam bentuk ferritin-Fe3+ untuk
kemudian dikembalikan lagi ke lumen usus pada saat regenerasi sel, atau dapat pula masuk
ke sirkulasi darah.6
Zat besi yang tidak terikat dengan heme hanya dapat diabsorpsi oleh sel mukosa usus
dalam bentuk Fe2+, sehingga Fe3+ yang tidak terikat heme harus terlebih dahulu direduksi
menjadi Fe2+ oleh enzim ferri reduktase dan askorbat yang berada di permukaan sel mukosa
usus. Kemudian Fe2+ diabsorpsi melalui proses transport aktif sekunder, yaitu melalui protein
simport Fe2+-H+. Dalam proses ini, pH kimus yang rendah berperan penting untuk
meningkatkan kadar H+ sehingga transport Fe2+ ke dalam sel mukosa meningkat, serta untuk
memisahkan zat besi dari kompleks makanan di usus.6
Penyerapan zat besi ke dalam aliran darah diregulasi oleh mukosa usus. Ketika terjadi
defisiensi zat besi, aconitase (protein regulasi zat besi) yang berada di sitosol akan berikatan
dengan ferritin-mRNA, sehingga terjadi inhibisi translasi ferritin. Maka, jumlah Fe 2+ yang
dapat memasuki aliran darah akan meningkat.6
Fe2+ di dalam darah dioksidasi oleh ceruroplasmin menjadi Fe3+ yang kemudian
berikatan dengan apotransferin, yaitu suatu protein yang berperan dalam transport zat besi di
dalam plasma, dan membentuk transferin. Transferin akan mengalami endositosis oleh
eritroblas dan sel-sel hepar melalui reseptor transferin. Setelah zat besi diabsorpsi oleh sel,
maka apotransferin akan terlepas dari zat besi sehingga memiliki kemampuan kembali untuk
mengikat zat besi dari usus dan makrofag.6
Feritin merupakan salah satu bentuk terbanyak dari zat besi simpanan di dalam tubuh,
dan mengandung hingga 4500 ion Fe3+, sehingga dapat menyediakan zat besi secara cepat
bagi tubuh (sekitar 600 mg zat besi), dimana kemampuan hemosiderin dalam menyediakan
zat besi jauh lebih lambat (sekitar 250 mg zat besi di dalam makrofag di hepar dan sumsum
tulang). Hb-Fe dan heme-Fe dikeluarkan dari eritroblas yang rusak dan sel darah merah yang
mengalami hemolisis, kemudian berikatan dengan haptoglobin dan hemopexin, lalu difagosit
oleh makrofag di sumsum tulang, hepar, dan limpa, kemudian 97 persen zat besi akan
digunakan kembali.6

Vitamin B12 (kobalamin) dan asam folat juga dibutuhkan dalam proses eritropoiesis,
terutama berperan dalam sintesis DNA. Berikut ini peran zat-zat tersebut dalam proses
eritropoiesis :
Gambar 2.7. Peran asam folat dan vitamin B12 dalam eritropoiesis 6

2.4. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI ANEMIA


Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan :3
I. Etiopatogenesis
A.
Gangguan pembentukan eritrosit di sumsum tulang
1. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit
a) Anemia defisiensi besi
b) Anemia defisiensi asam folat
c) Anemia defisiensi vitamin B12
2. Gangguan penggunaan besi
a) Anemia akibat penyakit kronik
b) Anemia sideroblastik
3. Kerusakan sumsum tulang
a) Anemia aplastik
b) Anemia mieloplastik
c) Anemia pada keganasan hematologi
d) Anemia diseritropoietik
e) Anemia pada sindrom mielodisplastik
4. Anemia akibat kekurangan eritropoietin
B.
Anemia hemoragik
1. Anemia pasca perdarahan akut
2. Anemia akibat perdarahan kronik
C.
Anemia hemolitik
1. Anemia hemolitik intrakorpuskular
a) Gangguan membran eritrosit (membranopati)
b) Gangguan enzim eritrosit (enzimopati)

Anemia akibat defisiensi G6PD
c) Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)

Thalassemia

Hemoglobinopati struktural : HbS, HbE, dll
2. Anemia hemolitik ekstrakorpuskular
a) Anemia hemolitik autoimun
b) Anemia hemolitik mikroangiopati
c) Lainnya
D.
Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan pathogenesis yang
kompleks3

II. Gambaran morfologik (melalui indeks eritrosit atau hapusan darah tepi)
A.
Anemia hipokromik mikrositer, bila MCV<80fl dan MCH <27pg
B.
Anemia normokromik normositer, bila MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 pg
C.
Anemia makrositer bila MVC > 95 fl

Penggabungan penggunaan klasifikasi etiopatogenesis dan morfologi akan sangat


menolong dalam mengetahui penyebab anemia. Berikut ini klasifikasi anemia berdasarkan
morfologi dan etiologi :3
I. Anemia hipokromik mikrositer
a. Anemia Defisiensi Besi
b. Thalasemia Mayor
c. Anemia akibat Penyakit Kronik
d. Anemia Sideroblastik

II. Anemia normokromik normositer


a. Anemia pasca perdarahan akut
b. Anemia aplastik
c. Anemia hemolitik didapat
d. Anemia akibat penyakit kronik
e. Anemia pada gagal ginjal kronik
f. Anemia pada sindrom mielodisplastik
g. Anemia pada keganasan hematologik
III. Anemia makrositer
a) Bentuk megaloblastik
1. Anemia defisiensi asam folat
2. Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa
b) Bentuk non-megaloblastik
1.
Anemia pada penyakit hati kronik
2.
Anemia pada hipotiroidisme
3.
Anemia pada sindrom mielodisplastik3

2.5. PATOFISIOLOGI ANEMIA


I. Anemia Defisiensi Besi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan karena kekurangan zat besi
(Fe), yang disebabkan oleh beberapa hal berikut :3
a. Kurangnya asupan Fe

Diet tidak adekuat, misalnya karena rendahnya asupan besi total dalam
makanan atau bioavailabilitas besi yang dikonsumsi kurang baik
(makanan banyak serat, rendah daging, rendah vitamin C)

Gangguan absorpsi zat besi, misalnya pada gastrektomi, colitis kronik,
atau achlorhydria
b. Kehilangan Fe

Perdarahan saluran cerna

Perdarahan saluran kemih

Hemoglobinuria

Hemosiderosis pulmonari idiopatik

Telangiektasia hemoragik herediter

Gangguan hemostasis

Infeksi cacing tambang
c. Meningkatnya kebutuhan Fe

Bayi prematur

Anak-anak dalam pertumbuhan

Ibu hamil dan menyusui

Laktasi3

Defisiensi zat besi merupakan hasil akhir keseimbangan negatif zat besi yang telah
berlangsung lama. Terdapat tiga stadium defisiensi zat besi, yaitu :7

1) Deplesi besi (iron depleted state)


Terjadi penurunan cadangan besi tubuh, tetapi penyediaan untuk eritropoiesis
belum terganggu. Pada fase ini terjadi penurunan serum feritin, peningkatan
absorpsi besi dari usus, dan pengecatan besi pada apus sumsum tulang berkurang.
2) Iron deficient erythropoiesis
Cadangan Fe dalam tubuh kosong, tetap belum menyebabkan anemia secara
laboratorik karena untuk mencukupi kebutuhan terhadap besi, sumsum tulang
melakukan mekanisme mengurangi sitoplasmanya sehingga normoblas yang
terbentuk menjadi tercabik-cabik, bahkan ditemukan normoblas yang tidak
memiliki sitoplasma (naked nuclei). Selain itu, kelainan pertama yang dapat
dijumpai adalah peningkatan kadar free protoporfirin dalam eritrosit, saturasi
transferin menurun, total iron binding capacity (TIBC) meningkat. Parameter lain
yang sangat spesifik adalah peningkatan reseptor transferin dalam serum.
3) Anemia defisiensi besi
Bila besi terus berkurang, eritropoiesis akan semakin terganggu, sehingga kadar
hemoglobin menurun diikuti penurunan jumlah eritrosit. Akibatnya terjadi anemia
hipokrom mikrositer. Pada saat ini, terjadi pula kekurangan besi di epitel, kuku,
dan beberapa enzim sehingga menimbulkan berbagai gejala.7

II. Anemia penyakit kronik


Merupakan anemia derajat ringan sampai sedang yang terjadi akibat infeksi
kronis, peradangan, trauma, atau penyakit neoplastik yang telah berlangsung 1-2
bulan dan tidak disertai penyakit hati, ginjal, dan endokrin. Jenis anemia ini ditandai
dengan kelainan metabolisme besi, sehingga terjadi hipoferemia dan penumpukan
besi di makrofag. Anemia penyakit kronik dapat disebabkan oleh beberapa penyakit
atau kondisi, seperti infeksi kronik (infeksi paru, endokarditis bakterial), inflamasi
kronik (artritis reumatoid, demam reumatik), penyakit hati alkoholik, gagal jantung
kongestif, dan idiopatik.3
Secara garis besar, patogenensis anemia penyakit kronis dititik beratkan pada
3 abnormalitas utama :7
1) Ketahanan hidup eritrosit yang memendek akibat terjadinya lisis eritrosit
2) Adanya respon sumsum tulang akibat respon eritropoetin yang terganggu atau
menurun
3) Gangguan metabolisme berupa gangguan reutilisasi besi

Terdapatnya peradangan dapat mengacaukan interpretasi pemeriksaan status


besi. Proses terjadinya radang merupakan respon fisiologis tubuh terhadap berbagai
rangsangan termasuk infeksi dan trauma. Pada fase awal proses inflamasi terjadi
induksi fase akut oleh makrofag yang teraktivasi berupa penglepasan sitokin radang
seperti Tumor Necrotizing Factor (TNF)-, Interleukin (IL)-1, IL- 6 dan IL-8.
Interleukin-1 menyebabkan absorbsi besi berkurang akibat pengelepasan besi ke
dalam sirkulasi terhambat, produksi protein fase akut (PFA), lekositosis, dan demam.
Hal itu dikaitkan dengan IL-1 karena episode tersebut kadarnya meningkat dan
berdampak menekan eritropoesis. Bila eritropoesis tertekan, maka kebutuhan besi
akan berkurang, sehingga absorbsi besi di usus menjadi menurun. IL-1 bersifat
mengaktifasi sel monosit dan makrofag, menyebabkan ambilan besi serum meningkat.
TNF- juga berasal dari makrofag dam berefek sama, yaitu menekan eritropoesis
melalui penghambatan eritropoetin. IL-6 menyebabkan hipoferemia dengan
menghambat pembebasan cadangan besi jaringan ke dalam darah.7
Pada respon fase akut sistemik diperlihatkan bahwa akibat induksi IL-1, TNF-
, dan IL-6, maka hepatosit akan memproduksi secara berlebihan beberapa PFA
utama seperti C-reactive protein, serum amyloid A (SAA) dan fibrinogen. Selain itu
terjadi pula perangsangan hypothalamus yang berefek menimbulkan demam serta
perangsangan di sumbu hipothalmus-kortikosteroid di bawah pengaruh
adrenocorticotropic hormone (ACTH) yang berefek sebagai akibat umpan balik
negatif terhadap induksi PFA oleh hepatosit. Selain CRP, SAA, dan fibrinogen,
protein fase akut lain yang berhubungan penting dengan metabolisme besi antara lain:
apoferritin, transferin, albumin dan prealbumin.7
Pada proses infllamasi sintesis apoferritin oleh hepatosit dan makrofag
teraktivasi meningkat. Kadar fibrinogen meningkat 23 kali normal, sedangkan
transferin, albumin dan prealbumin merupakan protein fase akut yang kadarnya justru
menurun saat proses inflamasi.7
Anemia penyakit kronis sering bersamaan dengan anemia defisiensi besi dan
keduanya memberikan gambaran penurunan besi serum. Oleh karena itu penentuan
parameter besi yang lain diperlukan untuk membedakannya. Rendahnya besi di
anemia penyakit kronis disebabkan aktifitas mobilisasi besi sistem retikuloendotelial
ke plasma menurun, sedangkan penurunan saturasi transferin diakibatkan oleh
degradasi transferin yang meningkat. Kadar feritin pada keadaan ini juga meningkat
melalui mekanisme yang sama. Berbeda dengan anemia defisiensi, gangguan
metabolisme besi disebabkan karena kurangnya asupan besi atau tidak terpenuhinya
kebutuhan besi sebagai akibat meningkatnya kebutuhan besi atau perdarahan.7

III. Anemia megaloblastik


Anemia megaloblastik adalah anemia yang disebabkan oleh abnormalitas
hematopoiesis dengan karakteristik dismaturasi nukleus dan sitoplasma sel myeloid
dan eritroid sebagai akibat gangguan sintesis DNA. Penyebab anemia megaloblastik
adalah :3
1. Defisiensi asam folat
a.
Asupan kurang
Gangguan nutrisi : alkoholisme, bayi premature, orang tua,
hemodialisis, anoreksia nervosa.
Malabsorpsi : alkoholisme, gastrektomi, reseksi usus halus,
Crohns disease, scleroderma, obat anti konvulsan, hipotiroidisme.
b.
Peningkatan kebutuhan, misalnya pada kehamilan, anemia hemolitik,
keganasan, hipertiroidisme, dermatitis eksfoliativa, eritropoiesis yang tidak
efektif.
c.
Gangguan metabolisme asam folat, misalnya akibat obat-obatan
penghambat dihidrofolat reduktase (metotreksat, pirimetamin, triamteren,
pentamidin, trimetoprim), alkoholisme, dan defisiensi enzim.
d.
Penurunan cadangan asam folat di hati, misalnya pada alkoholisme, sirosis
non alkoholik, dan hepatoma.
e.
Obat-obatan yang mengganggu metabolism DNA, seperti antagonis purin,
antagonis pirimidin, prokarbazin, hidroksiurea, acyclovir, dan zidovudin.
f.
Gangguan metabolic, misalnya pada asiduria urotik herediter dan sindrom
Lesch-Nyhan.
2. Defisiensi vitamin B12 (kobalamin)
a.
Asupan kurang, misalnya pada vegetarian.
b.
Malabsorpsi
Dewasa : anemia pernisiosa, gastrektomi, gastritis atrofikan,
Crohns disease, parasit, scleroderma, obat-obatan.
Anak : anemia pernisiosa, gangguan sekresi faktor intrinsic
lambung, Imerslund-Grasbeck syndrome.
c.
Gangguan metabolisme seluler, misalnya akibat defisiensi enzim,
abnormalitas protein pembawa kobalamin (transkobalamin II), paparan
NO yang berlangsung lama.3

Defisiensi kobalamin menyebabkan defisiensi metionin intraseluler, kemudian


menghambat pembentukan folat tereduksi dalam sel. Folat intrasel yang berkurang
akan menurunkan prekurson tidimilat yang selanjutnya akan mengganggu sintesis
DNA. Model ini disebut sebagai methylfolate trap hypothesis karena defisiensi
kobalamin mengakibatkan penumpukan 5-metil tetrahidrofolat.3
Defisiensi kobalamin yang berlangsung lama mengganggu perubahan
propionate menjadi suksinil CoA yang mengakibatkan gangguan sintesis myelin pada
susunan saraf pusat. Proses demyelinisasi ini menyebabkan kelainan medulla spinalis
dan gangguan neurologis. Sebelum diabsorpsi, asam folat harus diubah menjadi
monoglutamat. Bentuk folat tereduksi (tetrahidrofolat, FH4) merupakan koenzim
aktif. Defisiensi folat mengakibatkan penurunan FH4 intrasel yang akan mengganggu
sintesis tidimilat yang selanjutnya akan mengganggu sintesis DNA.3
Ketidakmampuan sel untuk mensintesis DNA dalam jumlah yang memadai
akan memperlambat reproduksi sel, tetapi tidak menghalangi kelebihan pembentukan
RNA oleh DNA dalam sel-sel yang berhasil diproduksi. Akibatnya, jumlah RNA
dalam setiap sel akan melebihi normal, menyebabkan produksi hemoglobin
sitoplasmik dan bahan-bahan lainnya berlebihan, dan membuat sel menjadi besar.3

IV. Anemia hemolitik


Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh peningkatan destruksi eritrosit
yang melebihi kemampuan kompensasi eritropoiesis sumsum tulang. Pada prinsipnya
anema hemolitik dapat terjadi akibat defek molekular hemoglobinopati atau
enzimopati, abnormalitas struktur dan fungsi membran, dan faktor lingkungan seperti
trauma mekanik atau autoantibodi. Klasifikasi anemia hemolitik berdasarkan
etiologinya :3
1. Anemia hemolitik herediter
a. Enzimopati
b. Hemoglobinopati
c. Membranopati
2. Anemia hemolitik didapat
a. Anemia hemolitik imun
b. Mikroangiopati
c. Infeksi

Hemolisis dapat terjadi di ekstravaskular dan intravaskular. Sebagian besar


kondisi hemolitik terjadi di ekstravaskular, dimana eritrosit disingkirkan oleh
makrofag di sistem retikuloendotelial, terutama limpa. Pada hemolisis intravaskular,
sel darah merah akan terdestruksi dalam sirkulasi, sehingga hemoglobin terlepas
kemudian terikat pada haptoglobin plasma, tetapi mengalami saturasi. Hb plasma
bebas ini difiltrasi oleh glomerulus ginjal dan masuk ke urin, meskipun sebagian kecil
direabsorpsi oleh tubulus renal. Dalam sel tubulus renal, Hb pecah dan terdeposit di
sel sebagai hemosiderin. Sebagian Hb plasma yang bebas dioksidasi menjadi
methemoglobin, yang terpecah lagi menjadi globin dan Heme-Fe.7
Hemopexin plasma mengikat heme-Fe, namun jika kapasitas pengikatannya
berlebihan, maka heme-Fe bersatu dengan albumin membentuk metheamalbumin.
Hati berperan penting dalam mengeliminasi Hb yang terikat dengan haptoglobin dan
haemopexin dan sisa Hb bebas.7

V. Anemia aplastik
Anemia aplastik merupakan anemia dengan karakteristik adanya pansitopenia disertai
hipoplasia / aplasia sumsum tulang tanpa adanya penyakit primer yang mensupresi
atau menginfiltrasi jaringan hematopoietik. Etiologi anemia aplastik adalah sebagai
berikut :3

1. Didapat
Zat kimia dan Fisika
o Zat yang selalu menyebabkan aplasia pada dosis tertentu : radiasi,
bensen, arsen, sulfur, nitrogen mustard, antimetabolit, antimitotik :
kolsisin, daunorubisin, adriamisin
o Zat yang kadang-kadang mnyebabkan hipoplasia: kloramfenicol,
kuinakrin, metilfenil, hidantoin, trimetadion, fenilbutazon, senyawa emas
Infeksi virus : hepatitis, Epstein Barr, HIV, Dengue
Infeksi mikobakterium
Idiopatik
2. Familial : Sindroma Fanconi

Kegagalan produksi eritrosit, leukosit, dan trombosit merupakan kelainan


dasar pada anemia aplastik, yang menurut penelitian disebabkan oleh sel T sitotoksik
yang teraktivasi. Sel T tersebut akan menghasilkan interferon gamma (IFN-) dan
tumor necrosis factor (TNF) yang bersifat menginhibisi langsung sel-sel
hematopoietik.7
Supresi hematopoietik oleh IFN- dan TNF juga merangsang reseptor Fas
pada sel hematopoietik CD34 sehingga menghasilkan 3 proses :
1. Perangsangan reseptor Fas akan menginduksi terjadinya apoptosis.
2. Terjadi induksi produksi nitric oxide synthetase dan nitrit oksida oleh
sumsum tulang sehingga terjadi sitotoksisitas yang diperantarai system
imun.
3. Perangsang reseptor Fas akan mengaktivasi jalur intraseluler yang
menyebabkan penghentian siklus sel.
Sel T sitotoksik juga menghasilkan interleukin-2 (IL-2) yang berfungsi mengaktifkan
klon-klon sel T yang kemudian juga akan mengeluarkan TNF dan IFN- dan menginhibisi
hematopoietik.7

2.6. MANIFESTASI KLINIS ANEMIA


Gejala umum anemia menjadi jelas (anemia simstomatik) apbila kadar hemoglobin
telah turun dibawah 7 g/dL. Berat ringannya gejala umum anemia tergantung pada : derajat
penurunan hemoglobin, kecepartan penurunan hemoglobin, usia, adanya kelainan jantung
atau paru sebelumnya. Gejala anemia dapat digolongkan menjadi tiga jenis gejala, yaitu:
a) Gejala umum anemia
Disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia organ target serta
akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin.
Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai
kadar tertentu ( HB<7). Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah,
telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang kunang, kaki terasa dingin, sesak
napas dan sispepsia. Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat, yang mudah dilihat
pada konjunctiva, mukosa mulut, telapak tangn dan jaringan dibawah kuku.
Sindrom anemia bersifat tidak spesifik karena dapat ditimbulkan oleh penyakit di
luar anemia dan tidak sensitif karena timbul setelah penurunan hemoglobin yang
berat (Hb <7 g/dL).
b) Gejala khas masing-masing anemia
Gejala ini spesifik untuk masing-masing jenis anemia, sebagai contoh :
Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan
kuku sendok (koilonychia).
Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada defisiensi
vitamin B12.
Anemia hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali.
Anemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
c) Gejala penyakit dasar
Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat
bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. Contohnya, pada anemia
akibat infeksi cacing tambang dapat ditemukan keluhan sakit perut,
pembengkakan parotis dan warna kuning pada telapak tangan.

2.7. PENEGAKAN DIAGNOSIS ANEMIA


Penegakan diagnosis anemia dapat ditentukan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik,
dan pemerikksaan penunjang. Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda
seperti yang tertera di bagian manifestasi klinis. Sementara untuk pemeriksaan penunjang
dapat dilakukan beberapa macam pemeriksaan yang dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Sediaan apus darah tepi
Ukuran sel
Anisositosis
Poikilositosis
Polikromasia
Sediaan apusan darah tepi akan memberikan informasi yang penting apakah ada
gangguan atau defek pada produksi sel darah merah. Istilah anisositosis menunjukkan
ukuran eritrositnya bervariasi, sedangkan poikilositosis menunjukkan adanya bentuk
dari eritrosit yang beraneka ragam.
2. Hitung retikulosit
Pemeriksaan ini merupakan skrining awal untuk membedakan etiologi anemia.
Normalnya, retikulosit adalah sel darah merah yang baru dilepas dari sumsum tulang.
Retikulosit mengandung residual RNA yang akan dimetabolisme dalam waktu 24 -36
jam (waktu hidup retikulosit dalam sirkulasi). Kadar normal retijulosit 1 2% yang
menunjukkan penggantian harian sekitar 0,8 1% dari jumlah sel darah merah
isirkulasi.
Indeks retikulosit merupakan perhitungan dari produksi sel darah merah. Nilai
retikulosit akan disesuaikan dengan kadar hemoglobin dan hematrokit pasien
berdasarkan usia, gender, serta koreksi lain bila ditemukan pelepasan retikulosit
prematur (polikromasia). Hal ini disebabkan karena waktu dari retikulosit premature
lebih panjang sehingga dapat menghasilkan nilai retikulosit yang seolah olah tinggi.
Faktor koreksi HT 35% : 1,5 HT 25%:2,0 HT 15% : 2,5.
3. Persediaan dan penyimpanan besi
Kadar Fe serum (N: 9 -27 mol/liter)
Total iron binding capacity (N: 54 64 mol/liter)
Feritin serum (N: perempuan : 30 mol/liter, laki laki : 100 mol/liter)
Saturasi transferin didapatkan dari pembagian kadar Fe serum dengan TIBC dikali
100 ( N: 25 50%). Pada pengukuran kadar Fe plasma dan persen saturasi transferin,
terdapat suatu variasi diurnal dengan puncaknya pada pukul 09.00 dan pukul 10.00.
Serum feritin digunakan untuk menilai cadangan total besi tubuh. Namun, feritin jga
merupakan suatu rekatan fase akut, dan pada keadaan inflamasi baik akut maupun
kronis, kadarnya dapat meningkat.
4. Pemeriksaan sumsung tulang
Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menilai apakah ada gangguan pada sumsum
tulang misalnya yelofibrosis, gangguan pematangan, atau penyakit infiltratif.
Peningkatan atau penurunan perbandingan dari suatu kelompok sel (myeloid atau
eritroid) dapat ditemukan dan dihitung jenis sel sel berarti pada sumsum tulang
( ratio eritroit dan granuloid).
Pemeriksaan sumsung tulang dibagi menjadi 2 cara:
Aspirasi : EG ratio, Morfologi sel, Pewarnaan Fe
Biopsi : Selularitas, Morfologi
5. Pemeriksaan complete blood count (CBC )
Selain dilihat dari kadar hemoglobin dan hematokrit, indeks eritrosit dapat digunakan
untuk menilai abnormalitas ukuran eritrosit dan defek sibtesa hemoglobin. Bila MCV
< 80, maka disebut mikrositosis dan bila >100 dapat disebut sebagai makrositosis.
Sedangkan MCH dan MCHC dapat menilai adanya defek dalam sintesa hemoglobin
(hipokromia).

Dalam hal yang lebih sederhana, anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
dapat disederhanakan dalam tabel dibawah ini:
Kriteria diagnosa anemia :
I. Anemia defisiensi besi menurut WHO
Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia
Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata 31% ( normal 32-35%)
Kadar Fe serum < 50 g/dL (normal 80 180 g/dL)
Saturasi transferin < 15% (normal 20 50%)
Kriteria ini harus dipenuhi, paling sedikit nomor 1,3, dan 4. Tes yang paling efisien
untuk mengukur cadangan besi tubuh yaitu feritin serum. Bila sarana terbatas,
diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan: anemia tanpa perdarahan, tanpa
organomegali, gambaran darah tepi, mikrositik, hipokromik, anisositosis, sel target,
respons terhadap pemberian terapi besi.

II. Anemia penyakit kronik


Diagnosis untuk anemia akibat penyakit kronik dibuat bila:
Dijumpai anemia ringan sampai sedang pada setting penyakit dasar yang sesuai
( seperti disebutkan pada tabel 3-4 di depan)
Anemia hipokromik mikrositer ringan atau normokromik normositer
Besi serum menurun disertai dengan TIBC menurun dengan cadangan besi
sumsum tulang masih positif
Dengan menyingkirkan adanya gagal ginjal kronik, penyakit hati kronik dan
hipotiroid

III. Anemia megaloblastik


Diagnosis anemia megaloblastik dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan klinik dimana
terjadi anemia, makrositer pada sarah tepi yang disertai sel megaloblast dalam
sumsum tulang. Pada defisiensi vitamin B 12 dijumpai gejala neurologik, sedangkan
pasa defisiensi asam folat tidak dijumpai gejala neurologik.

IV. Anemia hemolitik


Penegakan anemia hemolitik dilakukan dalam dua tahap, yaitu menentukan adanya
anemia hemolitik bila terdapat anemia yang disertai dengan tanda-tanda destruksi
eritrosit, dan/atau tanda tanda peningkatan eritropoesis. Sedangkan menurut wintrobe,
memberikan petunjuk praktis anemia hemolitik patut dicurigai bila didapatkan:
Tanda tanda destruksi eritrosit berlebihan bersamaan dengan tanda-tanda
peningkatan eritropoiesis. Hal ini ditandai oleh anemia, retikulosis dan
peningkatan bilirubin indirek dalam darah. Apabila tidak dijumpai tanda
perdarahan ke dalam rongga tubuh atau jaringan maka didiagnosis anemia
hemolitik dapat ditegakkan.
Anemia persisten disertai retikulositosis tanpa adanya tanda-tanda perdarahan
yang jelas. Jika perdarahan dan pemulihan anemia defisiensi akibat terapi dapat
disingkirkan, diagnosis anemia hemolitik dapat ditegakkan.
Apabila terdapat penurunan hemoglobin >1 g/dL dalam waktu satu minggu serta
perdarahan akut dan hemodelusi dapat disingkirkan maka anemia hemolitik
dapat ditegakkan.
Aapabila dijumpai hemoglobinuria atau tanda hemolisis intravaskuler lain.
Menentukan penyebab spesifik anemia hemolitik dimulai dari anamnesis yang teliti,
pemeriksaan apusan darah, dan tes Coombs. Pasien dapat dikelompokkan menjadi
lima kelompok :
a) Kasus dengan diagnosis yang sudah jelas karena adanya pemaparan terhadap
infeksi, bahan kimia, dan bahan fisik.
b) Kasus dengan tes Coombs direk positif ditetapkan sebagai anemia
imunohemolitik.
c) Kasus dengan anemia sferositik disertai tes Coombs negatif.
d) Kaasus dengan kelainan morfologi eritrosit lain seperti yang menjurun pada
thalasemia.
e) Kasus tanpa kelainan morfologi yang khas dan tes Coombs negatif
memerlukan suatu baterai tes penyaring seperti elektroforesis hemoglobin.

V. Anemia aplastik
Diagnosa anemia aplastik dibuat berdasarkan adanya pansitopenia atau bisitopenia di
darah tepi dengan hipoplasia sumsum tulang, serta dengan menyingkirkan adanya
infiltrasi atay supresi pada sumsum tulang. Kriteria diagnosis anemia aplastik menurut
international agranulocytosis and aplastic anemia study group (IAASG) adalah satu
dari tiga sebagai berikut :
Hemoglobin kurang dari 10 gd/dL atau hematokrit kurang dari 30%
Trombosit kurang dari 50x109//L
Leukosit kurang dari 3,5 x 109/L atau netrofil kurang dari 1,5 x 10
dengan retikulosit <30x109/l (<1%).
Dengan gambaran sumsum tulang (harus ada spesimen adekuat) : penurunan
selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel hematopoietik atau
selularitas normal oleh hiperplasia eritroid fokal dengan depleso seri granulosit atau
infiltrasi neoplastik. Tidak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik.
Pansitopeni karena obat sitostatika atau radiasi terapeutik harus diesklusi.

Setelah diagnosa ditegakkan, perlu dilakukan penentuan derajat penyakit dari anemia
apalstik yang berguna untuk menentukan strategi terapi. Kriteria yang diapakai pada
umumnya ialah kriteria Camitta et al. Yang tergolong anemia apalstik berat (severe
aplastic anemia) bial memenuhi kriteria paling sedikit dua dari tiga :
Granulosit < 0,5 x 109 /L
Trombosit < 20 x 109 /L
Corrected reticulocte <1%
Selularitas sumsum tulang tulang < 25% atau selularitas < 50% dengan < 30% sel sel
hematopoietik. Tergolong anemia aplastik sangat berat bila netrofil < 0,2 x 109 /L.

2.8. TATALAKSANA ANEMIA


I. Anemia defisiensi besi
Prinsip penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah mengetahui faktor
penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat
besi. Sekitar 80-85% penyebab anemia defisiensi besi dapat diketahui sehingga
penanganannya dapat dilakukan dengan tepat. Pemberian preparat Fe dapat secara
peroral atau parenteral. Pemberian peroral lebih aman, murah dan sama efektifnya
dengan pemberian secara parenteral. Pemberian parenteral dilakukan, pada pendeita
yang tidak dapat memakan obat peroral atau kebutuhan besinya tidak terpenuhi secara
peroral karena ada gangguan pencernaan. Cara pemberian preparat besi :
a) Preparat besi peroral :
Dosis besi elemntal yang dianjurkan :
Bayi berat lahir normal dimulai sejak usia 6 bulan, dianjurkan 1
mg/KgBB/hari
Bayi 1,5 2,0 Kg, 2mg/KgBB/hari, diberikan sejak usia 2 minggu
Bayi 1,0 1,5 Kg, 3 mg/KgBB/hari diberikan sejak usia 2 minggu
Bayi < 1 Kg, 4 mg/KgBB/hari, ddiberikan sejak usia 2 minggu
Untuk mendapatkan respon pengobatan dosis besi yang dipakai 4 -6
mg/KgBB/hari. Dosis obat dihitung berdasarkan kandungan besi yang ada dalam
garam ferous maupun feri. Garam ferous sulfat mengandung besi sebanyak 20%.
Dosis obat yang terlalu besar akan menimbulkan efek samping pada saluran cerna
dan tidak memberikan efek penyembuhan yang lebih cepat. Obat diberikan 2 3
dosis sehari. Preparat besi ini harus terus diberikan selama 2 bulan setelah anemia
pada penderita teratai. Respon terapi pemberian preparat besi dapat dilihat secara
klinis dan dari pemeriksaan laboratorium.
Preparat yang tersedia, yaitu: ferrous sulphat ( sulfat ferosus) : preparat pilihan
pertama ( murah dan efektif). Dosis 3 x 200 mg. Ferrous gluconate, ferrous
fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate, harga lebih mahal, tetapi efektivas
dan efek samping bhampir sama.
b) Preparat besi parenteral
Pemberian besi secara parenteral melalui dua cara yaitu secara intramuskular
dalam dan intravena pelan. Efek samping yang ditimbulkan dapat berbahaya, yaitu
reaksi anafilakksis, flebitis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut, dan
sinkop. Indikasi pemberian parenteral: intoleransi oral berat, kepatuhan berobat
kurang, kolitis ulseratif, perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi,
hamil trimester akhir). Kemampuan menaikkan kadar Hb tidak lebih baik
dibanding peroral. Preparat yang sering digunakan adalah dekstran besi. Larutan
ini mengandung 50 mg besi/ml. Dosis berdasarkan :
Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB(Kg) x 3
Preparat yang tersedia : iron dextran complex, iron sorbitol citric acid complex.

II. Anemia Penyakit Kronik


Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian dalam anemia penyakit kronik berupa:
Jika penyakit dasar dapat diobati dengan baik, anemia akan sembuh dengan
sendirinya.
Anemia tidak memberi respons pada pemberian besi, asam folat, atau vitamin
B 12.
Transfusi jarang diperlukan karena derajat annemia ringan.
Sekarang pemberian eritropoetin terbukti dapat menaikkan hemoglobin, tetapi
harus diberikan terus menerus.
Jika anemia akibat penyakit kronik disertai defisiensi besi pemberian preparat besi
akan meningkatkan hemoglobin, tetapi kenaikan akan berhenti setelah hemoglobin
mencapai kadar 9 10 g/dL.

III. Anemia Sideroblastik


Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pengobatan anemia sideroblastik adalah:
Terapi untuk anemia sideroblastik herediter bersifat simtomatik dengan
transfusi darah
Pemberian vitamin B 6 dapat dicoba karena sebagian kecil penderita responsif
terhadap peridoksin.
Untuk bentuk didapat (RARS) pengobatannya dapat dilihat pada bab sindroma
mielodisplastik.

IV. Anemia megaloblastik


Terapi subsitusi/supplement
Penyebab anemia megaloblastik tersering pada anak adalah defisiensi asam
folat. Terapi dapat digunakan dengan pemberian asam folat.
Asam folat, diberikan 5 mg/hari per oral selama 4 bulan atau parenteral dan
vitamin C 200 mg/hari.
Vitamin B12 (bila pemberian terapi asam folat gagal) 15-30 gi, diberikan 3
-5 kali/minggu sampai Hb normal, ppada anak besar dapat diberikan 100 g.
Bila perlu diteruskan pemberian vitamin B12 tiap bulan.
Pengobatan penyakit kausal/penyakit primer.
Transfusi darah bila terdapat indikasi: gagal jantung yang mengancam,
menghadapi tindakan operatif darah lengkap dosis 10-20 ml/KgBB/hari,
PRC pada penderita tanpa perdarahan, whole blood bila ada kehilangan
volume darah, dosis disesuaikan banyaknya darah yang hilang.
Respons terhadap terapi: retikulosit mulai naik hari 2 -3 dengan puncak pada hari 7
8. Hb harus naik 2 3 g/dL tiap minggu.

V. Anemia hemolitik
Tergantung etiologinya :
a) Anemia hemolitik autoimun :
Glukokortikoid : prednison 40 mg/m2 luuas permukaan tubuh (LPT)/hari.
Splenektomi : pada kausa yang tidak berespon dengan pemberian
glukoortikoid.
Imunosupresif : pada kasus gagal steroid dan tidak memungkinkan
splenektomi. Obat imunosupresif diberikan selama 6 bulan, kemudian
tappering off, biasanya dikombinasi dengan Prednison 40 mg/m 2 .
dosis
prednison diturunkan bertahap dalam waktu 3 bulan.
Azatioprin : 80mg/m2/hari
Siklofosfamid : 60 75 mg/m2/hari
Obati penyakit dasar : SLE, infeksi, malaria, keganasan.
Stop obat-obatan yang diduga menjadi penyebab
b) Kelainan kongenital, misalnya thalasemia :
Transfusi berkala, pertahankan Hb 10 gr%
Desferal untuk mencegah penumpukan besi. Diberikan bila serum Feritin
mencapai 1000 g/dL biasanya setelah transfusi ke 12. Dosis inisial 20
mg/KgBB, diberikan 8 12 jam infus SC di idnding anterior abddomen,
selama 5 hari/minggu. Diberkan bersamaan dengan vitamin C oral 100 200
mg untuk meningkatkan ekskresi Fe. Pada keadaan penumpukan Fe berat
terutama disertai dengan komplikasi jantung dan endokrin, deferoxamine
diberikan 50 mg/KgBB secara infuse kontinue IV.

VI. Anemia aplastik


Secara garis besarnya terapi untuk anemia aplastik atas:
Terapi kausal
Terapi suportif, dengan menghindari kontak dengan penderita infeksi, isolasi,
menggunakan sabun antiseptik, sikat gigi lunak, obat peunak buang ait besar,
pencegahan menstruasi obat anovulator.
Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang : terapi untuk merangsang
pertumbuhan sumsum tulang, berupa :
Anabolik steroid dapat diberikan oksimetolon atau stanozol. Oksimetolon
diberikan dlam dosis 2 -3 mg/KgBB/hari. Efek terapi tampak setelah 6 12
minggu.
Rh GM-CSF (rekombinan Human Granulocyte-Macrophage Colony
Stimulating Factor) digunakan untuk meningkatkan jumlah neutrofil, tetapi
harus diberikan terus menerus. Eritropoietin juga dapat diberikan untuk
mengurangi kebutuhan transfusi sel darah merah.
Kortikosteroid : prednison 1 -2 mg/KgBB/hari diberikan maksimum 3 bulan.
Atau ada yang memberikan 60 100 mg/hari, namun jika dalam 4 minggu
tidak ada respons sebaiknya dihentikan karena memberikan efek samping
yang serius.
Terapi definitif yang terdiri atas :
ATG (anti Thymocyte Globulin)
Dosis 10 20 mg /KgBB/hari, diberikan selama 4 6 jam dalam larutan NaCl
dengan filter selama 8 14 hari. Untuk mencegah serum sickness, diberikkan
Prednison 40mg/m2/hari selama 2 minggu, kemudian dilakukan tappering off.
Cyclosporin A
Dosis 3 7 mg/KgBB/hari dalam 2 dosis, penyesuaian dosis dilakukan setiap
mingggu untuk mempertahankan kadar dalam darah 400-800 mg/ml.
pengobatan diberikan miimal selama 3 bulan, bila ada respon, diteruskan
sampai respon maksimal, kemudian dosis diturunkan dalam beberapa bulan.
Kombinasi ATG dan Cyclosporin A
Transplantasi sumsum tulang terapi yang memberikan harapan
kesembuhan, tetapi biayanya sangat mahal, memerlukan peralatan canggih,
serta adanya kesulitan dalam mencari donor yang kompatibel. Transplantasi
sumsum tulang, yaitu: merupakan pilihan untuk kasus berumur di bawah 40
tahun, diberikan siklosporin A untuk mengatasi GvHD (graft versus host
disease), memberikan kesembuhan jangka panjang pada 60 70% kasus,
dengan kesembuhan komplit.
Transfusi : diberikan PRC jika Hb < 7 g/dL atau ada tanda payah jantung atau
anemia yang sangat simtomatik. Koreksi sampai 9 10 g%, tidak perlu sampai
Hb normal, karena akan menekan eritropoesis internal.
Trombosit profilaksis untuk penderita dengan trombosit < 10.000
20.000/mm3. Bila terdapat infeksi, perdarahan, atau demam, maka diperlukan
transfusi pada kadar trombosit yang lebih tinggi.
Granulosit tidak bermanfaat sebagai profilaksis. Dapat dipertimbangkan
pemberian 1 x 1010 neutrofil selama 4 7 hari pada infeksi yang tidak berespon
dengan pemberian antibiotik.

2.9. PROGNOSIS
Prognosis baik bila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan
diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia
dan manifestasi klinis lainnya akan membaik dengan pemberian preparat besi. Jika terjadi
kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut :
Diagnosis salah
Dosis obat tidak adekuat
Preparat Fe yang tidak tepat dan kadaluarsa
Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung
menetap
Penyakit yang mempengaruhi absorbsi dan pemakaian besi
Pada anemia aplastik, prognosis tergantung pada tingkatan hipoplasia, makin berat
prognosis semakin jelek, pada umumnya penderita meninggal karena infeksi, perdaraham
atau akibat dari komplikasi transfusi. Prognosa dari anemia aplastik akan menjadi buruk bila
ditemukan 2 dari 3 kriteria berupa jumlah neutrofil <500/L, jumlah platelet <20000/L,
andcorrected reticulocyte count <1% ( atau absolute reticulocyte count < 60000/L).
Perjalanan penyakit bervariasi, 25% penderita bertahan hidup selama 4 bulan, 25% selama 4
12 bulan, 35% selama lebih dari 1 tahun, 10-20% mengalami perbaikan spontan
(parsial/komplit).

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Iron Deficiency Anemia : Assessment, Prevention, and


Control. Switzerland : WHO, 2001.
2. Benoist B, dkk. Worldwide Prevalence of Anaemia 1993-2005. Switzerland : WHO,
2008.
3. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Jakarta : FKUI, 2009.
4. Price Sylvia A, dkk. Patofisiologi, edisi 6. Jakarta : EGC, 2005.
5. Sherwood L, dkk. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, edisi 6. Jakarta : EGC, 2011.
6. Despopoulos A, dkk. Color Atlas of Physiology, edisi 5. USA : Thieme, 2003.
7. Adamson WJ, dkk. Harrisons Principles of Internal Medicine, edisi 16. NewYork :
McGraw Hill, 2005.