Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa telah menjadi bagian masalah kesehatan masyarakat
(Public Health) yang dihadapi semua negara. Gangguan jiwa merupakan
manifestasi dari bentuk penyimpangan prilaku akibat adanya distorsi emosi
sehingga ditemukan ketidakwajaran dalam bertingkah laku hal tersebut karena
menurunnya semua fungsi kejiwaan (Nasir 2011). Salah satu gangguan jiwa
yang sering ditemui yaitu Skizofrenia, Skizofrenia merupakan suatu bentuk
psikosa fungsional dengan gangguan utama pada proses pikir, emosi,
kemampuan dan psikomotor disertai distori kenyataan, terutama karena
waham dan halusinasi (Direja, 2011).
Menurut World Healt Organization (2013) angka kejadian gangguan
jiwa Skizofrenia sekitar 7 per 1000 dari populasi orang dewasa, terutama pada
kelompok usia 15-35 tahun. Meskipun insiden rendah namun lebih dari 50%
orang dengan skizofrenia yang tidak menerima perawatan yang tepat dan
sekitar 90% dari orang dengan skizofrenia tidak diobati di negara berkembang.
The American Psychiatric Association Amerika Serikat,
memperkirakan angka pasien skizofrenia di dunia cukup tinggi mencapai 1/100
penduduk. Tingginya privalensi gangguan jiwa di dunia dipengaruhi oleh
masalah seperti urbanisasi yang cepat, bencana alam, kekerasan dan konflik
yang mengancam keamanan dan kesehatan pada tingkat individu, komunitas,
nasional dan internasional (Yosep, 2007 )
Menurut data Departemen Kesehatan tahun 2009, jumlah penderita
gangguan jiwa di Indonesia saat ini, mencapai lebih dari 28 juta orang, dengan
kategori gangguan jiwa ringan 11,6 persen dan 0,46 persen menderita
gangguan jiwa berat. Hasil penelitian WHO di Jawa Tengan tahun 2009
menyebutkan dari setiap 1.000 warga Jawa Tengah terdapat 3 orang yang
mengalami ganguan jiwa. Sementara 19 orang dari setiap 1.000 warga Jawa
Tengah mengalami stress (Depkes RI, 2009).
Undang-Undang kesehatan No. 23 Tahun 1992, pasal 1 menyebutkan
bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial, yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.

1
2

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan hidup sehat


bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal
sebagai salah satu unsur / kesejahteraan dan tujuan pembangunan nasional.
Kesehatan jiwa yang tercantum dalam UU kesehatan No. 23 tahun 1992 yaitu
kesehatan jiwa sebagai bagian dari kesehatan merupakan suatu kondisi yang
memungkinkan perkembangan yang optimal baik secara fisik, intelektual, dan
emosional dari seseorang yang selaras dengan orang lain (Depkes RI, 2000).
Upaya kesehatan jiwa ditujukan pada seluruh lapisan masyarakat,
bukan hanya pada individu yang sakit atau keluarga dari individu tersebut, atau
bukan pula hanya pada seseorang yang mempunyai masalah psikososial saja
tetapi yang tidak bermasalah juga perlu diintervensi yang bertujuan untuk
mencegah agar tidak terjadi gangguan jiwa pada individu tersebut. Banyaknya
tekanan maupun kesulitan yang dihadapi individu dalam kehidupan ini berarti
semakin banyak pula masalah yang dihadapi, hal ini mempengaruhi status
kesehatan jiwa atau perkembangan jiwa seseorang yang akhirnya berakibat
pada gangguan jiwa, jika seseorang tidak memiliki koping yang efektif untuk
menyelesaikan setiap masalah yang dihadapi (Depkes RI, 2007).
Berdasarkan data yang di dapatkan kelompok selama 2 minggu
praktek di ruang Murai C ditemukan data dari 36 orang pasien, didapat 30
orang menderita gangguan jiwa dengan halusinasi, 1 orang menderita
gangguan jiwa dengan isolasi sosial, 1 orang menderita gangguan jiwa dengan
harga diri rendah, 1 orang menderita gangguan jiwa dengan kerusakan isi piker
waham dan 3 orang menderita gangguan jiwa dengan resiko prilaku kekerasan.
Gangguan jiwa merupakan respon maladaptive terhadap stressor dari
lingkungan dalam/luar ditunjukkan dengan pikiran, perasaan, dan tingkah laku
yang tidak sesuai dengan norma lokal dan kultural dan mengganggu fungsi
sosial, kerja dan fisik individu (Townsend, 2001).
Salah satu gangguan jiwa adalah skizofrenia merupakan suatu
penyakit otak persisten dan serius yang mengakibatkan prilaku psikotik,
pemikiran konkret, dan kesulitan dalam memproses informasi, hubungan
interpersonal serta kesulitan dalam memecahkan masalah (Stuart, 2007).
Salah satu jenis dari skizofrenia adalah skizofrenia tak terinci yang
dikarakteristikkan dengan perilaku yang disorganisasi dengan gejala gejala
3

(misalnya: waham, halusiansi, incoherensia atau prilaku kacau yang sangat


jelas) yang mungkin lebih dari satu tipe / kelompok kriteria skizofrenia.
(Townsend, 1998).
Perubahan sensori persepsi : halusinasi adalah suatu persepsi yang
timbul tanpa adanya stimulus atau rangsangan dari luar. Halusinasi
berhubungan dengan salah satu indera tertentu yang khas (contoh: auditorik,
visual, dan taktil) yang dapat dibedakan dengan jelas (Kaplan dan Sadock,
2001).
Halusinasi merupakan bentuk dari gangguan persepsi. Halusinasi ini
bisa berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling sering
berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna.
Biasanya kalimat tadi membicarakan mengenai keadaan pasien sedih atau yang
dialamatkan pada pasien itu. Akibatnya pasien bisa bertengkar, bahkan
mencederai diri, orang lain dan lingkungan terjadi dengan suara halusinasi itu.
Bisa pula pasien terlihat seperti bersikap dalam mendengar atau bicara keras-
keras seperti bila ia menjawab pertanyaan seseorang atau bibirnya bergerak-
gerak. Kadang-kadang pasien menganggap halusinasi datang dari setiap tubuh
atau diluar tubuhnya. Halusinasi ini kadang-kadang menyenangkan misalnya
bersifat khayalan, ancaman dan lain-lain (Juliansyah 2010).

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Kelompok dapat melakukan asuhan keperawatan jiwa pada Tn.A
dengan perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran di ruang Murai C
RSKJ Soeprapto Bengkulu
2. Tujuan khusus.
a. Kelompok dapat melakukan pengkajian pada Tn.A dengan perubahan
sensori persepsi halusinasi pendengaran
b. Menyusun diagnosa keperawatan jiwa pada Tn A dengan perubahan
sensori persepsi halusinasi pendengar.
c. Merencanakan asuhan keperawatan pada Tn A dengan perubahan sensori
persepsi halusinasi pendengar.
d. Melakukan Implementasi Asuhan Keperawatan pada Tn A dengan
perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran
4

e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada Tn A dengan perubahan sensori


persepsi halusinasi pendengaran
f. Kelompok dapat menganalisa kesenjangan yang terjadi antara konsep
teori dan kasus askep pada Tn.A dengan perubahan sensori persepsi
halusinasi pendengaran di ruang Murai C

C. Metode Penulisan
Metode penulisan yang kelompok lakukan adalah metode deskriptif dan
pendekatan studi kasus yang dilakukan kepada Tn.A dengan perubahan sensori
persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Murai C RSKJ Soeprapto Provinsi
Bengkulu selama 4 hari perawatan dari tanggal 23 mei s.d 27 mei 2015.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Konsep Dasar Halusinasi
A. Definisi
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang di
prakarsai secara internal atau eksternal) ditandai dengan suatu pengarangan,
berlebih-lebihan, distori atau kelainan berespon terhadap semua stimulus.
(Townsend,1998).
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami
oleh pasien gangguan jiwa, klien merasakan sensasi berupa suara,
5

penglihatan, pendengaran, perabaan, dan penghiduan tanpa stimulus nyata.


(Dr. Budi Anna Keliat, 2012).
Gangguan persepsi di mana seseorang mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi. (Maramis,1998).
Ketidakmampuan klien dalam mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai yang diterima oleh panca
indra yang ada.(Fortinash, 1995).

B. Tanda dan Gejala


Seseorang yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan
gejala-gejala yangkhas. Menurut Keliat (2012) bahwa gejala halusinasi
adalah :
a. Bicara, senyum, tertawa sendiri.
b. Menarik diri dan menghindar dari orang lain.
c. Tidak dapat membedakan hal nyata dan tidak nyata.
d. Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.
e. Sikap curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungan), taku.
f. Ekspresi muka tegang dan mudah tersinggung.

C. Etiologi
Menurut Stuart (2007). Bahwa faktor-faktor terjadinya halusinasi
meliputi:
a. Faktor predisposisi atau faktor yang mendukung terjadinya halusinasi
menurut Stuart (2007) adalah :
1. Faktor biologis
Pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak yang
diadopsi menunjukkan peran genetik pada schizophrenia.
Kembar identik yang dibesarkan secara terpisah mempunyai
angka kejadian schizophrenia lebih tinggi dari pada saudara
sekandung yang dibesarkan secara terpisah.
2. Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis akan mengakibatkan
stress dan kecemasan yang berakhir dengan gangguan orientasi realita.
3. Faktor sosial budaya
Stress yang menumpuk awitan schizophrenia dan gangguan
psikotik lain, tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama gangguan.
b. Faktor presipitasi
6

Faktor presipitasi atau faktor pencetus halusinasi menurut Stuart


(2007) adalah:
1. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan respon neurobiologis
maladaptif adalah gangguan dalam komunikasi dan putaran umpan
balik otak dan abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak,
yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus
2. Lingkungan
Ambang toleransi terhadap stres yang ditentukan secara biologis
berinteraksi dengan stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan prilaku.

3. Stres sosial / budaya


Stres dan kecemasan akan meningkat apabila terjadi penurunan
stabilitas keluarga, terpisahnya dengan orang terpenting atau
disingkirkan dari kelompok.
4. Faktor psikologik
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai
terbatasnya kemampuan mengatasi masalah dapat menimbulkan
perkembangan gangguan sensori persepsi halusinasi.

D. Klasifikasi
Klasifikasi halusinasi sebagai berikut :
1. Halusinasi dengar (akustik, auditorik), pasien itu mendengar suara yang
membicarakan, mengejek, menertawakan, atau mengancam padahal tidak
ada suara di sekitarnya.
2. Halusinasi lihat (visual), pasien itu melihat pemandangan orang, binatang
atau sesuatu yang tidak ada.
3. Halusinasi bau / hirup (olfaktori). Halusinasi ini jarang di dapatkan.
Pasien yang mengalami mengatakan mencium bau-bauan seperti bau
bunga, bau kemenyan, bau mayat, yang tidak ada sumbernya.
4. Halusinasi kecap (gustatorik). Biasanya terjadi bersamaan dengan
halusinasi bau / hirup. Pasien itu merasa (mengecap) suatu rasa di
mulutnya.
7

5. Halusinasi singgungan (taktil, kinaestatik). Individu yang bersangkutan


merasa ada seseorang yang meraba atau memukul. Bila rabaab ini
merupakan rangsangan seksual halusinasi ini disebut halusinasi heptik.

E. Fase Fase Halusinasi


Proses terjadinya halusinasi (Stuart & Laraia, 1998) dibagi menjadi
empat fase yang terdiri dari:

1. Fase 1 comforting
Klien mengalami kecemasan, stress, perasaan terpisah dan
kesepian, klien mungkin melamun, memfokuskan pikirannnya kedalam
hal-hal menyenangkan untuk menghilangkan stress dan
kecemasannya.Tapi hal ini bersifat sementara, jika kecemasan datang
klien dapat mengontrol kesadaran dan mengenal pikirannya namun
intesitas persepsi meningkat.Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran
dan pengalaman sensori berada dalam kendali kesadaran jika ansietas
dapat ditangani.Nonpsikotik, Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
Mengerakan bibir tanpa suara, Pergerakan mata yang cepat, Respon
verbal yang lambat jika sedang asyik, Diam, dan asyik sendiri.
2. Fase 2 condemning
Halusinasi menjadi menjijikan.Pengalaman sensori menjijikan dan
menakutkan.Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk
mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Klien
mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik
diri dari orang lain. Psikotik ringan.Meningkatnya tanda-tanda sistem
syaraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung,
pernapasan dan tekanan darah.Rentang perhatian menyempit.Asyik
dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan
halusinasi dan realita.
3. Fase 3 controlling
Ansietas Berat Pengalaman sensori menjadi berkuasa.Klien
berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah
pada halusinasi tersebut.Isi halusinasi menjadi menarik.Klien mungkin
8

mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti.


PsikotikKemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti.
Kesukaran akan berhubungan dengan orang lain. Rentang perhatian
hanya beberapa detik atau menit.Adanya tanda-tanda fisik, ansietas berat
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah.

4. Fase 4 conquering
Panik, Umumnya menjadi melebur dalam
halusinasinya.Pengalaman sensori menjadi mengancam Jika klien
mengikuti perintah halusinasi. Halusinasi berakhir dari beberapa jam atau
hari jika tidak ada intervensi terapeutik. Psikotik Berat, Perilaku teror
akibat panik .Potensi kuat suicide atau homicide.Aktivitas fisik
merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi, menarik
diri, atau katatonia.Tidak mampu berespon lebih dari satu orang.

F. Manifestasi Klinis
Tahap I
a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
b. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
c. Gerakan mata yang cepat.
d. Respon verbal yang lambat.
e. Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan
Tahap II
a. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya
peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.
b. Penyempitan kemampuan konsenstrasi.
c. Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan
kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
Tahap III
a. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya
dari pada menolaknya.
b. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
c. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
d. Gejala fisik dari ansietas berat seperti berkeringat, tremor,
ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk
Tahap IV
a. Prilaku menyerang teror seperti panik.
9

b. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.


c. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi,
menarik diri ataukatatonik.
d. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.
e. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang

G. Rentang respon
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang
berada dalam rentang respon neurobiologi. Jika klien yang sehat
persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan
stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera, maka
klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera
walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.
Berikut ini rentang respon neurobiologis dimana halusinasi
merupakan salah satu respon maladaptif dari persepsi :
Rentang Respon Neurobiologis
Respon Adaptif Respon
Maladaptif

Pikiran logis Kadang proses pikir terganggu


Gangguan proses pikir (waham)
Persepsi akurat Ilusi
Halusinasi
Emosi konsisten dengan pengalaman
Emosi berlebihan
Kerusakan proses pikir
Perilaku sesusi Perilaku tidak biasa
Perilaku tidak terorganisir
Hubungan sosial Menarik diri
Isolasi sosial

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial


budaya yang berlaku :
1. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
10

2. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyatan.


3. Emosi konsisten dengan pengalaman adalah perasaan yang timbul dari
pengalaman ahli.
4. Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas
kewajaran.
5. Hubungan sosial harmonis adalah proses suatu interaksi dengan orang
lain dan lingkungan.
Respon maladaptif adalah:
Gangguan proses pikir
Pola klien dengan gangguan orientasi realita pola dan proses pikir
kanak kanak klien yang terganggu pola pikirnya sehingga sukar
berperilaku koheren, tindakan cenderung berdasarkan penilaian pribadi
klien terhadap reaksi yang tidak sesuai dengan penilaian umum.
1. Gangguan terhadap persepsi
Persepsi merupakan proses pikir dan emosional terhadap objek
perubahan yang paling sering terjadi pada klien dengan gangguan
orientasi realitas adalah halusinasi dan depersonalisas
2. Perubahan afek atau emosi
Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak
dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami pada saat
tersebut dapat menimbulkan ansietas.
3. Perubahan motorik
Perubahan motorik dapat diobservasi pada klien dengan gangguan
orientasi realita dan sering dimanifestasikan secara eksternal baik
perubahan kognitif maupun persepsi,perubahan motorik pada klien
dengan gangguan orientasi realita dapat dimanifestasikan dengan
peningkatan atau penurunan kegiatan motorik.

4. Perubahan sosial
Jika berhubungan sosial tidak sehat dan menimbulkan kecemasan
yang meningkat maka individu akan merasa kekosongan internal.

D. Mekanisme koping
Menurut Stuart (2007) perilaku yang mewakili upaya untuk
melindungi pasien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan
respons neurobiologis maladaptif meliputi : regresi, berhunbungan dengan
11

masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas, yang


menyisakan sedikit energi untuk aktivitas sehari-hari. Proyeksi, sebagai
upaya untuk menejlaskan kerancuan persepsi dan menarik diri.
Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor. Pada halusinasi terdapat 3 mekanisme koping yaitu :
1. With Drawal : Menarik diri dan klien sudah asyik dengan pengalaman
internalnya.
2. Proyeksi : Menggambarkan dan menjelaskan persepsi yang
membingungkan ( alam mengalihkan respon kepada sesuatu atau
seseorang ).
3. Regresi : Terjadi dalam hubungan sehari-hari untuk memproses
masalah dan mengeluarkan sejumlah energi dalam mengatasi cemas.
Pada klien dengan halusinasi, biasanya menggunakan pertahanan
diri dengan menggunakan pertahanan diri dengan cara proyeksi yaitu untuk
mengurangi perasaan emasnya klien menyalahkan orang lain dengan tujuan
menutupi kekurangan yang ada pada dirinya.

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data,
pengelompokan data atau analisa data dan perumusan masalah kebutuhan
atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis,
psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian
kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi,
penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan kemampuan koping yang
dimiliki klien. Data dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber
12

data primer (klien), sumber data sekunder seperti keluarga, teman dekat
klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan hasil
pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi,
wawancara dan pemeriksaan fisik.
Isi pengkajian meliputi :
1. Identitas klien
Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.
2. Keluhan utama/alasan masuk
Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah dilakukan untuk
mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.
3. Faktor predisposisi
Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa
lalu,pengobatan yang pernah dilakukan, riwayat penganiayaan fisik,
seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal,
baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh klien, apakah ada anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak
menyenangkan.
4. Aspek fisik / biologis
Ukur tanda vital, TB, BB. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan.

5. Aspek psikososial
Genogram
Pembuatan genogram minimal 3 generasi yang menggambarkan
hubungan klien dengan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan individu
dan keluarga
Konsep diri
a. Citra tubuh
Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap tubuhnya,
bagian yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri
Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum
dirawat, kepuasan terhadap status dan sebagai laki-laki atau
perempuan.
c. Peran
Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat
dan kemampuan klien melaksanakannya.
13

d. Ideal diri
Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status, tugas/peran.
e. Harga diri
Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan klien
dengan orang lain sesuai dengan kondisi nomor 2 (a), (b), (c) dan
penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupan klien.
f. Hubungan sosial
Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di
masyarakat.
g. Spiritual
Tanyakan nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah klien.
h. Status mental
1. Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.
2. Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat,
inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.
3. Aktivitas motorik; nampak adanya kegelisahan, kelesuan,
ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum, kompulsif.
4. Alam perasaan; sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.
5. Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.
6. Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,
mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.
7. Persepsi : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak
mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan tetapi
kebanyakan tidak menyenangkan, menghina bisa juga perintah
untuk melakukan sesuatu yang berbahaya baik diri sendiri, orang
lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi pada pagi, siang, sore,
malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.
8. Proses pikir; sirkumstansial, tangensial, kehilangan asosiasi, flight
of ideas, bloking, perseverasi.
9. Isi pikir; obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, waham,
pikiran magis, ide yang terkait.
10. Tingkat kesadaran; orientasi orang, waktu, tempat jelas, bingung,
sedasi, stupor.
11. Memori; apakah klien mengalami gangguan daya ingat jangka
panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun konfabulasi.
12. .Tingkat konsentrasi dan berhitung; observasi kemampuan klien
berkonsentrasi, berhitung.
14

13. Kemampuan penilaian; berikan pilihan tindakan yang sederhana.


apakah klien membuat keputusan atau harus dibantu.
14. Daya tilik diri; apakah klien menerima atau mengingkari
penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.

i. Kebutuhan persiapan pulang


Observasi kemampuan klien akan mandi, BAB/BAK, makan,
berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan,
aktivitas didalam dan diluar rumah.
j. Mekanisme koping
Tanyakan tentang koping klien dalam mengatasi masalah baik yang
adaptif maupun yang maladaptif.
k. Masalah psikososial dan lingkungan
Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan,
pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan
kesehatan.
l. Pengetahuan
Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor
presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan.
m. Aspek medik
Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.

Resiko perlakuan kekarasan

B. Pohon masalah
15

Perubaha sensori persepsi


halusinasi

Isolasi sosial menarik diri

Gangguan konsep diri


harga diri rendah

Pohon Masalah Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (Keliat, 2005)

C. Diagnosa Keperawatan
Menurut Stuart dan Laraia yang dikutip oleh Keliat (2005) diagnosa
keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respons klien
baik aktual maupun potensial.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul klien dengan masalah
utama perubahan persepsi sensori : halusinasi menurut Yosep (2009) adalah
sebagai berikut :
1. Resiko tinggi perilaku kekerasan.
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi.
3. Isolasi sosial.
4. Harga diri rendah.
5. Deficit perawatan diri
6. Intoleransi aktivitas

D. Analisa Data
No. Data Senjang Masalah
1. Ds : Perubahan sensori persepsi :
Pasien mengatakan sering mendengar halusinasi pendengaran
suara-suara yang mengajak dia ngobrol.
16

DO :
Pasien tampak berbicara sendiri
Pasien tampak tidak tenang
Pasien sibuk sendiri
2. DS: Isolasi sosial
psien mengatakan jarang
berinteraksi dengan lingkungan
sekitarnya
DO:
Pasien sering menyendiri
Pasien tampak diam

2. DS : Harga diri rendah


Pasien menagatakan sedih karena
tidak bisa membahagakan kedua
orang tuanya.
Pasien mengatakan tidak mampu
membahagiakan ibunya.
Pasien selalu melamunkan
masalah uangnya yang hilang.

D0 :
Pasien tampak sedih
Pasien tamak sering menyendiri
Klien jarang berinteraksi dengan
lingkungan
3. DS : Gangguan komunikasi verbal
Pasien mengatakan/berbicara hal
atau sesuatu yang tidak
nyambung
Pasien berbicara berbelit

DO :
17

Pasien tampak berbicara kacau


Pasien tidak nyambung
4. DS : Defisit perawatan diri
Klien mengatakan jarang
menggosok gigi secara rutin
Klien malas mandi
Klien mengatakan malas
memotong rambut dan kuku

DO :
Pasien tampak tidak rapi
Pasien tampak kusut
Giginya kuning
Rambut dan kuku tampak
panjang

E. Rencana tindakan keperawatan


Tindakan Keperawatan untuk Pasien
SP 1 Pasien :

Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien.


Mengidentifikasi isi halusinasi pasien.
Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien.
Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien.
Mengidentifikasi siatuasi yang menimbulkan halusinasi.
Mengidentifikasi respon pasien terhadap haluusinasi.
Megajarkan pasien mengardik halusinasi.
Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian.
SP 2 Pasien :

Mengevaluasi jadwal kegiatanb harian pasien.


18

Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara


bercakap-cakap dengan oarang lain.

Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal


kegiatan harian.

SP 3 Pasien :

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.


Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa dilakukan pasien).
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
SP 4 Pasien:
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
Memberikan pendidikan kesehatan serta penggunaan obat secara
teratur.
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

Tindakan Keperawatan Kepada Keluarga


SP 1 Keluarga :
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
pasien.
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi dan jennis
halusinasi serta proses terjadinya.
Menjelaskan cara-cara merawat pasien dengan halusianasi.
SP 2 Keluarga:
Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan
halusianasi..
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien
halusinasi.
SP 3 Keluarga :
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planning).
Menjelaskan Follow Up pasien setelah pulang.
19