BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 06 Desember 2016

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI16033433/ 863510
Nama : Nn. MM
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Sirah Pulau Padang
MRS bangsal : 06 Desember 2016 (Pukul 22.00 WIB) Yasmin B 5.5

KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesi)
Mau transfusi trombosit

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 bulan SMRS
Pasien mengeluh batuk, berdahak warna putih, jumlah sendok makan, sesak ada,
nyeri dada tidak ada, berdebar - debar tidak ada, demam tidak terlalu tinggi ,
menggigil tidak ada, berkeringat tanpa aktivitas pada malam hari , mudah lelah , nafsu
makan menurun, berat badan menurun,dirasakan dari pakaian os yang terasa longgar,
mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, sembab kedua tungkai
tidak ada. Pasien berobat ke dokter umum, diberi obat batuk dan antibiotik. Keluhan
tidak berkurang

2 bulan SMRS
Pasien mengeluh batuk darah bercampur dahak warna putih, jumlah sendok makan,
sesak, pasien tidur dengan posisi telentang, nyeri dada tidak ada, berdebar - debar
tidak ada, demam tidak tinggi, berkeringat tanpa aktivitas pada malam hari, mudah
lelah, nafsu makan menurun, mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak
ada sembab kedua tungkai tidak ada. Pasien dibawake RSMH disarankan untuk rawat
inap, terdapat cairan pada paru pasien, dan dilakukan aspirasi cairan pada paru kanan.
Pasien dinyatakan menderita TB paru dan diberikan terapi OAT.

1 hari SMRS
Pasien mengeluh batuk bercampur dahak warna putih, jumlah 2 gelas per hari.Batuk
darah tidak ada, rambut rontok ada, muncul memar pada lengan, kaki kram sesak
tidak ada, pasien tidur dengan posisi telentang, nyeri dada tidak ada, berdebar - debar
tidak ada, demam tidak tinggi ada lemas tidak ada, pandangan berkunang-kunang
tidak ada, Os berobat ke poli paru RSMH untuk mengambil obat OAT dan dilakukan
pemeriksaan darah kemudian disarankan untuk dirawat dikarenakan trombosit yang
rendah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU dan KEBIASAAN

Riwayat sakit TB sebelumnya disangkal
Riwayat DM disangkal
 Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal
Riwayat transfusi darah disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan pengawai swasta sebagai penjaga toko
Pasien berobat dengan menggunakan Jamsoskes
Kesan ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit, cepat dan dangkal
Temp : 36,9 C
VAS : 0
TB : 153 cm
BB : 35 kg
RBW : 75% (kesan: underweight )
PS : 80%

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB tidak ada

THORAX: barrel chest (-), Angulus costae < 900, sela iga melebar tidak ada , retraksi
tidak ada
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas jantung ICS II, kanan linea sternalis dextra, kiri LMC ICS V
A : bunyi jantung I/II normal, HR : 78x/m, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo (anterior)
I : Statis kanan=kiri, dinamis pergerakan paru kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan menurun mulai dari ICS V ke bawah
P : Sonor di paru kiri, redup di paru kanan mulai dari ICS V ke bawah
A : Vesikuler ada, Ronkhi basah sedang ada di kedua basal paru wheezing tidak ada

Pulmo (posterior)
I : Statis kanan =kiri, dinamis pergerakan paru kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan menurun mulai dari ICS V ke bawah
P : Sonor di paru kiri, redup di paru kanan mulai dari ICS V ke bawah
A : Vesikuler ada, Ronkhi basah sedang ada di kedua basal paru wheezing tidak ada

Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan regio epigastrium tidak ada
P : timpani, shifting dullness tidak ada
A : bising usus normal

Ekstremitas
Superior: Akral hangat, palmar pucat tidak ada, edema tidak ada Pembesaran KGB
aksilla tidak ada, clubbing finger tidak ada, hematome ukuran 5x5 cm
Inferior: Akral hangat, edema pretibia tidak ada,pembesaran KGB inguinal tidak
ada, turgor menurun tidak ada, clubbing finger tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, RSMH IGD, tanggal 06

Desember 2016 )
DARAH RUTIN
Hb 11.3 mg/dl
Ht 34 %
RBC 4.18 juta /mm3
Leukosit 7.200/mm3
Trombosit 48.000/L
DC 0/1/72/14/10
Retikulosit 2.4

KIMIA DARAH
Ureum 13 mg/dL
Kreatinin 0,58 mg/dL
Kalium 2,6 mEq/L
Kalsium 8,8 mg/dL
BSS 161 mg/dL
Kesan : hipokalemia
PEMERIKSAAN PENUNJANG (ELEKTROKARDIOGRAFI, tanggal 06 Desember
2016)

Irama sinus; aksis normal, HR : 78 x/mnt; gel P normal, PR interval 0.12 s, kompleks
QRS 0,06 sec, R/S di V1 <1; S V1 + R V5/V6 <35
Kesan: normal ekg

DAFTAR MASALAH
1. TB Paru kasus baru on therapy
2. Trombositopenia
3. Hipokalemia
4. Malnutrisi

PENGKAJIAN MASALAH
1. TB Paru kasus baru on therapy
Dari anamnesis didapatkan batuk darah sejak 2 bulan yang lalu, diawali dengan batuk
berdahak warna putih, demam tidak terlalu tinggi (+), keringat pada malam hari (+), berat
badan menurun (+), sesak (+).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Stemfremitus kanan menurun mulai dari ICS V ke
bawah, Sonor di paru kiri, redup di paru kanan mulai dari ICS V ke bawah ronkhi basah
sedang pada kedua paru.
Dari pemeriksaan penunjang rontgen thorax sebelumnya didapatkan TB paru aktif, efusi
pleura kanan. Kami simpulkan suatu keadaan TB paru kasus baru on therapy

2. Trombositopenia
Dari anamnesis didapatkan lengan kanan
Dari pemeriksaan fisik didapatkan : hematoma ukuran 5x5 cm di ekstremitas superior dextra
Dari pemeriksaan penunjang lab dilakukan pemeriksaan dengan kadar trombosit 48.000 ul
 3. Hipokalemia
Didapatkan dari anamnesa kaki kram. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan kalium 2.6
4. Malnutrisi
Didapatkan dari pemeriksaan berat badan 35 kg dan Tinggi badan 153 cm dengan RBW 75%

DIAGNOSIS SEMENTARA
TB paru kasus baru on therapy dengan trombositopenia, hipokalemia dan malnutrisi

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
O2 dengan nasal kanul 3 l/menit
Istirahat
Diet TKTP
Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan dilakukan, terapi yang akan
diberikan dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
IVFD RL gtt xx/m
Neurodex 1x1 po
KSR 1x1 tablet
Obat FDC 1x 2 tablet
Transfusi trombosit

RENCANA PEMERIKSAAN
Kultur dan resistensi M TB sputum
Sitologi sputum
Gene X pert
TTB
CT-scan thorax dengan kontras
Konsul divisi pulmonologi
Konsul divisi hematologi onkologi
Konsul gizi klinik

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam