STATUS ORANG SAKIT

Nomor RM: 088305

Tanggal masuk: 30 Maret 2017

ANAMNESIS PRIBADI

Nama: Tn. S

Umur: 47 thn

Jenis kelamin: Laki-laki

Alamat: Bagor, Nganjuk

Pekerjaan: Guru honorer

Status perkawinan: Sudah menikah

Suku: Jawa

Agama: Islam

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama: Penurunan kesadaran

Telaah: Pasien datang diantar ambulan dengan penurunan kesadaran. Riwayat kejang (+) dengan
frekuensi kurang lebih sebanyak 5 kali dengan durasi kira kira 6 menit pada setiap kejang. Kejang
terjadi pada posisi seluruh badan. Kejang terjadi pada saat pasien berdemonstrasi.

RPT: Riwayat kejang pada tahun 2013 pada saat pasien demonstrasi

RPO: -

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Somnolen

GCS: 8 E: 2 V: 1 M: 5

TD: 160/115 mmHg N: 86 x/menit RR: 20 x/menit S: 37 OC

Kepala / leher: Anemis (-) / Ikterik (-) / Cyanosis (-) / Dyspnue (-)

Thorax:

Pulmo : Suara nafas vesikuler pada kedua lapangan paru.

Wheezing (-) Ronkhi (-)

Cor: Suara Jantung S1S2 Tunggal

Abdomen: Defans muscular (+)

Hepar / Lien tidak teraba

Bising usus (+) Normal

Ekstremitas: Akral hangat (+)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek lab:

Leukosit : 12,3 x 103/uL

Eritrosit : 6,42 x 106/uL
Hemoglobin : 16,0 g/dL
Hematokrit : 47,9 %
Trombosit : 292 x 103/uL
GDS : 113 mg/dl
SGOT : 70
SGPT : 66
Ureum (BUN) : 20,3 mg/dl
Creatinin : 1,7 mg/dl

DIAGNOSA : Obs. Epilepsi dd Meningoenchepalitis

PENATALAKSANAAN AWAL :

O2 NRM 10 lpm
Pasang monitor
Bolus diazepam IV pelan
DC saat psien sudah stabil
 Follow Up Ruangan tgl 30/3/2017 pukul 11.45 WIB
S : Penurunan kesadaran. Kejang 5x durasi 3 menit/kejang
O : TD: 160/115 mmHg N: 86 x/menit RR: 20 x/menit S: 37oC SpO2: 99%
A : Obs. Epilepsi
P :
O2 10 lpm NRM
Pasang monitor
Inj. Diazepam 5 mg IV pelan
Inf. RL 20 tpm

Pukul 12.00 WIB

S : Kejang 1 menit

O : GCS: 9 E: 2 V: 1 M: 6

TD: 153/101 mmHg N: 83 x/menit RR: 22 x/menit S: 37oC SpO2: 99%

A : Obs. Epilepsi

P : Inj. Diazepam 5 mg IV pelan

Pukul 12.20 WIB

S : Kejang 1 menit

O : GCS: 9 E: 2 V: 1 M: 6

TD: 153/101 mmHg N: 83 x/menit RR: 22 x/menit S: 37oC SpO2: 99%

A : Obs. Epilepsi

P : Inj. Kutain amp dalam 5 cc PZ bolus pelan

Pukul 12.45 WIB

S : Kejang 1 menit

O : GCS: 9 E: 2 V: 1 M: 6

TD: 150/110 mmHg N: 76 x/menit RR: 22 x/menit S: 37oC SpO2: 99%

A : Obs. Epilepsi

P : Inj. Dizepam 0,5 cc (2,5 mg) IV pelan

Pukul 13.00 WIB

S : Kejang (-)

O : GCS: 9 E: 2 V: 1 M: 6

TD: 150/110 mmHg N: 78 x/menit RR: 22 x/menit S: 37oC SpO2: 99%

A : Obs. Epilepsi

P :

Inf. RL 20 tpm
NB drip 1x
Inj. Binocetam 1x3 gr
Inj. Incilin 2x250 gr
Inj. Ulceranin 1x50 mg
Inj. Terfacef 2x1 gr
Inj. Kutoin amp + 5 cc PZ
Inj. Diazepam 0,5 cc (2,5 mg) IV pelan jika pasien kejang

Pukul 14.00 WIB pasien pindah ruangan ICU

Follow Up tgl 31/3/2017 pukul 08.15 WIB

S : Tidak ada keluhan kesadaran bagus
O : TD: 174/106 mmHg N: 84 x/menit RR: 18 x/menit S: 35,8oC
A : Post kejang ec susp. Epilepsi
P :
Inf. RL 20 tpm
NB drip 1x
Inj. Binocetam 1x3 gr
Inj. Incilin 2x250 gr
Inj. Ulceranin 1x50 mg
Inj. Terfacef 2x1 gr
Inj. Kutoin amp + 5 cc PZ
Inj. Diazepam 0,5 cc (2,5 mg) IV pelan jika pasien kejang
Follow Up tgl 1/4/2017 pukul 08.15 WIB
S : Tidak ada keluhan kesadaran bagus
O : TD: 150/90 mmHg N: 84 x/menit RR: 18 x/menit S: 35,8oC
A : Post kejang ec susp. Epilepsi
P :

Pasien pulang