Se expenden toneladas por ao. Existe una alta prevalencia de enfermedades reumticas
en el mundo. Aproximadamente un 8% de la poblacin tiene un sndrome reumtico
alguna vez. Sin embargo se sabe poco sobre cuales AINEs son realmente necesarios
para un ptimo tratamiento de estas afecciones. Hasta la fecha se sigue buscando el
analgsico ideal, es decir que posee gran potencia y mnimos efectos indeseables. Esta
familia de drogas est compuesta por innumerables agentes, cuya sntesis e
incorporacin al mercado farmacolgico se realiza permanentemente. Existe una gran
variacin interindividual en la respuesta a estos agentes a los efectos adversos y txicos
que aparecen en un porcentaje de pacientes. La potencia analgsica, antiinflamatoria,
antitrmica y antiagregante plaquetaria, es variables con los distintos agentes. El nuevo
conocimiento de que existen 2 isoenzimas ciclooxigenasas y que se han desarrollado
inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX2) como el meloxicam, salicilato y
nimesulida, abre un camino para la teraputica ms segura en pacientes con riesgos de
hemorragia gastrointestinal o deterioro de la funcin renal. Adems seran de utilidad en
pacientes con trastornos de la coagulacin, que reciben anticoagulantes o estn
programados para ciruga, es decir cuando se necesita la funcin plaquetaria intacta. La
aspirina, indometacina, piroxicam, diclofenaco e ibuprofeno, son inhibidores no selectivos
de COX1 y COX2, aunque algunas como el piroxicam y la indometacina poseen afinidad
alta in vitro por COX1, pudiendo se ms txicas a nivel GI y renal.
El origen del mayor nmero de dolores orofaciales son las piezas dentarias. Las ramas
terminales de los nervios maxilar (alveolares anterior, medio y posterior, palatino posterior
y nasopalatino) y mandibular (nervios bucal largo o buccinador, lingual, dentario inferior y
mentoniano) penetran en los dientes a travs de sus races (foramen apical) y viajan,
dividindose, a travs de la pulpa dentaria en direccin a la corona. Parte de ellas llegan a
la porcin interna de la dentina. Tanto los estmulos trmicos como los elctricos,
qumicos y los cambios osmticos pueden producir dolor dental. La forma en que estos
estmulos producen dolor no est clara y, de hecho, se han postulado diferentes teoras
para su explicacin. La ms aceptada, la hidrodinmica, establece la existencia de tbulos
capi-lares en la dentina, en contacto con las terminaciones nerviosas, y llenos de lquido
extracelular. Los cambios de este lquido (por presin, temperatura, pH, etc.) estimularan
a su vez la terminacin nerviosa. El dolor bucodental se produce por un exceso de
afluencia nociceptiva procedente de la periferia. Este hecho es un fenmeno fsico y
psquico que resulta de la suma de varios factores, como es el caso del estado psquico y
personal del paciente y el equilibrio de las reas nerviosas centrales.
Desde el punto de vista etiolgico, el dolor de esta localizacin puede producirse por:
pulpitis, alveolitis, pericoronaritis, periodontitis, abscesos periodontales y celulitis, entre los
procesos ms importantes.
Las caractersticas de una odontalgia son plurales: desde un dolor agudo y sostenido,
irradiado a la cara, occipucio y crneo, hasta otro difuso, sordo, localizado en mandbula o
maxilar.
20
INDICE
Pag.
INTRODUCCIN 1
NDICE 3
PRESCRIPCIN 4
RECETA 4
PARTES DE LA RECETA 5
TIPOS DE RECETA 8
ANTIBIOTICOS
ASPECTOS GENERALES 15
CLASIFICACIN 17
AINES
ASPECTOS GENERALES 28
CONCLUSIONES 42
BIBLIOGRAFIA Y LINKOGRAFIA 43
20
PRESCRIPCIN
Receta:
Se entiende por receta mdica al documento formal por el cual los profesionales de salud
prescriptores (mdico, odontlogo y obstetras) indican un tratamiento al paciente, que
puede o no contener medicamentos. La misma, contiene medidas e instrucciones para
prevenir, aliviar, controlar, diagnosticar y curar la enfermedad.
Sin embargo la receta puede ser intil si no se instruye debidamente al paciente sobre
cmo tomar los medicamentos, informndoles sobre los efectos deseados (teraputico) y
efectos no deseados (adverso). Un punto importante a considerar es el costo de los
medicamentos en el tratamiento indicado, est debe estar al alcance de las posibilidades
econmicas de las personas, contribuyendo a la pronta recuperacin de su salud.
Numerosos estudios sugieren que son demasiados los mdicos que no instruyen
debidamente a sus enfermos sobre como tomar las drogas que le han recetado. Estos
indican que un 25 al 50 % de los pacientes en diversas situaciones clnicas no tomaban
los medicamentos en la forma prescrita. Existen frecuentes errores de prescripcin que
20
1. La escritura debe ser legible, si se tiene mala caligrafa debe escribirse con letras
de imprenta o usar impresora.
3. Las drogas pueden prescribirse por sus nombres no patentados (nombre genrico)
o por sus nombres patentados (nombre comercial).
8. Una jeringuilla oral puede ser utilizada para medir y administrar drogas a nios;
estas jeringuillas estn disponibles en una variedad de tamaos para asegurar
20
A) Partes de la receta:
Las partes de una receta sigue un esquema definido que facilita su interpretacin,
esquema es esencialmente el mismo si la receta abarca una sola droga o una mezcla de
dos o ms frmacos.
La edad tambin debe incluirse: los pacientes recin nacidos, peditricos, adultos
y geritricos difieren marcadamente en su capacidad para absorber, distribuir y
excretar diversas drogas. Adems, el farmacutico no dispone de una forma
segura de vigilar la dosis recetada sin esta informacin.
Las drogas se prescriben por sus nombres oficiales (Genrico o comercial). Las
abreviaturas deben evitarse porque su uso trae frecuentes errores. Cuando se
desea escribir dos o ms drogas en la misma prescripcin, el nombre y la cantidad
de cada una se colocan juntos en un rengln separado, directamente por debajo
del anterior. Los nombres de las drogas se escriben con mayscula.
20
En el caso de receta mdica retenida la droga puede ser prescrita con su nombre
genrico o comercial (s usa el comercial recomendado solo podr ser
despachado ese producto y no ser sustituida por "equivalentes").
El trmino firma no se refiere al nombre del mdico sino que deriva del latn
"signa", que significa "escribir", "marcar o "rotular". Ocasionalmente esta parte de
la prescripcin se denomina trascripcin, y el trmino firma se reserva para el
nombre del mdico.
FORMULARIO:
Venta Directa (sin receta mdica): Indicadas en patologas leves, en medicamentos con
un amplio rango de seguridad, alta tolerancia y conocido riesgo/beneficio. Son
medicamentos de tratamiento sintomtico y no curativo.
Receta Magistral
Receta Oficial
20
Receta Cheque
Receta Oficial
Es cuando el medico solicita un medicamento que ya fue hecho por una compaa
farmacutica.
Identificacin del Mdico: Nombre del mdico, direccin, telfono, Rol nico
Tributario (RUT) y Registro del Colegio Mdico (si est inscrito).
Identificacin del Paciente: Espacio para el nombre, RUT, edad y direccin del
paciente.
Pie de Imprenta: La receta mdica retenida debe incluir l pie de imprenta, que es
la identificacin de la imprenta que confecciona los recetarios, Debiendo
especificar nombre, RUT, direccin y telfono de la imprenta. La imprenta debera
exigir la identificacin del profesional mdico antes de imprimir los formularios.
Como las recetas son documentos mdico-legales, deben escribirse con tinta indeleble.
Tambin sera buena costumbre que el mdico guarde una copia exacta en sus archivos,
que lo protege legalmente y completa el registro del tratamiento.
Receta Cheque
20
Taln: Son los datos mencionados antes en los datos del paciente ms el RUT,
diagnostico, la droga, dosis, nmero de la receta cheque.
Campo exclusivo del mdico: Datos del paciente ms los del mdico, la receta
prescrita, la codificacin de los frmacos y la fecha.
En ambos decretos se consigna que las recetas cheques slo podrn extenderse en los
formularios oficiales que formen parte de talonarios que los Servicios de Salud
proporcionarn a los mdicos cirujanos, previa acreditacin de su calidad profesional. En
ellos deber individualizarse claramente el Servicio de Salud y el nombre y cdula de
identidad del mdico cirujano.
Los formularios de recetas cheques sern de uso personal y exclusivo del profesional y no
podrn transferirse ni cederse a ningn ttulo. En caso de extravo, hurto, robo o
sustraccin de uno o ms formularios, el profesional deber dar aviso de inmediato a la
Direccin del respectivo Servicio de Salud, la que, a su vez, formular la denuncia
correspondiente a la Justicia y lo comunicar a los dems Servicios de Salud. El mdico
20
cirujano podr hacer esta denuncia y deber, adems, publicar el hecho en un aviso
destacado en el diario de mayor circulacin de la localidad durante tres das consecutivos,
y acompaar el recibo de pago de estas publicaciones al solicitar un nuevo talonario de
recetas cheques. En caso de anularse una o ms recetas, el profesional deber hacer
entrega de ellas al Servicio de Salud correspondiente, al momento de solicitar un nuevo
talonario.
Tanto La receta cheque como la receta mdica retenida debern ser extendidas
ntegramente de puo y letra por el mdico cirujano y en ellas se anotarn en forma clara
y completa los antecedentes indicados en el respectivo formulario, sin dejar espacios en
blanco ni enmendaduras. En caso de ser el paciente menor de edad y no tener cdula de
identidad, el mdico dejar el espacio correspondiente al nmero de la cdula en blanco y
consignar junto al nombre del menor y entre parntesis, la edad del mismo, en aos
cumplidos. Asimismo, la receta cheque deber extenderse en original y duplicado y el
profesional que lo haga registrar en el taln correspondiente los datos que en l se
indican.
Las denominadas vas de administracin se han dividido en dos clases mayores: las vas
mediatas (indirectas) y las vas inmediatas (directas o parenterales). La va de
administracin que se elige puede tener un marcado efecto sobre la velocidad y la
eficiencia con las cuales acta el frmaco. Adems, los efectos adversos debidos al
propio frmaco y al medio de administracin son influidos por la va.
VA ENTERAL:
- Va bucal
Es la administracin del frmaco a travs de la boca. Incluye la va oral y la va
sublingual
- Va oral
Es la administracin de un frmaco por ingestin. Constituye la va ms comn para la
autoadministracin de medicamentos.
- Va sublingual
Se dice que los frmacos colocados en la boca, mantenidos debajo de la lengua y
absorbidos a travs de la mucosa a la corriente sangunea son administrados por va
sublingual. La circulacin venosa sublingual es rama de la vena cava superior, los
frmacos administrados por esta va llegan de manera directa a la circulacin
cardiovascular y de all a la circulacin sistmica sin pasar por el hgado.
- Va rectal
Es la administracin de sustancias en forma de supositorio a travs del ano en el recto,
con el fi n de actuar localmente o bien producir efectos sistmicos luego de la absorcin.
20
VA TPICA
Es la aplicacin de frmaco a nivel de la piel y de las
mucosas: conjuntiva, nasofaringe, bucofaringe, oftlmica,
tica, vagina, etc. Se utiliza para obtener efectos locales.
VA PARENTERAL:
Las principales formas de aplicacin parenteral son: intravenosa, subcutnea o
hipodrmica e intramuscular.
- VA INTRAVENOSA
Es la introduccin de drogas en solucin de forma directa en la circulacin en la luz de
una vena. A menudo se utiliza la va intravenosa cuando es esencial el rpido comienzo
de la accin de los frmacos o en pacientes en quienes un frmaco resulta en especial
irritante para los tejidos si se le administra por otras vas parenterales.
- VA SUBCUTNEA O HIPODRMICA
Es la introduccin de un compuesto farmacolgico debajo de la piel en el tejido
subcutneo, se realiza por lo general en la cara externa del brazo o del muslo.
- VA INTRAMUSCULAR
Es la introduccin de un compuesto farmacolgico en el tejido muscular altamente
vascularizado, por lo general se aplica a nivel de los glteos y en la regin deltoidea.
- VA INTRADRMICA
Es la inyeccin de soluciones, en pequeas cantidades, a nivel de
la dermis. Se realiza mediante una aguja muy fina y es empleada
para efectuar anestesia local de la piel y realizar pruebas
cutneas de alergia.
20
- VA INTRAPERITONEAL
Es la introduccin de soluciones en la cavidad peritoneal; se realiza para efectuar el
mtodo de dilisis peritoneal. Este procedimiento se emplea en los casos de insuficiencia
renal, eliminacin de urea y de potasio en exceso, y en las intoxicaciones por barbitricos
y salicilatos, principalmente.
ANTIBITICOS
Del griego, anti: contra ; bio: vida, segn el concepto de Waskman( descubridor de la
estreptomicina), se definen como sustancias qumicas derivadas o producidas por
microorganismos ( bacterias, hongos, actinomicetos) que tienen la capacidad, a bajas
concentraciones, de inhibir el desarrollo o destruir bacterias.
DOSIFICACIN:
Espectro de Accin
Mecanismo de Accin
Estructura qumica
Utilidad Teraputica
Los ATB que actan sobre la pared bacteriana impiden los sucesivos pasos de la sntesis
de la pared bacteriana; como consecuencia de esta interferencia, la clula bacteriana sin
pared no resiste los cambios osmticos, se hincha y estalla. Por eso, los ATB beta-
lactmicos (penicilinas, cefalosporinas), bacitracina, vancomicina, teicoplanina y
fosfomicina son bactericidas pues matan a la clula bacteriana en el momento de la
divisin por lo tanto no actan cuando la clula est esttica.
Ciertos ATB, como las sulfamidas y la trimetoprima, inhiben vas metablicas que impiden
el crecimiento bacteriano; tienen por lo tanto accin bacteriosttica. Cuando ambas
drogas se administran en forma conjunta, su accin es bactericida.
Las sulfamidas inhiben competitivamente la incorporacin de cido paraaminobenzoico
(PABA) por su semejanza qumica, impidiendo a partir de este precursor, la sntesis de
cido flico bacteriano, factor esencial en el crecimiento de los microorganismos. Cuando
la bacteria adquiere la capacidad de producir PABA o de inhibir las sulfamidas, se
transforma en resistente.
CLASIFICACIN DE LOS ANTIBIOTICOS SEGN SU ESTRUCTURA QUIMICA
20
5.- Polipeptdicos. A este grupo pertenece la bacitracina que es producida por una cepa
de Bacillus subtilis que fue aislada de una herida infectada de una joven llamada Tracy
(de ah su nombre). Los antibiticos pertenecientes a este grupo se caracterizan por
poseer una cadena de aminocidos algunas veces circular como es el caso de la
polimixina B que es producida por Bacillus polymyxa. Debido a su toxicidad se aplican de
forma tpica.
6.- Polienos. Compuestos que contienen tres o ms dobles enlaces. El grupo incluye los
antibiticos nistatina y anfotericina B. La nistatina (cuyo nombre proviene del estado
donde se descubri, New York STATe) es producida por Streptomyces noursei y fue el
primer antifngico descubierto pero debido a su toxicidad se usa en tratamientos de la piel
e infecciones bucales. La anfotericina B (su nombre proviene de su carcter anfotrico ya
20
Son todava los que, a nuestro juicio, deberan utilizarse para el tratamiento
ambulatorio de las formas leves y moderadas de la infeccin odontognica, aunque el
creciente incremento de resistencias bacterianas obligar, en un futuro no muy lejano,
a un replanteamiento de esta estrategia.
VENTAJAS
actividad bactericida,
excelente distribucin por todo el organismo,
baja toxicidad y escaso coste.
Mejora de la absorcin intestinal.
DESVENTAJAS
Su principal problema siguen siendo las reacciones de hipersensibilidad.
Penicilina G benzatina
Penicilina V
1.2. Aminopenicilinas
Ampicilina
Amoxicilina
1.3. Macrlidos
Eritromicina
Espiramicina
VENTAJAS:
En la infeccin odontognica, no se emplea en forma de monotratamiento,
sino asociado a otro antibitico, como puede ser una penicilina o un macrlido
como la espiramicina. Algunos, al observar niveles seos -maxilares- efectivos lo
han empleado tanto para el tratamiento como para la profilaxis de la alveolitis
seca.
Metronidazol
Lincosamidas
Son todos aquellos que, teniendo un valor irreprochable, deberan reservarse para
ocasiones determinadas como puede ser la alta sospecha de un determinado
agente causal -por ejemplo, si se sospecha una estafilococia-, la existencia de un
substrato especfico -caso de los inmunodeprimidos-, o simplemente cuando lo
indique el antibiograma; algunos de estos antibiticos deberan quedar restringidos
al medio hospitalario.
20
Aminoglucosidos
Cefalosporinas
Vancomicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Quinolonas
USOS Y MEDIDAS DE LOS ANTIBIOTICOS EN ODONTOLOGIA
preferimos reservar los frmacos ansiolticos para aquellos casos en los que, por los
antecedentes del paciente o nuestra impresin en la historia clnica, creamos justificado
su uso. Los frmacos ansiolticos como todos los frmacos-, necesitan de un adecuado
conocimiento y un correcto manejo por parte del profesional. En cuanto a la forma de
administrarlos, aconsejamos las dosis fraccionadas en vez de una dosis nica para
alcanzar niveles estables -noche antes, la maana de la intervencin y justo antes de la
misma-, prefiriendo la administracin oral o sublingual. Los frmacos ms utilizados en la
actualidad son las benzodiacepinas por ser de fcil manejo y pocos efectos adversos. As,
de las ms usadas sera el diazepam a dosis de 10 mg una o dos horas antes de la
intervencin, o mejor 10 mg la noche antes y 10 mg la maana de la intervencin, (o 5 mg
al levantarse y otros 5 una o dos horas antes, si la ciruga es por la tarde). En nuestra
experiencia, el bromazepam es un frmaco muy eficaz, fcil de manejar y muy bien
tolerado por los pacientes, que puede administrarse a dosis de 1,5 mg (un comprimido) de
una a dos horas antes de la intervencin, o bien 1,5 mg la noche antes y repetir la dosis
por la maana y una hora antes de la ciruga si sta fuera por la tarde. Puede duplicarse
la dosis si un comprimido no fuera suficiente.
Por ltimo, igualmente tiles pueden resultar el alprazolam, a dosis de 0,25 mg la noche
antes y la misma dosis por va sublingual antes de la intervencin, o el midazolam a dosis
de 7,5 mg una hora antes de la intervencin, o media hora antes si se administra va
sublingual.
Premedicacin antiinflamatoria.
Los conocimientos actuales sobre la fisiopatogenia del proceso inflamatorio y los datos
derivados de la evidencia cientfica, han apoyado la idea de administrar la medicacin
antes de que se liberen los mediadores implicados y de que desaparezca el efecto
analgsico del anestsico utilizado, con el fin de aumentar la eficacia del frmaco. En
nuestro campo, esta administracin preventiva del antiinflamatorio consistir en adelantar
unas horas la ingesta del mismo para conseguir niveles plasmticos adecuados en el
momento en que comience la liberacin de mediadores, evitando por tanto la prctica
clsica de ingerir la primera dosis del frmaco algunas horas despus del final del acto
quirrgico, cuando comienza el dolor
Existen diversos estudios que tratan de evaluar si es ms efectiva la administracin
preoperatoria o inmediatamente despus de la ciruga, de manera que parece que la
eficacia es idntica cuando se administra 30-60 minutos antes o despus de la ciruga
Basndonos en nuestra experiencia y en la literatura revisada, aconsejamos iniciar de
20
PREMEDICACIN ANTIBITICA.
Se aconseja dar una dosis doble de la habitual una hora antes de la intervencin para
hacer coincidir el pico plasmtico del frmaco con el momento de la ciruga. En
intervenciones largas se administrar una nueva dosis a las 4-6 horas de terminada la
operacin. El antibitico de eleccin para la profilaxis es la penicilina, especialmente la
asociacin amoxicilina -cido clavulnico por va oral (2 g./125 mg una hora antes),
mientras que en pacientes alrgicos usaremos la clindamicina.
Mencin aparte merece la profilaxis quirrgica mediante antibiticos en el caso de
pacientes con riesgo de padecer endocarditis bacteriana, donde hay una relacin clara
entre una manipulacin en la cavidad bucal y la aparicin del cuadro en pacientes de
riesgo. Es pues fundamental detectar los casos de riesgo en los que habr que realizar la
profilaxis antibitica para prevenir la enfermedad. Las caractersticas de este tipo de
profilaxis se escapan de los objetivos de este trabajo.
20
PREMEDICACIN ANTISPTICA.
AINES
KETOROLACO
Va de administracin
Puede ser por va oral (comprimido o cpsula) e intramuscular (inyectada). Tambin existe
una solucin oftlmica de ketorolaco disponible y se utiliza para tratar el dolor de los ojos,
la picazn y el ardor durante la temporada de alergias.
Ketorolaco se usa para aliviar el dolor moderadamente fuerte, por lo general despus de
una operacin quirrgica. Pertenece a una clase de medicamentos llamados
antiinflamatorios sin esteroides. Funciona al detener la produccin de una sustancia que
causa dolor, fiebre e inflamacin.
El ketorolaco viene envasado en forma de tabletas para tomar por va oral. Por lo general
se toma cada 4-6 horas siguiendo un horario, o segn sea necesario para el dolor. Si
toma este medicamento de acuerdo con un horario, programe tomarlo alrededor de las
mismas horas todos los das. Siga cuidadosamente las instrucciones en la etiqueta del
medicamento y pregntele a su doctor o farmacutico cualquier cosa que no entienda.
Este medicamento tambin puede ser prescrito para otros usos; pdale ms informacin a
su doctor o farmacutico.
Hable con su mdico sobre los riesgos y beneficios de tomar esta medicina si
usted tiene 65 aos de edad o ms. Los adultos mayores no suelen tener
ketorolaco acaso porque no es tan seguro y efectivo que otro medicamentos que
pueden usarse para tratar la misma condicin.
usted debe saber que este medicamento puede provocar somnolencia (sueo). No
conduzca automviles ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cmo lo
afectar este medicamento.
pregntele a su doctor acerca del consumo de alcohol mientras est tomando este
medicamento. El alcohol puede empeorar los efectos secundarios de la hidroxizina
peor.
IBUPROFENO
ibuprofeno para adultos es de 800 mg por dosis o 3200 mg por da. En nios es de 5 a 10
mg por kg en un intervalo de tiempo de 6 a 8 horas.
Toxicidad en humanos
Hay poca correlacin entre la severidad de los sntomas y los niveles plasmticos de
ibuprofeno medidos. Los efectos txicos son poco probables en dosis inferiores a
100mg/kg pero pueden ser graves por encima de los 400mg/kg, (alrededor de 150
comprimidos de 200 mg para un hombre normal) Sin embargo, dosis altas no indican que
el cuadro clnico vaya a ser letal.No es posible determinar una dosis letal precisa, ya que
puede variar con la edad, el peso y las enfermedades asociadas al paciente.
Efectos Adversos
Estreimiento
Diarrea
Mareo y vmito
Nerviosismo
Sobredosis
Mareo
Gigantismo
PARACETAMOL
Lavado gstrico
Carbn activado
mayor informacin posible por escrito, adems de ser explicadas adecuadamente en las
visitas previas a la intervencin.
Medidas higinico-diettico- posturales
Con todo lo anteriormente expuesto, tenemos ya un largo camino recorrido para controlar
el dolor y la tumefaccin postoperatoria. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones
tendremos que aadir algunos frmacos para lograr minimizar al mximo dichos
sntomas.
El arsenal teraputico analgsicos y antiinflamatorios- del que disponemos es
enormemente amplio, aunque pensamos que, independientemente del frmaco que nos
pueda parecer ms idneo, es esencial conocer algunos puntos previos que resultan
fundamentales a la hora de manejar los medicamentos y conseguir la mxima eficacia con
los mnimos efectos adversos. Estos puntos son resumidos a continuacin (tabla 1).
20
El primer punto
-la administracin preventiva de los frmacos- ya ha sido comentado anteriormente por lo
que no insistiremos en l.
El segundo punto sera el pautar la dosis del frmaco o frmacos que prescribamos. La
prctica habitual de administrarlos si duele o a demanda conduce normalmente a
dosis subteraputicas y por tanto a una analgesia deficiente. Aconsejamos pues
administrar una pauta fija que el paciente debe seguir a rajatabla, le duela o no, con lo
que se conseguirn niveles teraputicos ptimos que aseguren la correcta analgesia y el
adecuado control de la inflamacin. Es igualmente deseable dar la pauta por escrito al
paciente o incluso mediante un pequeo esquema o dibujo. Normalmente pautamos un
antiinflamatorio no esteroideo, dado que la etiopatogenia del dolor postquirrgico est
ntimamente relacionada con el proceso inflamatorio, asocindole a ste algn frmaco
analgsico si es preciso, como veremos a continuacin.
Nos adentramos as en el tercer punto o analgesia de rescate. Ya que puede que en las
primeras horas postoperatorias no sea suficiente con nuestro frmaco antiinflamatorio
pautado para controlar los sntomas, es importante contar con la analgesia de rescate, es
decir, que el paciente disponga de otro frmaco que asociado con el primero -bien de
manera pautada si se prev mayor dolor, o a demanda si lo consideramos oportuno-,
permita controlar el dolor residual. Para este fin utilizamos analgsicos puros o frmacos
cuyo mecanismo de accin sea diferente al de los antiinflamatorios clsicos, como pueden
ser el paracetamol, el metamizol o los opiceos menores, dado que no es aconsejable
asociar antiinflamatorios no esteroideos puesto que no aumentan la eficacia analgsica y
s la toxicidad y el costo. Cada paciente es diferente al resto, por lo que los tratamientos
no deben generalizarse sino que conviene individualizar la pauta, adaptndola a cada
caso concreto, a cada intervencin y a cada persona. Habr pues que tener en cuenta
factores como la edad, el estado previo de salud, alergias, cuadros patolgicos que
contraindiquen alguno de nuestros frmacos, tipo de intervencin realizada, duracin de la
20
actuara como transportador efectivo del AINE, con lo que se consiguen niveles
teraputicos a los 10 minutos, y una concentracin plasmtica superior a la del ibuprofeno
slo a los 60 minutos
Recientemente y siguiendo la misma lnea surgi la asociacin del ibuprofeno con otro
aminocido, la lisina. El desarrollo de otra lnea de investigacin, la enantiomera, hizo
que a partir del ketoprofeno surgiera su enantimero activo S+, el dexketoprofeno
trometamol, que es un frmaco sobre el que existe abundante bibliografa que lo avala
como una opcin segura y eficaz para nuestros objetivos, siendo la dosis recomendada
de 25 mg/6-8 horas, sin sobrepasar los 100 mg/da. Posteriormente apareci en esta lnea
de investigacin el dexibuprofeno, enantimero del ibuprofeno que se administra a dosis
de 400mg/6-12 horas. Otros frmacos como diclofenac, piroxicam, aceclofenac,
naproxeno, ketorolaco, etc., han demostrado igualmente su utilidad en este tipo de
tratamientos.
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 -celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etc.-,
aparecieron hace pocos aos al mercado creando grandes expectativas. Sin embargo, y
pese a que siguen apareciendo estudios que demuestran su elevada eficacia en el
modelo de extraccin del tercer molar, su uso clnico ha revelado un aumento importante
del riesgo de trastornos cardiovasculares de tipo trombtico (infarto agudo de miocardio y
accidentes cerebrovasculares), por lo que la agencia espaola del medicamento decidi la
retirada del mercado del rofecoxib e importantes restricciones de uso para el resto de los
frmacos de la familia, siendo por ello hoy su uso en nuestro campo muy limitado.
Sea cual sea el frmaco elegido, lo utilizaremos como tratamiento de base para el control
del dolor y la inflamacin, y le asociaremos otros medicamentos en caso de que fuera
preciso, tal y como veremos a continuacin.
2. Administracin precoz y dosis pautada
La primera toma del AINE se aconseja realizarla antes de la intervencin, dependiendo el
momento de la ingesta del tiempo que tarde el frmaco elegido en alcanzar su pico
plasmtico, intentando que coincida este pico con el momento del primer trauma
quirrgico. As, el ibuprofeno se aconseja administrarlo de una a dos horas antes de la
intervencin segn se tome en ayunas o tras la ingesta de alimentos. Cada frmaco vara
el tiempo que tarda en alcanzar su pico, y as el ketoprofeno tarda de 0,5 a 2 horas, el
diclofenaco 2 horas, el naproxeno de 2 a 4 horas y el piroxicam de 3 a 5 horas, etc.. Sin
embargo hay estudios recientes que sugieren que se obtienen buenos resultados
administrando igualmente el frmaco 30-60 minutos despus de la ciruga, por lo que
20
sospeche que habr excesivo edema-, o cuando no cedan los sntomas con el tratamiento
bsico farmacolgico citado anteriormente.
De esta forma y manteniendo siempre como tratamiento de base el AINE pautado y el
analgsico de rescate, administraremos la primera dosis una o dos horas antes de la
intervencin, o como mucho inmediatamente despus, repitindose la dosis a las 24
horas para evitar el efecto rebote que a veces pueden presentar. Los frmacos ms
estudiados son la metilprednisolona (dosis entre 40 mg y los 125 segn la complejidad de
la intervencin), y la dexametasona (dosis entre 6 mg y 16 mg), siendo las vas
aconsejadas en los estudios, la oral y la intramuscular. Un reciente estudio bien diseado
demuestra que la asociacin entre un AINE administrado preoperatoriamente y 10 mg de
dexametaxona intraoperatoria fue ms efectivo para reducir el dolor y el trismo
postoperatorio que dichos frmacos por separado o que el placebo.
La complejidad de las acciones farmacolgicas de estos medicamentos hace que haya
que tomar precauciones en determinados pacientes sin que por ello haya que privar al
resto de sus beneficios; de esta forma se aconseja ser cautos en caso de existir
antecedentes o clnica de lcera pptica, y en pacientes con diabetes o historia familiar de
la enfermedad.
Igualmente se desaconseja su uso salvo casos de indicacin urgente o vital, en la
insuficiencia renal, miastenia gravis, embarazo - especialmente en el primer trimestre-,
tendencias sicticas, diverticulitis e hipertensin, estando contraindicados de forma
absoluta en casos de tuberculosis, herpex simple ocular, glaucoma, psicosis aguda o
alergia.
4. Protocolo de tratamiento para el control de los sntomas postoperatorios
El establecimiento de un protocolo para el tratamiento de los sntomas postoperatorios es
una labor compleja porque prcticamente cada clnico o cada cirujano tiene el suyo
propio.
Creemos que, ms que recomendar algn frmaco o pauta concreta, y a la luz de la
evidencia cientfica, lo importante es hacer hincapi en algunos criterios generales
bsicos o sugerencias teraputicas que puedan ayudar a mejorar la eficacia de nuestros
frmacos -sean cuales sean los que usemos- y a disminuir los efectos adversos.
No es pues difcil entender que pueden existir tantas pautas correctas como profesionales
haya, y que un mismo cirujano puede variar de pauta sin cambiar la filosofa de
tratamiento, y por tanto sin modificar los resultados finales. La prevencin del dolor debe
de ser el objetivo final de cualquier pauta teraputica que pretenda minimizar los sntomas
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