REGISTER PENDERITA DIARE/SUSPEK KOLERA/DISENTRI

Nama Puskesmas
Kode Puskes P 5 3
Unit Pelayanan

Jenis Diare Status Dehidrasi Pengobatan

SIKDA NTT/UKM/C-6

No Tanggal No Indeks Nama

Antibiotika
Tgl

Anti daire
Lhr/ L/P Diar Diare
Ringa

Oralit
Umur Diare e Berdar
Tanpa n/Sed Berat
Akut Pers ah
ang
isten /Lendir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 13 14

> Kertas F4 ( KETERANGAN :

(215 X 330 Kol 1 : Tulis nomor urut kunjungan Kol 5 :Tgl Lhr/ Umur pasien (thn) Kol 12 : Tulis Jenis Anti Diare :
> Jilid dgn S Kol 2 : Tulis tanggal (Tgl/Bln/Thn) kunjunga Kol 6 : Tulis L jika Laki-laki dan P jika perempuan 1= Spasmolitik, 2 = Adsorben, 3 = Astringensia
> Cover
Kol 3 : Tulis nomor indeks pasien seperti di Kol 7 - 9 : Tulis tanda cek sesuai jenis diare pasien Kol 13 - 16 : Tulis tanda cek sesuai penanganan dan
Karton
Kol 4 : Tulis nama lengkap pasien Kol 10 - 12 : Tulis tanda cek sesuai status dehidrasi dosis pemberian pada pasien
Kol 17: Tulis tanda cek bila dilakukan pemeriksaan kolera
Kol 18: Tulis hasil pemeriksaan laboratorium kolera,
Pos = Positip; N = Neg
RA/DISENTRI

Pemeriksa

Kondisi Pasien
Pengobatan
an Kolera

Diperiksa
Asal Dirujuk

Pos/Neg
Infus/RL

Pasien ke
Zink

15 16 17 18 19 20 21

Kol 19: Tulis kondisi pasien : S=sembuh; M=Mati

Kol 20: Tulis asal pasien : 1=datang sendiri;
sesuai penanganan dan 2= Rujukan; 3= Kiriman kader
Kol 21: Tulis pasien di rujuk ke : 1=Puskesmas;
bila dilakukan pemeriksaan kolera 2= RS; 3= Faskes lainnya