Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

Seiring berkembangnya penelitian mengenai obat-obatan, saat ini banyak


jenis antibiotik yang tersedia di pasaran. Hal ini terkadang membingungkan para dokter yang
ingin menggunakannya. Selain itu, dengan adanya tekanan promosi yang sangat gencar
dari pabrik farmasi akan memicu pemakaian antibiotik yang menjurus ke arah
ketidakrasionalan.1 Hingga kini belum ada kesepakatan antara dokter dan dokter, maupun
rumah sakit dengan rumah sakit mengenai penggunaan antibiotika secara rasional. Padahal,
untuk mendapatkan hasil optimal yang aman, efektif, dan efsisien dari terapi antibiotika
diperlukan suatu persepsi yang sama mengenai penggunaan antibiotika untuk meminimalisasi
efek samping bagi pasien. Komite medis dari tiap rumah sakit harus memiliki pedoman
penggunaan antibiotika dan rutin melakukan audit.2
Dalam penggunaan antibiotika yang rasional, terdapat beberapa prinsip dasar yang
perlu diperhatikan, seperti tepat indikasi, tepat penderita, tepat pemilihan jenis antibiotika,
tepat dosis, tepat lama dan interval pemberian, efek samping minimal, ekonomis, dan
menggunakan kombinasi yang tepat bila diperlukan.3 Pemakaian antibiotika yang irasional
merupakan penggunaan antibiotika dengan indikasi yang tidak jelas, dosis atau lama
pemakaian yang tidak sesuai, cara pemakaian yang kurang tepat, status obat yang tidak jelas,
dan pemakaian antibiotika secara berlebihan. Pemakaian antibiotika secara irasional dapat
menimbulkan resistensi bakteri terhadap antibiotika tersebut, meningkatkan toksisitas,
meningkatnya kejadian efek samping obat, serta biaya pelayanan kesehatan menjadi tinggi.3
Penggunaan antibiotika secara tidak rasional salah satunya dengan memberikan resep
antibiotika pada penyakit yang tidak memerlukan antibiotika. Dalam sebuah penelitian tahun
2004 tentang penyakit infeksi saluran pernafaan atas (ISPA) dan diare di empat provinsi
mencakup Sumatera Barat, Kalimantan Timur, Jawa Timur, dan Nusa Tenggara Barat
ditemukan telah terjadi peresepan antibiotika secara tidak rasional. Pada ISPA penggunaan
antibiotika tidak rasional sebesar 94%, sedangkan pada diare sebesar 87%. Penggunaan
antibiotika secara tidak rasional ini juga akan memicu terjadinya pandemi antiresistensi
mikroba. Selain pandemi, kebalnya pasien terhadap antibiotika akan menimbulkan biaya
pengobatan yang lebih besar.4
Dalam keadaan ideal, pemilihan antibiotika dapat diseuaikan dengan kuman
penyebab infeksi yang diketahui dengan pasti dari hasil pembiakan dan tes sensitifitas

1
antibiotik. Terapi yang didasarkan atas pemeriksaan mikrobiologik tersebut merupakan terapi
definitif. Namun, dalam keadaan sehari-hari pemeriksaan mikrobiologik tersebut seringkali
tidak dapat dilaksanakan karena terbatasnya fasilitas, atau tidak mungkin ditunggu hasilnya
sehingga antibiotika harus segera diberikan. Dalam keadaan ini dapat digunakan prinsip
educated guess dengan mempertimbangkan organ atau sistem yang terkena infeksi dan
kuman penyebab tersering, sehingga dapat diputuskan antibiotika yang paling sesuai.5
Terdapat beberapa hal penting mengenai antibiotika yang perlu diketahui sebelum
memilih dan menggunakan antibiotika agar antibiotika dapat digunakan secara rasional,
antara lain sifat aktifitasnya, spektrum, mekanisme kerja, pola resistensi, dan efek samping
obat.3 Berdasarkan uraian di atas maka penulis ingin membahas lebih lanjut mengenai sifat-
sifat antibiotik dan penggunaannya, agar para pembaca mendapatkan wawasan lebih dan
dapat mengaplikasikan penggunakan antibiotika secara rasional.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN

Perkembangan antibiotika merupakan salah satu hal yang penting dalam perkembangan
terapeutika, baik sebagai pencegahan dan terapi agen infeksi maupun komplikasinya. Dalam
pemilihan jenis antibiotika perlu dipertimbangkan beberapa hal seperti; penemuan klinis,
spesimen klinis sebagai diagnosis mikrobiologis, serta etiologi.
Pemberian antibiotika initial biasanya bersifat empiris; yaitu sebelum ditemukannya
agen infeksi. Alasan pemberian empiris karena infeksi bersifat akut dan dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas apabila pemberian antibiotika terlambat. Pemberian terapi empiris
didasarkan atas pengalaman klinis yang mempertimbangkan lokasi anatomis infeksi,
kemungkinan terbesar patogen penyebab, dan spektrum antibiotika. Diharapkan intervensi
yang dini dapat meningkatkan prognosis kesembuhan pasien.
Apabila etiologi telah ditemukan maka dapat dipertimbangkan apakah dapat diberikan
agen dengan spektrum sempit sebagai terapi empiris atau pengkombinasian
antibiotika,dengan dosis yang optimal dan cara pemberian yang sesuai.
Dengan demikian terdapat tiga faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan
antibiotik. Ketiga faktor tersebut adalah:
Faktor pejamu (pasien)
Mencakup status imunitas, lokasi infeksi, penyakit penyerta, efek obat sebelumnya,
gangguan eliminasi obat, usia, dan status kehamilan.
Faktor agen (mikrobiologis)
Perlu dipertimbangkan kesensitifitasan bakteri terhadap jenis antibiotika tertentu.
Faktor farmakologis
Mempertimbangkan faktor farmakodinamik (interaksi obat dengan mikroorganisme) dan
farmakokinetik untuk efisiensi dan pencegahan resistensi.

2.1 Faktor Pejamu (Pasien)


2.1.1 Mekanisme Imunologi Manusia
Dalam merespon infeksi, tubuh memiliki beberapa pertahanan tubuh, misalnya sel
darah putih. Sel darah putih dibagi menjadi dua kelompok, yaitu granulosit (mencakup
polimorfonuklear, yaitu neutrofil, basofil, dan eosinofil) dan agranulosit (seperti monosit
dan limfosit) (Tabel 1).1 Pada keadaan infeksi, neutrofil tubuh akan bergerak dari aliran

3
darah menuju jaringan untuk melawan patogen sehingga terjadi leukositosis. Selama
infeksi, neutrofil imatur (mis. neutrofil batang) juga ikut dikeluarkan dari sumsum tulang ke
aliran darah untuk membantu melawan infeksi, sehingga dikenal sebagai bandemia atau
hitung jenis yang bergeser ke kiri (left shift). Terkadang pada infeksi usia lanjut, jumlah sel
darah putih menunjukkan nilai normal, namun hitung jenis bergeser ke kiri. Oleh karena itu,
hitung jenis sel darah putih penting pada infeksi.2
Limfosit turut berperan dalam melawan infeksi. Berdasarkan fungsinya, limfosit
terbagi menjadi dua. Limfosit T yang berperan dalam imunitas seluler dan limfosit B yang
berperan dalam imunitas humoral. Limfositosis biasanya terjadi pada infeksi virus akut,
seperti Epstein Barr Virus dan sitomogelovirus, serta pada beberapa bakteri tertentu (mis.
Brucellia sp.). Monositosis berhubungan dengan infeksi bakteri akut, walaupun
keberadaanya terkait dengan respon terhadap jenis infeksi tertentu (mis. tuberkulosis) dan
kemoterapi. Eosinifilia didapatkan pada infeksi parasit.1
Proses infeksi dapat disebabkan karena faktor endogen dan faktor eksogen. Infeksi
endogen dikarenakan peningkatan flora normal tubuh atau gangguan terhadap mekanisme
pertahanan tubuh (Tabel 2). Infeksi eksogen dapat terjadi melalui transmisi antar manusia,
lingkungan, dan kontak dengan hewan. Infeksi mengacu pada adanya bakteri yang
menyebabkan penyakit, sedangkan kolonisasi mengacu pada bakteri yang merupakan flora
normal tubuh. Terapi antibiotika ditujukan terhadap infeksi bakteri yang menyebabkan
penyakit, sedangkan kolonisasi flora normal dibiarkan intak. Hal ini penting karena
antibiotika yang ditujukan untuk flora normal dapat menimbulkan resistensi bakteri.2

4
Tabel 1. Sel Darah Putih dan Fungsinya1,2
Tipe Nilai Normal Fungsi Abnormalitas
(%)
Neutrofil Segmen Fagosit (melawan bakteri Leukositosis
40-60 dan jamur) - Infeksi bakteri
- Infeksi jamur
Batang - Stres fisik
3-5 - Cedera jaringan (misal: infark miokard)
- Obat-obatan (misal kortikosteroid)
Leukopenia
- Long standing infection
- Kanker
- Obat-obatan (misal kortikosteroid)
Limfosit 20-40 Sel T (cell mediated Limfositosis
immunity) - Infeksi virus (misal mononukleosis)
- produksi antibodi - Tuberkulosis
- antigen presenting cell - Infeksi jamur
Sel B (humoral antibody Limfopenia
response) - HIV
- imunitas seluler melawan
virus & tumor
- regulasi sistem imun
Monosit 2-8 Fagosit, prekursor Monositosis
makrofag - Tuberkulosis
- Infeksi protozoa
- Leukemia
Eosinofil 1-4 Reaksi antigen antibodi Eosinofil
Respon alergi - Reaksi hipersensitifitas, termasuk obat-
(perlawanan terhadap obatan
parasit) - Infeksi parasit
Basofil <1 Respon alergi Reaksi hipersensitifitas

2.1.2 Mendiagnosis Infeksi


Terdapat beberapa pemeriksaan yang digunakan klinisi dalam mendiagnosis infeksi.
Walaupun tidak ada satu tes spesifik tertentu yang langsung dapat membuktikan pasien

5
mengalami infeksi, bila dikombinasikan dengan temuan klinis, pemeriksaan penunjang akan
membantu menegakan diagnosis infeksi.1

Tabel 2. Flora Normal Sesuai Lokasi Anatomis2


Kulit (105-107) - Staphylococcus epidermidis
- Staphylococcus aureus
- Micrococci
- Diphtheroids
Mulut (109-1011) - Viridans streptococci
- Oral anaerob
Infeksi Saluran Napas Atas (105-109) - Oral anaerob
- Streptococcus sp.
- Staphylococcus sp.
- Neisseria sp.
- Diphtheroids
- Haemophilus sp.
- Streptococcus pneumoniae
Infeksi Saluran Napas Bawah Steril
Lambung (<103) - Streptococcus sp.
- Lactobacillus
Usus kecil:
- Duodenum / jejunum (103-105) - Lactobacillus
- Streptococcus sp.
- Enterococcus sp.
- Enterobacteriaceae
- Diphtheroids
- Beberapa anaerob

- Ileum (aerob 104-106, anaerob 105-107) - Enterobacteriaceae


- Enterococcus sp.
- Peptostreptococcus
- Anaerob (Bacteroides sp. & Clostridium sp.)
Usus besar (aerob 104-106, anaerob 105-107) - Enterobacteriaceae
- Enterococcus sp.
- Pseudomonas sp.
- Streptococcus sp.
- Anaerob (Bacteroides sp. & Clostridium sp.)

6
Gambaran klinis demam merupakan salah satu respon tubuh terhadap toksin bakteri,
namun demam tidak selalu dikarenakan infeksi bakteri. Demam dapat pula disebabkan
infeksi lain (virus atau jamur), obat-obatan (mis. penisilin, sefalosporin, salisilat, dan
fenitoin), trauma, atau kondisi medik (mis. penyakit autoimun, keganasan, emboli
pulmoner, dan hipertiroid). Di sisi lain, beberapa pasien dengan infeksi dapat mengalami
hipotermia (mis. pada pasien dengan infeksi berat). Pasien usia lanjut dapat mengalami
afebris, seperti pasien yang mengalami infeksi lokal (mis. infeksi saluran kemih).
Sebaliknya, pada pasien lain, demam dapat menjadi satu-satunya gejala infeksi. Misalnya,
pasien neutropenia tidak mempunyai kemampuan respon imunitas yang normal terhadap
infeksi, sehingga walaupun ditemukan infiltrat pada rontgen dada, pyuria pada urinalisis,
dan eritema atau indurasi disekeliling kateter, kelainan yang dialami hanya demam.2
Diagnosis infeksi dapat dibantu melalui pemeriksaan penunjang, seperti foto rontgen
untuk membantu mengidentifikasi lokasi anatomis infeksi, misalnya pada pneumonia.
Pencitraan lain juga dapat dilakukan seperti CT-scan dan MRI untuk menunjang diagnosis.
Selain pencitraan, pemeriksaan laboratorium juga diperlukan, seperti jumlah sel darah putih,
hitung jenis sel darah putih, laju endap darah (LED), dan kadar C-reactive protein (CRP).
Jumlah sel darah putih umumnya meningkat sebagai respon pada infeksi, namun pada
infeksi berat atau infeksi yang berlangsung lama, dapat terjadi hal sebaliknya. 2 Selain
karena infeksi bakteri, jumlah sel darah putih dapat meningkat pula karena beberapa hal
lain, seperti stress, inflamasi (reumatoid artritis dan leukemia), dan respon terhadap
beberapa obat (mis. kortikosteroid). Pada keadaan infeksi akut, LED dan CRP meningkat
sebagai respon inflamasi. Namun, perlu diingat bahwa LED dan CRP merupakan penanda
inflamasi nonspesifik, sehingga sebaiknya tidak digunakan sebagai dasar diagnosis infeksi
karena dapat meningkat pada inflamasi non-infeksi, seperti polymialgia rheumatic,
reumatoid artritis, dan artritis temporal. Namun LED dan CRP dapat digunakan dalam
memantau respon terapi pasien osteomielitis dan infektif endokarditis.1

2.1.3 Cara Pemilihan Pemberian Obat


Dalam pemberian antibiotik, terdapat beberapa faktor yang perlu diperhatikan dari
segi keadaan pasien. Faktor-faktor tersebut antara lain: kegawatan atau bukan, usia pasien,
insufisiensi ginjal, gangguan faal hati, gangguan pembekuan darah, gangguan
granulositopenia, kehamilan, dan laktasi.3

7
Dalam suatu kegawatan yang mungkin didasari infeksi berat, diperlukan lebih dari
satu jenis antibiotika. Sebaliknya, suatu keadaan yang tidak gawat dan baru mulai serta
tidak jelas etiologinya, tidak memerlukan antibiotika kecuali dapat dibuktikan melalui
pemeriksaan penunjang bahwa yang sedang dihadapi adalah suatu infeksi bakteri.3
Pasien usia lanjut sering memiliki patologi multipel dan lebih peka terhadap
pemberian obat. Distribusi dan konsentrasi obat dapat berbeda dikarenakan adanya
penurunan konsentrasi albumin darah dan fungsi ginjal.3
Antibiotika yang nefrotoksik seperti amfoterisin B tidak boleh diberikan pada
insufisiensi ginjal berat. Aminoglikosida potensial nefrotoksik dan bila terjadi akumulasi
dapat juga bersifat neurotoksik. Beberapa antibiotik seperti bensilpenisilin dan gentamisin
eksresinya hanya melalui ginjal, sedangkan yang lainnya masih memiliki mekanisme
eksresi alternatif atau mengalami metabolisme dalam tubuh. Pada anuria, beberapa
antibiotika dapat diberikan tanpa mengurangi dosis, antara lain kloramfenikol, eritromisin,
rifampisin, dan kelompok penisilin (kecuali tikarsilin).3
Hati berperan dalam metabolisme dan detoksifikasi obat. Antibiotika yang tidak dapat
didetoksifikasi karena terdapat gangguan faal hati akan memberikan efek samping yang
serius. Kloramfenikol, asam nalidiksik, sulfonamida, dan norfloksasin dikonjugasi dengan
asam glukuronida dalam hati untuk selanjutnya dieksresikan melalui urine. Antibiotika
tersebut merupakan kontra indikasi pada penyakit hati yang berat, terutama bila terdapat
gangguan fungsi hepatorenal. Demikian pula antibiotika yang dieksresikan melalui hepar ke
dalam saluran cerna seperti siprofloksasin, sefoperason, seftriakson, dan eritromisin harus
digunakan secara hati-hati pada pasien dengan hepatitis dan sirosis. Dosis tetrasiklin
sebanyak 2-4 gram/hari dapat menyebabkan distrofi hepar. Obat-obatan tuberkulostatika
oral seperti rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid dapat juga menyebabkan gangguan fungsi
hati.3
Bila terdapat dugaan gangguan pembekuan darah, obat-obatan antibiotika yang
cenderung menyebabkan masalah perdarahan seperti latamoksef, tikarsilin, sefoperason,
aztreonam, dan imipenem perlu dihindari. Pada keadaan granulositopenia, daya tahan tubuh
sangat menurun sehingga perjalanan penyakit selanjutnya didominasi oleh infeksi berat
kulit, selaput lendir, dan organ-organ tubuh. Daya tahan terhadap infeksi semakin menurun
pada penggunaan kelompok sitostatik untuk keganasan. Setelah pengambilan spesimen
untuk pemeriksaan mikrobiologi, kombinasi antibiotika tertentu perlu diberikan segera
menurut protokol tertentu.3

8
Dalam trimester pertama kehamilan, semua antibiotika memiliki efek toksik, seperti
kloramfenikol, kotrimoksasol, rifampisin, kuinolon, nitrofurantoin, nitromidazol, serta obat
anti jamur, seperti amfoterisin B, flusitosin, dan griseofulfin. Dalam trimester kedua dan
ketiga, antibiotika seperti tetrasiklin dan aminoglikosida perlu dihindari, kecuali pada
keadaaan dimana jiwa pasien terancam. Dalam minggu terahkir kehamilan, sulfonamid,
kotrimoksasol, dan nitrofurantoin merupakan kontra indikasi. Pada umumnya, penisilin,
sefalosporin, dan eritormisin aman diberikan bila tidak terdapat alergi. Pada masa laktasi,
obat seperti metronidazol dan tetrasiklin sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan
efek samping pada bayi.3
Dalam pemilihan obat, selain segi keadaan pasien perlu diperhatikan cara
pemberiannya. Absorbsi antibiotika dipengaruhi aliran darah traktus digestivus, oleh karena
itu pasien yang mengalami infeksi sistemik dengan tanda hipoperfusi dan hipotensi
sebaiknya mendapatkan antibiotik intravena. Pada kebanyakan pasien yang tidak memiliki
gangguan fungsi traktus digestivus dan tidak mengalami hipotensi, antibiotik dengan
bioavabilitas tinggi seperti florokuinolon, flukonazol, dan linezolid dapat diberikan secara
oral. Pada antibiotik dengan bioavabilitas sedang seperti golongan -laktam, pemberian per
oral bergantung pada keparahan penyakit dan lokasi anatomis infeksi. Bila infeksi yang
terjadi menyebar di serluruh tubuh, diperlukan konsentrasi sistemik yang tinggi (mis.
meningitis), atau bioavabilitas antibiotik rendah, pemberian antibiotik sebaiknya melalui
intravena.2

2.2 Faktor Agen (Mikrobiologis)


Pada sebagian besar kasus infeksi, hubungan antara agen penyebab dengan gambaran
tidaklah selalu sama. Oleh karena itu, pengambilan spesimen untuk identifikasi bakteri
penyebab merupakan hal yang sangat penting. Ketika spesimen sedang diuji di laboratorium,
terapi dengan antibiotika empiris dapat dimulai berdasarkan best guess (tebakan terbaik). Jika
bakteri penyebab infeksi telah dapat diidentifikasi, maka terapi antibiotika dapat diubah
sesuai dengan kebutuhan.
Tebakan terbaik terhadap bakteri penyebab didasarkan pada beberapa pertimbangan
sebagai berikut: (1) lokasi infeksi (seperti pneumonia, infeksi saluran urinarius); (2) usia
pasien (meningitis pada neonatus, anak, atau dewasa); (3) tempat infeksi tersebut didapat
(rumah sakit atau komunitas); (4) faktor predisposisi mekanis (kateter vaskular, kateter urin,
respirator, paparan terhadap vektor); dan (5) faktor predisposisi inang (defisiensi imun,
kortikosteroid, transplan, terapi kemoterapi kanker, dan lain-lain).

9
Ketika agen kausatif dari infeksi klinis telah diketahui, obat pilihan bisa selalu dipilih
berdasarkan pengalaman klinis (Tabel 3). Pada beberapa kasus, tes laboratorium untuk
kepekaan terhadap antibiotika diperlukan untuk menentukan obat pilihan.

Tabel 3. Obat pilihan dan alternatif terhadap berbagai bakteri patogen


Patogen Obat Pilihan Obat Alternatif
Coccus Gram-negatif
(aerob)
Moraxella TMP-SMZ, cephalosporin (second- or third- Erythromycin, quinolone,
(Branhamella) generation) clarithromycin,
catarrhalis azithromycin
Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxone, cefpodoxime Spectinomycin, cefoxitin
Neisseria meningitidis Penicillin G Chloramphenicol,
cephalosporin (third-
generation)
Basil Gram-negatif
(aerob)
E coli, Klebsiella, Cephalosporin (Generasi pertama atau kedua), Quinolone,
Proteus TMP-SMZ aminoglycoside

Enterobacter, TMP-SMZ, quinolone, carbapenem Antipseudomonal


Citrobacter, Serratia penicillin,
aminoglycoside, cefepime
Shigella Quinolone TMP-SMZ, ampicillin,
azithromycin, ceftriaxone
Salmonella TMP-SMZ, quinolone, cephalosporin Chloramphenicol,
(generasi ketiga) ampicillin
Campylobacter jejuni Erythromycin or azithromycin Tetracycline, quinolone
Brucella species Doxycycline + rifampin atau aminoglycoside Chloramphenicol +
aminoglycoside atau
TMP-SMZ
Helicobacter pylori Bismuth + metronidazole + tetracycline atau Proton pump inhibitor
amoxicillin + amoxicillin or
clarithromycin
Vibrio species Tetracycline Quinolone, TMP-SMZ
Pseudomonas Antipseudomonal penicillin + aminoglycoside Antipseudomonal
aeruginosa penicillin + quinolone;
cefepime, ceftazidime,
imipenem, meropenem or
aztreonam

10
aminoglycoside

Burkholderia cepacia TMP-SMZ Ceftazidime,


(dahulu Pseudomonas chloramphenicol
cepacia)
Stenotrophomonas TMP-SMZ Minocycline, ticarcillin-
maltophilia (dahulu clavulanate, quinolone
Xanthomonas
maltophilia)
Legionella species Azithromycin + rifampin or quinolone Clarithromycin,
+ rifampin erythromycin,
doxycycline
Coccus Gram-positif
(aerob)
Streptococcus Penicillin Doxycycline, ceftriaxone,
pneumoniae cefuroxime, quinolones,
erythromycin, linezolid,
ketolides
Streptococcus pyogenes Penicillin, clindamycin Erythromycin,
(group A) cephalosporin (generasi
pertama)
Streptococcus agalactiae Penicillin (+ aminoglycoside) Vancomycin
(group B)

Viridans streptococci Penicillin Cephalosporin (generasi


pertama atau ketiga),
vancomycin
Staphylococcus aureus
Beta-lactamase- Penicillin Cephalosporin (generasi
negative pertama), vancomycin
Beta-lactamase-positive Penicillinase-resistant penicillin As above

Methicillin-resistant Vancomycin TMP-SMZ, minocycline,


linezolid, daptomycin,
tigecycline
Enterococcus species Penicillin aminoglycoside Vancomycin +
aminoglycoside

Basil Gram-positif
(aerob)

11
Bacillus species (non- Vancomycin Imipenem, quinolone,
anthracis) clindamycin
Listeria species Ampicillin ( aminoglycoside) TMP-SMZ

Nocardia species Sulfadiazine, TMP-SMZ Minocycline, imipenem,


amikacin, linezolid
Anaerobic bacteria
Gram-positive Penicillin, clindamycin Vancomycin,
(clostridia, Peptococcus, carbapenems,
Actinomyces, chloramphenicol
Peptostreptococcus)
Clostridium difficile Metronidazole Vancomycin, bacitracin
Bacteroides fragilis Metronidazole Chloramphenicol,
carbapenems, beta-
lactambeta-lactamase-
inhibitor combinations,
clindamycin
Fusobacterium, Metronidazole, clindamycin, penicillin Seperti untuk B fragilis
Prevotella,
Porphyromonas
Mycobacteria
Mycobacterium Isoniazid + rifampin + ethambutol + pyrazina Streptomycin, quinolone,
tuberculosis mide amikacin, ethionamide,
cycloserine, PAS,
linezolid
Mycobacterium leprae
Multibaciller Dapsone + rifampin + clofazimine

Paucibaciller Dapsone + rifampin


Mycoplasma Tetracycline, erythromycin Azithromycin,
pneumoniae clarithromycin, quinolone,
ketolide
Chlamydia
trachomatis Tetracycline, azithromycin Clindamycin, ofloxacin
pneumoniae Tetracycline, erythromycin Clarithromycin,
azithromycin, ketolide
psittaci Tetracycline Chloramphenicol
Spirochetes
Borrelia recurrentis Doxycycline Erythromycin,
chloramphenicol,
penicillin

12
Borrelia burgdorferi
Early Doxycycline, amoxicillin Cefuroxime axetil,
penicillin
Late Ceftriaxone
Leptospira species Penicillin Tetracycline
Treponema species Penicillin Tetracycline,
azithromycin, ceftriaxone

2.2.1 Tes Kepekaan


Tes kepekaaan terhadap antibiotika diindikasikan terhadap beberapa keadaan: (1)
ketika organisme penyebab tipe tertentu sering menimbulkan resistensi terhadap terapi
antimikroba (seperti bakteri enteric Gram-negatif); (2) ketika proses infeksi itu
kemungkinan besar dapat menyebabkan kematian jika tidak diobati dengan terapi spesifik
(seperti meningitis, septikemia); (3) pada beberapa kasus infeksi di mana eradikasi bakteri
penyebab infeksi harus dilakukan dengan obat yang bersifat bakterisidal cepat, tidak hanya
sekedar bakteriostatik (seperti endokarditis infektif).

2.2.2 Spesimen

Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi studi mikroskopis terhadap sampel segar


yang tak diwarnai dan sampel diwarnai serta kultur dengan kondisi yang seusia untuk
pertumbuhan sebagian besar mikroorganisme. Jika mikroorganisme ingin diisolasi, maka
identifikasi lengkap akan dilakukan. Mikroorganisme itu juga akan diuji kepekaannya
terhadap obat-obat antibiotika. Ketika patogen diisolasi sebelum pengobatan, follow up
pemeriksaan laboratorium dilakukan selama dan sesudah pengobatan.

Pengambilan spesimen yang benar merupakan langkah yang paling penting dalam
proses diagnosis infeksi karena hasil uji diagnostik pada penyakit-penyakit infeksius
bergantung pada pemilihan, waktu, dan metode pengampilan spesimen. Bakteri tumbuh dan
mati, peka terhadap zat kimia, dan dapat ditemukan pada lokasi yang berbeda pada tubuh,
dan cairan tubuh serta jaringan selama perjalanan penyakit infeksi. Karena isolasi agen
penyebab infeksi sangat penting dalam diagnosis, spesiemen harus didapatkan dari lokasi
yang memiliki kemungkinan terbesar mengandung agen penyebab infeksi sesuai perjalanan
penyakitnya pada waktu itu dan spesiemen harus diperlakukan dengan tujuan
memepertahankan kehidupan dan pertumbuhan dari agen tersebut.

13
Peraturan-peraturan umum terhadap semua spesimen:

Kuantitas spesimen harus cukup.

Sampel harus representatif terhadap proses infeksi (seperti sputum, bukan saliva; pus dari
lesi; swab dari kedalaman luka, bukan dari permukaannya).

Kontaminasi spesimen harus dihindari dengan hanya menggunakan peralatan steril dan
kewaspadaan aseptik.

Spesimen harus segera dibawa ke laboratorium dan diperiksa secepat mungkin, media
transpor khusus mungkin diperlukan.

Spesimen bermakna untuk mendiagnosis infeksi bakterial harus aman sebelum terapi
antibiotika diberikan. Jika obat antibiotika diberikan sebelum pengambilan spesimen,
maka terapi pengobatan harus dihentikan dan spesimen harus diambil ulang beberapa
hari kemudian.

Jenis spesimen yang diambil tergantung pada gambaran klinis pasien. Jika tanda dan
gejala menunjukkan kearah sistem organ tertentu, maka spesimen diambil dari sumber
tersebut (Tabel 4). Jika tidak ada tanda-tanda fokus infeksi, kultur darah berulang dilakukan
terlebih dahulu. Spesimen dari lokasi lain diambil kemudian dengan mempertimbangkan
kemungkinan terbesar sistem organ yang terkena infeksi.

Tabel 4. Jenis Spesimen berdasarkan Penyakit

Penyakit Spesimen Penyebab Tersering


Selulitis Punch biopsy Group A -hemolytic streptococci,
Staphylococcus aureus
Impetigo Swab Seperti selulitis, jarang: Corynebacterium
diphtheriae
Ulkus kulit Punch biopsy; aspirasi kulit Flora campuran
dalam atau biopsi

14
Meningitis LCS Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Group B streptococci
Escherichia coli dan Enterobacteriaceae lain
Listeria monocytogenes
Abses otak Pus Infeksi campuran; anaerobik gram-positig dan
gram-negatif cocci dan rods, aerobik gram-
positif cocci
Abses perioral Pus Flora campuran mulut dan faring
Faringitis Swab Group A streptococci
C. diphtheriae
Batuk rejan Swab Bordetella pertussis
(pertusis)
Epiglotitis Swab H. influenzae
Pneumonia Sputum S. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae dan gram-negatif rods lain
Aerob dan anaerob lain campuran
Empyema dada Pus Seperti pneumonia, atau flora campuran
Abses hati Pus E coli; Bacteroides fragilis; campuran flora
aerob dan anaerob
Kolesistitis Empedu Gram-negative aerob enterik, juga B. fragilis

Abses abdomen atau Pus Flora gastrointestinal


perirektal

Demam enteric, Darah, feses, urin Salmonella typhi


tifoid
Enteritis, Feces Salmonella selain S. typhi
enterokolitis, diare Shigella sp
bakterial, Campylobacter jejuni
"gastroenteritis" Vibrio cholerae
Vibrio lain
Yersinia enterocolitica
Colitis hemoragik Feses E coli O157:H7
dan sindrom uremik
hemolitik

15
Infeksi traktus Urin (clean-catch midstream E coli; Enterobacteriaceae; gam negatif lain
urinarius specimen atau dari kateterisasi
kandung kemih atau aspirasi
suprapubik)
Uretritis/ servisitis Swab Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Ulkus kelamin Swab Haemophilus ducreyi (chancroid)
Treponema pallidum (syphilis)
Pus diaspirasi dari limfe C. trachomatis (lymphogranuloma venereum)
tersupurasi
Pelvic inflammatory Swab serviks N. gonorrhoeae
disease C trachomatis
Aspirasidari cul-de-sac atau N. gonorrhoeae
dengan laparoskop C trachomatis
Flora campuran
Artitis Aspirasi sendi, darah S. aureus
N. gonorrhoeae
Lainnya
Osteomielitis Pus atau spesimen tulang dari Multipel; S aureus sering didapat
aspirasi atau operasi

2.3 Aspek Farmakologis


I.Farmakodinamik
Mencakup kerentanan agen infeksi, aktivitas bakteriostatik atau bakteriosidal, serta
sinergisme dan antagonisme obat. Secara umum agen yang bekerja dengan cara
menghambat dinding sel bersifat bakterisidal dan yang menghambat protein bersifat
bakteriostatik. Konsentrasi inhibitor agen yang bersifat bakteriostatik lebih rendah
dibandingkan bakterisidal.Namun pengklasifikasian antibiotika seperti ini mempunyai
beberapa keterbatasan karena terdapat beberapa agen yang mempunyai sifat yang
berbeda pada organisme yang berbeda. Selain itu antibiotika juga dapat bersifat
tergantung konsentrasi (fluorokuinolon, aminoglikosida, dan metronidazol) dan tidak
tergantung konsentrasi (beta laktam dan glikopeptida). Aktivitas antibiotika yang
tergantung antibiotika meningkat apabila konsentrasi obat tersebut tinggi sedangkan

16
pada obat yang tidak tergantung konsentrasi dapat meningkat efektifitasnya apabila
dosis di atas Minimal Inhibitory Concentration.

II. Farmakokinetik
Mencakup absorpsi, distribusi, metabolisme, dan eliminasi obat di dalam tubuh.
a. Cara pemberian
Dapat secara oral dan parenteral. Absorpsi obat dipengaruhi oleh pembuluh darah
saluran cerna. Apabila pasien datang dengan gejala infeksi sistemik seperti
hipoperfusi dan hipotensi sebaiknya diberikan pemberian parenteral. Keuntungan
pemberian obat oral adalah lebih ekonomis dan tidak invasif. Keuntungan
pemberian parenteral : pada pasien kritis, meningitis atau endokarditis, gangguan
absorpsi oral (muntah, nausea), dan jenis antibiotika yang diabsorpsi poor pada
pemberian oral.
b. Faktor yang dapat menganggu farmakokinetik obat dan toksisitas obat
Pada pasien dengan gangguan hepar dan renal yang akan menganggu eliminasi obat
dan dapat berakibat toksik bagi pasien. Selain itu juga dapat dipengaruhi oleh
reaksi imunologis dan sifat toksik obat.
c. Konsentrasi obat pada cairan tubuh
Mayoritas semua golongan antibiotika terdistribusi secara merata pada cairan dan
jaringan tubuh, kecuali pada selaput otak.
d. Dosis dan durasi antibiotika
Regimen dosis pada obat yang sama dapat berbeda pada penyakit yang berbeda,
seperti siprofloksasin pada infeksi traktus urinarius 2x 250 mg selama 3 hari namun
pada infeksi traktur urinarius yang berkomplikasi 2x500 mg selama 7-14 hari.
e. Harga

2.3.1 Penggolongan Antibiotika berdasarkan Target Sel dan Mekanisme Kerja


Golongan Antibiotika diklasifikasikan berdasarkan target sel dan mekanisme kerja
yaitu, yang bekerja pada dinding sel, sintesis protein, sintesis DNA, dan metabolisme sel.
Jenis-jenis antibiotika terlampir pada tabel 5 lampiran

17
Gambar 1. Mekanisme Kerja Antibiotika

2.3.2 Kombinasi Antibiotika


Kebanyakan infeksi dapat diterapi dengan antibiotika tunggal, namun pada praktek
sehari-sehari banyak digunakan terapi kombinasi. Hal ini dapat meningkatkan risiko
toksisitas, kenaikan harga, dan penurunan efek obat yang diakibatkan efek antagonis obat.
Alasan penggunaan terapi kombinasi;
- Terapi empiris berspektrum luas pada kondisi pasien yang kritis.
- Terapi infeksi polimikrobial seperti abses intraabdominal.
Pemilihan kombinasi antibiotika harus mencakup penyebab agen yang terbanyak.
Ketersediaan golongan antibiotika yang bersifat polimikrobial seperti beta laktam dapat
menurunkan pemakaian kombinasi obat.
- Untuk menurunkan resistensi kuman, contoh tuberkulosis.
- Penurunan efek toksik dengan pengurangan masing-masing dosis obat.
Indikasi terapi kombinasi :
- Tuberkulosis
- Mikobakterium avium kompleks diseminata
- Helikobakter pilori
- Endokarditis e.c streptokokus alfa hemolitikus
- Vankomisin resisten enterokokus

18
Dalam pemberian kombinasi antibiotika, perlu pemahaman mengenai antagonism dan
sinergisme obat. Sinergisme adalah penggunaan dua antibiotika yang bersamaan mempunyai
efek inhibitor yang lebih kuat dibandingkan penggunaan tunggal. Sinergisme dibuktikan
dengan penurunan empat kali atau lebih Minimal Inhibitory Concentration atau Minimal
Bactericidal Concentration. Hal ini dapat digunakan pada terapi endokarditis enterokokus
dengan kombinasi penisilin dengan gentamisin, trimetorfin sulfametoksasol pada pneumositis
jiroveci pneumonia. Mekanisme terjadi sinergisme adalah; blok sekuensial metabolik (contoh
jalur asam folat pada trimetorfin sulfametoksasol); inhibisi inaktivasi enzimatik (contoh beta
laktamase dengan inhibitor beta laktam); peningkatan uptake antibiotika, contoh penisilin
dapat meningkatkan uptake aminoglikosida untuk enterokokus.
Antagonisme terjadi apabila kombinasi obat mempunyai efek yang lebih rendah. Efek
antagonisme jarang terjadi pada praktek klinis, kasus yang dilaporkan pada pasien dengan
Anamnesis : riwayat penyakit sekarang, komorbiditas, alergi, medikasi, faktor risiko
meningitis pneumokokus yang diterapi dengan penisilin dan klortetrasiklin. Mekanisme yang
terjadi melalui;
- Inhibisi aktivitas sidal dengan agen statik; agen bakteriostatik seperti tetrasiklin dan
kloramfenikol dapat mengantagonis agen bakterisidal yang menghambat dinidng sel
Gejala klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis infeksi
dikarenakan dibutuhkan dinding sel yang aktif untuk dihambat.
- Induksi inaktivasi enzimatik; contoh kombinasi antibiotika beta laktam yang merupakan
agen penginduksi produksi beta laktamase dan dikombinasikan dengan piperasilin.

Jenis patogen sebelum terapi apakah diketahui atau tidak

Tidak Ya
Drug specific :
Spektrum
Bagan 1. Alurpasien
Pemilihan Terapisakit
Antibiotika Dosis
Apakah tampak berat
Farmakokinetik dan farmakodinamik
Efek samping
Kombinasi
Patient specific :
Terapi empiris spektrum luas
Lokasi infeksi
Penyakit penyerta
Resistensi obat

19

Monitor terapi : efisiensi, toksisitas.


BAB III
KESIMPULAN

Pemilihan dan penggunaan antibiotika ditentukan oleh berbagai faktor seperti keadaan
klinis pasien, parameter mikrobiologis, dan parameter farmakologis. Dibutuhkan pendekatan
yang sistematis dalam pemilihan antibiotika yaitu; pembuktian terjadinya infeksi dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik; identifikasi patogen dengan pengumpulan material,
pewarnaan, kultur, dan pemeriksaan serologis; pemilihan terapi empiris berdasarkan faktor
pejamu dan obat; serta onitor respons terapeutik dengan evaluasi klinis dan laboratorium.

20
Terdapat berbagai macam golongan antibiotika dengan berbagai indikasi dan
spektrum antibakterinya. Golongan antibiotika yang menghambat proses pembentukan
peptidoglikan, yang merupakan salah satu komponen dinding sel bakteri adalah beta laktam
(penisilin, sefalosporin, sefamisin, karbapenem, monobaktam) dan glikopeptida
(vankomisin,teikoplanin). Spektrum bakteri pada beta laktam bervariasi dari bakteri gram
positif sampai bakteir gram negatif sesuai kategori kelas obat sedangkan peptidoglikan untuk
infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif yang resisten atau pada pasien yang
mempunyai alergi terhadap beta laktam. Aminoglikosida, tetrasiklin, kloramfenikol,
makrolid, linkosamid, streptogramin, oksazolidinon, dan asam fusidik bekerja dengan
menghambat proses translasi mRNA tetapi pada proses yang berbeda. Aminoglikosida
(gentamisin, tobramisin, kanamisin, amikasin, netilmisin,neomisin, streptomsin) bersifat
bakterisidal dan efektif terhadap bakteri gram negatif. Tetrasiklin dan kloramfenikol bersifat
bakteriostatik dan spektrum luas. Makrolid (eritromisin) efektif terhadap bakteri gram positif
dan pasien uang alergi terhadap penislin. Linkosamid (klindamisin) efektif terhadapa bakteri
anaerob baik gram positif maupun gram negatif. Kuinolon mempunyai empat generasi
berdasarkan spektrum antibakterialnya terhadap bakteri gram negatif, gram positing,
pseudomonas, dan anaerob serta rifampisin bekerja sebagai inhibitor sintesis asam nukleat.
Sulfonamid, trimetropin dan kotrimoksasol efektif terhadap bakteri gram.negatif yang bekerja
dengan cara menghambat enzim-enzim yang dapat menjadi bahan dasar pembuatan asam
nukleat. Polimiksin yang bekerja pada membrane sitoplasma bakteri gram negatif.
Dengan pemilihan tepat jenis, dosis, cara pemberian, dan penghentian obat yang benar
serta aman pada pemakaian dan terjangkaunya harga pada pasien dapat menjadi dasar
penggunaan antibiotika yang rasional dapat meminimalisasikan angka kejadian resistensi
antibiotika.
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1.

21