REGISTER PENDERITA AVIAN INFLUENZA

Nama Puskesmas Kecamatan

Kode Puskesmas P 5 3 Desa

Puskesmas Pembantu Periode (Bulan/Tahun)

Klasifikasi Pengambilan Spesimen

Kondi
Tgl

Konfirmasi
Ya

Probable
L/ si

Suspek
SIKDA NTT/UKM/C-7

No Tanggal No Indeks Nama Lhr/

Tidak
P Terak
Umur No Registrasi
Dikirim Ke Hasil hir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

> Kertas F4 ( KETERANGAN : Kol 5: Tulis umur pasien dalam tahun Kol 13 : Tulis tanda cek jika tidak dilakukan pen
(215 X 330 Kol 1 : Tulis nomor urut kunjungan Kol 6: Tulis L jika Laki-laki dan P jika perempuan Kol 14 : Tulis kondisi terakhir pasien :
> Jilid dgn S Kol 2 : Tulis tanggal (Tgl/Bln/Thn) kunjungan pasien Kol 7 - 9: Tulis tanda cek sesuai klasifikasi penderita M = jika meninggal; S = jika sembuh
> Cover
Kol 3 : Tulis nomor indeks pasien seperti di kartu beroba Kol 10: Tulis nomor register spesimen bila dilakukan pengambilan spes Kol 14 : Tulis tujuan rujukan: 1 = RS Pemerintah; 2
Karton
Kol 4 : Tulis nama lengkap pasien Kol 11: Tulis alamat lengkap pengiriman sampel 2 = RS Swasta; 3 = Faskes lainnya
Kol 12 : Tulis hasil pemeriksaan spesimen Kol 15 : Asal Pasien : 1 = datang Sendiri; 2 = Ruju
ahun)

Asal
Ruju
Pasie
k Ke
n

15 16

idak dilakukan pengambilan spesimen

S = jika sembuh
RS Pemerintah; 2 = RS Swasta
ainnya
Sendiri; 2 = Rujukan; 3 = kader