Anda di halaman 1dari 19

SIKLUS KDP

LAPORAN PENDAHULUAN
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
RUMAH SAKIT DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

OLEH :
Nice Foresa, S.Kep
1614901187

PEMBIMBING

KLINIK AKADEMIK

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKes FORT DE KOCK BUKITTINGGI
TAHUN 2017
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perawat seringkali menjadi orang yang pertama mendeteksi perubahan pada
kondisi klien tanpa memperhatikan latar belakangnya. Oleh karena itu kemampuan
berpikir dan menginterpretasi secara kritis tentang arti perilaku klien dan perubahan
fisik yang ditampilkan merupakan hal yang sangat penting bagi perawat.
keterampilan pengkajian dan pemeriksaan fisik menjadi alat kuat bagi perawat untuk
mendeteksi perubahan baik halus maupun nyata yang terjadi pada kesehatan klien.
Pengkajian fisik memungkinkan perawat untuk mengkaji pola yang mencerminkan
masalah kesehatan dan mengevaluasi perkembangan klien sejalan dengan terapi.
Perawat bekerja diberbagai tempat, mencari informasi tentang status
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik keperawatan pada prinsipnya dikembangkan
berdasarkan model keperawatan yang berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien
akibat adanya masalah kesehatan atau dengan kata lain pemeriksaan fisik
keperawatan harus mencerminkan diagnosa fisik yang secara umum perawat dapat
membuat tindakan untuk mengatasinya.

1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui apa pengertian dari pemeriksaan fisik head to toe.
2. Untuk megetahui apa tujuan dari pemeriksaan fisik head toe toe.
3. Untuk mengetahui apa manfaat dari pemeriksaan fisik head to toe.
4. Untuk mengetahui bagaimana teknik pemeriksaan fisik.
5. Untuk mengetahui apa indikasi dari pemeriksaan fisik.
6. Untuk mengetahui bagaimana prosedur pelaksanaan dari pemeriksaan fisik head
to toe.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Teori
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung
kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik
mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap
terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau
hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif
dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah
dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010)
Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah:
1. Inspeksi
Inspeksi merupakan proses observasi dengan menggunakan mata dilakukan
untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik.
Mulailah melakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu dengan pasien.
Amati secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan tubuh pasien. Amati
dari hal-hal yang umum kemudian ke hal-hal yang khusus. Fokus pemeriksaan
pada setiap bagian tubuh adalah ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
kesimetrisan, lesi dan penonjolan atau pembengkakan. Perlu di bandingkan hasil
normal dan abnormal bagian tubuh satu degan bagian tubuh lainnya. Langkah-
lagkah kerja inspeksi adalah :
a. Atur pencahayaan yang cukup sebelum mealakukan inspeksi
b. Atur suhu dan suasana ruangan yang nyaman
c. Buka bagian yang di inspeksi dan yakinkan bahwa bagian tersebut tidak
tertutup baju, selimut dsb
d. Bila perlu gunakan kaca pembesar untuk membantu inspeksi
e. Selalu jelaskan dalam menetapkan apa yang Anda lihat
f. Perhatikan kesan pertama pasien yang meliputi : prilaku, ekspresi,
penampilan umum, pakaian, postur tubuh dan gerakan dengan waktu yang
cukup.
g. Lakukan inspeksi secara sistematis, bila perlu bandinkan satu bagian sisi
tubuh dengan sisi yang lain.

2. Palpasi
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indra peraba seperti
tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ seperti
temperatur, keelastisan, bentuk ukuran, kelembaban dan penonjolan. Ada 2 jenis
palpasi :
a) palpasi ringan, banyak di gunakan dalam pengkajian. Dengan cara ujung-
ujung jari pada satu atau dua tangan digunakan secara simultan. Tangan di
letakkan pada area yang akana di palpasi dan jari-jari di letakkan ke bawah
perlahan-lahan sampai di temukan hasil.
b) palpasi dalam, di kerjakan untuk merasakan isi abdomen. Dapat dilkaukan
dengan dua tangan sehingga di sebut bimanual. Satu tangan diguanakan
untuk merasakan bagian yang di palpasi, tangan lainya untuk menekan
kebawah. Dengan posisi releks, jari-jari tangan kedua diletakan melekat
pada jari-jari pertama. Tekanan dilakukan oleh pucuk tangan ke sendi
interpalangeal distal. Tekanan di lepaskan sebelum pindah area kecuali
untuk mengetahui adanya nyeri tekana.
Cara kerja palpasi dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Pastikan bahwa area yang akan di palpasi benar-benar nampak.
b. Cuci tangan sampai bersih dan keringkan.
c. Beritahu pasien tentang apa yang dikerjakan.
d. Secara prinsip palpasi dapat dilakukan dengan semua jari, tetapi jari
telunjuk dan ibu jari lebih sensitive.
e. Untuk mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari 2,3 dan 4
secara bersamaan untuk palpasi abdomen gunakan telapak tangan dan
beri tekanan dengan jari-jari secara ringan.
f. Bila di perlukan lakukan dengan dua tangan.
g. Perhatikan dengan seksama muka pasien selama palpasi untuk
mengetahui adanya nyeri tekan.
h. Lakukan palpasi secara sistematis dan uraikan ciri-ciri tentang ukuran,
bentuk, konsistensi dan permukaannya.

3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan
tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan)
dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan
konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk
menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :
a. Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
b. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah
paru-paru pada pneumonia.
c. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah
jantung, perkusi daerah hepar.
d. Hipersonor/timpani : suaran perkusi pada daerah yang lebih berongga
kosong, misalnya daerah cavern persiapan yang diperlukan paru, pada
klien asma kronik.

4. Auskultasi
Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung,
suara nafas, dan bising usus. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada
nafas adalah :
a. Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran
halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang,
kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
b. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi
maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien
batuk. Misalnya pada edema paru.
c. Wheezing : bunyi yang terdengar ngiii.k. bisa dijumpai pada fase
inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
d. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar kering seperti suara
gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan
pleura.

2.2 Tujuan Pemeriksaan Fisik


Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:
1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam
riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

2.3 Indikasi
Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada :
1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.

2.4 Manfaat
Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi
profesi kesehatan lain, diantaranya :
1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.
2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan

2.5 Prosedur Tindakan Pemeriksaan Fisik Head To Toe


Note: sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak
dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di
perlukan dan terminasi/ mengakhiri.

Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan
dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
1. Kulit, rambut dan kuku
2. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4. Dada : jantung dan paru
5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
6. Genetalia
7. Kekuatan otot /musculosekletal
8. Neurologi

Tahap-tahap pelaksanaanya adalah sebagai berikut:


1. Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kuku :
a. Kulit
Tujuan :
Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
I = Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur :
kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
b. Rambut
Tujuan :
Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut.
Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor
Tindakan :
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
c. Kuku
Tujuan :
Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb,
bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beaus lines pada
penyakit difisisensi fe/anemia fe.
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada
pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.

2. Pemeriksaan Kepala
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala.
Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala.
Tindakan:
I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong
ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada
pasien SH.
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan
kepala sesuai kebutuhan.

a. Mata
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus
dan otot-otot mata).
Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata.
Tindakan:
I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip
baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi
hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki (normal),
miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL),
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal).
Inspeksi gerakan mata :
1. Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan.
2. Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat).
3. Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi.
4. Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi
kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi
otot-otot mata.
Inspeksi medan pengelihatan :
1. Berdirilah didepan pasien.
2. Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di
periksa.
3. Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu
titik pandang, misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.
4. Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa
kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien
mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai tidak terlihat (ingat
pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).
Pemeriksaan visus mata:
1. Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar).
2. Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter
(sesuai kebijakkan masing ada yang 6 dan 7 meter).
3. Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
4. Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan dan kiri.
5. Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang
terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.
6. Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.
Misal: hasil visus:
a) OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang
seharusnya dapat dilihat/dibaca pada jarak 5 m.
b) OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang
seharusnya di baca pada jarak 2 m.
P =Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler)
jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus
optikus), kaji adanya nyeri tekan.

b. Hidung
Tujuan :
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan :
I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret.
P = Apakah ada nyeri tekan, massa.

c. Telinga
Tujuan :
Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang
telinga.
Untuk mengetahui fungsi pendengaran.
Tindakan :
Telinga luar:
I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk,
kebresihan, adanya lesy.
P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan
kartilago.
Telinga dalam:
Note :
Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak : Daun telinga ditarik kebawah
I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan
timpani (warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda
asing, dan darah.
Pemeriksaan pendengaran:
1) Pemeriksaan dengan bisikan
a. Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak
4-6 m.
b. Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga
yang tidak diperiksa.
c. Membisikan suatu bilangan misal 6 atau 5.
d. Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar.
e. Melakukan pemeriksaan telinga yang satu.
f. Bandingkan kemempuan mendengar telinga kaki.
2) Pemeriksaan dengan arloji
a. Mengatur susasana tenang.
b. Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
c. Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak
arloji.
d. Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga
dan suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi.
e. Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
3) Pemeriksaan dengan garpu tala :
a. Tes Rinne
b. Tes Weber
c. Tes Swebeck

d. Mulut dan Faring


Tujuan :
Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut.
Untuk mengetahui kebersihan mulut.
Tindakan:
I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna,
kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi. Amati jumlah dan bentuk
gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi Inspeksi mulut dalam
dan faring:
1. Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna,
kelembaban, dan adanya lesi.
2. Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi.
3. Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa
steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata AH amati
ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau
tidak (tonsillitis/amandel).
P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,
pembengkakkan dan nyeri. Lakukkan palpasi dasar mulut dengan
menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond, kemudian suruh
pasien mengatakan kata EL sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah
dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan
dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.

e. Leher
Tujuan :
Untuk menentukan struktur integritas leher.
Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan.
Untuk memeriksa sistem limfatik.
Tindakan :
I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut. Amati adanya
pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa. Amati
kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping kanan dan kiri.
Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi kanan dan
kiri), dan merotasi amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada
respon nyeri.
P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan
dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk,
permukaanya). Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris
atau tidak.
3. Dada atau Thorax
a. Paru atau Pulmonalis
Tujuan :
Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru.
Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan.
Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan,
edema, taktil fremitus.
Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya.
Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara.
Tindakkan :
I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati
gerkkan paru. Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak.
P = Palpasi ekspansi paru:
1. Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada
dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah
sama paru kiri dan kanan.
2. Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah
scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari kanan dan kiri di dekatkan jangan
samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu
jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari
kanan dan kiri sama atau tidak.
Pe/Perkusi =
1. Atur pasien dengan posisi supinasi.
2. Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai
intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh
lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup).
3. Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi =
1. Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak.
2. Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk
nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas:
vesikuler/wheezing/creckels.
b. Jantung atau Cordis
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm
disamping bawah xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi
1. Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta
dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
2. Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi.
3. Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau
PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.
4. Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah
sternum.
Perkusi =
1. Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung
bagian kiri,
2. Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas
jantung kanan.
3. Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah
jantung.
4. Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.
Aus =
1. Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi
selesai
2. Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis
ke-5 sambil menekan arteri carotis
Bunyi S1: dengarkan suara LUB yaitu bunyi dari menutupnya katub
mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2: dengarkan suara DUB yaitu bunyi meutupnya katub
semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung LUB-DUB-CEE S4: pada pasien
hipertensi DEE..-LUB-DUB.

4. Perut atau Abdomen


Tujuan :
Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan :
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan,
adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan
letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara
merata sesuai kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal,
limpa dengan metode bimanual/2 tangan.
a. Hepar
1. Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian
hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12.
2. Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ
hepar. Kaji hepatomegali.
b. Limpa
1. Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar.
2. Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta
kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat
inhalasi tenntukkan adanya limpa.
3. Pada orang dewasa normal tidak teraba.
c. Renalis
1. Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut
setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
2. Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah
kosta kiri.
3. Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal
rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.

5. Genetalia
Tujuan :
Untuk mengetahui adanya lesi
Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
Untuk mengetahui kebersihan genetalia
Tindakkan :
a. Genetalia laki-laki:
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain. Pada penis yang
tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi. Amati
skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran.
P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri.
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari.
b. Genetalia wanita:
I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak.
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis.
P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk
mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.
6. Rektum dan Anal
Tujuan :
Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus.
Untuk mengetahui adanya massa pada rectal.
Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid.
Tindakkan :
1. Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi
litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
2. Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus.
3. Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan
adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.
7. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Tujuan :
Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian.
Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada
daerah tertentu.
Tindakkan :
Muskuli atau Otot :
a. Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat
jika ada perbedaan dengan meteran).
b. Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui
adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba.
c. Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong
tangan pemeriksa dan bandingkan tangan kanan dan kiri.
d. Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak
atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa
menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa
menahan.
Tulang atau Ostium :
a. Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang.
b. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakkan.
Persendiaan atau Articulasi :
a. Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
b. Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan.
c. Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi,
dll).
8. Pemeriksaan Sistem Neurologi
Tujuan :
Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi
nervus cranial, sensori, motor dan reflek.
Tindakkan:
a. Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
1. Olfaktorius/penciuman:
Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang
tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
2. Opticus/pengelihatan:
Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda
disekitar, jelas atau tidak.
3. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan
akomodasinya.
4. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah.
5. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea
(reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan)).
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri
menyilang pada kulit wajah.
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot
rahang.
6. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping kiri dan kanan.
7. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi,
menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
8. Auditorius/pendengaran:
Kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi
kata/kalimat.
9. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal
lidah.
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan reflek gag.
Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya.
10. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Suruh pasien mengucapkan ah kaji gerakkan palatum dan faringeal.
Periksa kerasnya suara pasien.
11. Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang
ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan.
12. Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan
menggerakkan ke berbagai sisi.
b. Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan :
1. Minta klien menutup mata
2. Berikkan rasangan pada klien:
Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien
pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk
mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien
mengatakkan sensasi yang direasakan.
Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan
pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya
getaran.
Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun
kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan
berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan
benda apa itu.
c. Pengkajian reflex:
Refleks Bisep
1. Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi
tangan pronasi (menghadap ke bawah).
2. Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan
jari-jari lain diatas tendon bisep.
3. Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji reflex
Refleks Trisep
1. Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
2. Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
3. Meminta pasien untuk merilekkan lengan
4. Raba terisep untuk memastikan otot tidak tegang
5. Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
Refleks Patella
1. Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
2. Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan
dada
3. Pukul tendo patella, kaji refleks
Refleks Brakhioradialis
1. Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
2. Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
3. Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
harmmer, catat reflex
Reflex Achilles
1. Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti
pada pemeriksaan patella
2. Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
3. Pukul tendo Achilles, kaji reflek.
Reflex Plantar (babinsky)
1. Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung
stick harmmer.
2. Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak
kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek
positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.
Refleks Kutaneus
1. Gluteal
a. Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana
seperlunya
b. Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
c. Reflek positif spingter ani berkontraksi
2. Abdominal
a. Minta klien berdiri/berbaring
b. Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial,
kaji gerakkan reflek otot abdominal
c. Ulangi pada ke-4 kuadran (atas kiri dan kanan dan bawah kiri dan kanan)
3. Kremasterik/pada pria
a. Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas
b. Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang diransang

2.6 Dokumentasi
Merupakan aspek yang penting dalam pengkajian data riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik. setelah pengumpulan data selesai dilakukan, maka perawat harus
dapat mengorganisasikan data dan mencatatnya dengan cara yang tepat dan benar.
Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan dalam
catatan atau status kesehatan pasien, merupakan sumber informasi yang penting bagi
perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengidentifikasi masalah, penegakkan
diagniosis, merencanakan tindakan keperawatan dan memonitor respon pasien
terhadap perlakuan yang diberikan. catatan atau status kesehatan juga merupakan
dokumentasi legal yang dapat digunakan untuk keperluan pengadilan. untuk ini data
harus ditulis secara sah, akurat dan dapat mewakili hasil pengkajian.
Untuk menghindari lupa atau kesalahan maka data harus segera di catat
setelah data terkumpul. Sebaiknya di hindari menunda mencatat data sampai selesai
mengkaji beberapa pasien karena hal ini Dapat menimbulkan kebingungan.
Data riwayat kesehatan harus di tulis secara lengkap dan hindari
menggunakan istilah positif, negatif, normal, dan tidak normal karena hal ini dapat di
interprestasikan berbeda oleh orang lain.
Data hasil pengkajian fisik harus di catat dengan urutan yang jelas. Untuk
pengkajian fisik lengkap yang meliputi semua bagian tubuh, data di tulis dari kepala
samapai dengan kaki. Untuk setiap bagian tubuh (mis. Kepala) di uraikan menjadi
bagian-bagian lebih kecil misalnya kepala = mata; konjugtiva tak anemis, sklera, tak
ikterik).
Untuk memperjelas lokasi suatu gangguan pada tubuh maka setiap gangguan
pada tubuh harus di jelaskan sesuai dengan letak anatomisnya, misalnya terasa
benjolan padat tidak dapat di gerakan dengan diameter 3 cm di dada depan padaa
spasi interkostal ketiga, kiri 3 cm dari sternum.

BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Pemeriksaan head to toe adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan
atau hanya bagian tertentu yang di anggap perlu, untuk memperoleh data yang
sistematis dan komprehensif, memastikan atau membuktikan hasil anamnesa,
mementukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke
kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga,
hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal,
punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
Tehnik yang diperlukan dalam pengkajian fisik ada 4 yaitu : palpasi, inspeksi,
auskultsi dan perkusi. Indikasi mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada : 1.
klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat. 2. Secara rutin
pada klien yang sedang di rawat. 3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.
Prosedur Pelaksanaan : 1. Pengukuran tanda-tanda vital. 2. Pemeriksaan
Kulit, Rambut dan Kuku. 3. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut
dan leher. 4. Pemeriksaan dada( dada dan punggung). 5. Pemeriksaan Abdomen
(Perut). 6. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan). 7. Pemeriksaan
ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki). 8. Pemeriksaan
genitalia (alat genital, anus, rectum)

3.2 Saran Saran


Diharapkan kepada perawat agar dapat melakukan pemeriksaan fisik head toe
secara benar, sesuai dengan persiapan, teknik, dan prosedur yang telah ditentukan.

Anda mungkin juga menyukai