REGISTER PENDERITA ANTHRAKS

Nama Puskesmas Kecamatan

Kode Puskesmas P 5 3 Desa
Puskesmas Pembantu Periode
Tgl Pengambilan Spesimen Kondi
lhr/ L/ Klasifik Diobati si Ruju Asal
No. Tanggal No Indeks Nama Penderita Antraks
Umu P asi Tidak Terakh k Ke Pasien
r No RegistrasiDikirim Hasil Ya Tidak ir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SIKDA NTT/UKM/C-8

KETERANGAN : Kol 7 : Tulis klasifikasi Anthraks : Kol 12 : Tulis tanda cek jika diobati
> Kertas F4 ( Kol 1 : Tulis nomor urut kunjungan. Tiap bulan mulai dengan nomor 1 = AK (Anthraks Kulit); 2 = AK dan AI; 3 = Antraks lain Kol 13 : Tulis tanda cek jika tidak diobati
(215 X 330 Kol 2 : Tulis tanggal (Tgl/Bln/Thn) kunjungan pasien 2 = AI (Anthraks Intestinal); 4 = AP (antraks pernapasan) Kol 14 : Tulis kondisi terakhir pasien, S=Sembuh; M=Meningg
> Jilid dgn S Kol 3 : Tulis nomor indeks pasien seperti di kartu berobat Kol 8 : Tulis Nomor Register Spesimen bila ada pengambilan spes Kol 15 : Tulis tempat rujukan pasien :
> Cover
Kol 4 : Tulis nama lengkap pasien Kol 9 : Tulis alamat lengkap pengiriman spesimen yang diambil 1 = RS Pemerintah; 2 = RS Swasta; 3 = Faskes lainnya
Karton
Kol 5 : Tulis umur tgl lhr/umur pasien Kol 10 : Tulis hasil pemeriksaan spesimen Kol 15 : Tulis tempat rujukan pasien :
Kol 6 : Tulis L jika Laki-laki dan P jika perempuan Kol 11 : Tulis tanda cek jika tidak dilakukan pengambilan spe 1 = Datang Sendiri; 2 = Rujukan; 3 = Kiriman Kader
Meninggal