REGISTER PENDERITA INF

Nama Puskesmas
Kode Puskesm P 5 3
Unit Layanan Puskesmas/Pustu/Poskesdes/Polindes/Pusling

Kunjung
JK Diagnos

Status

Jenis
Tangg Tgl Lhr

an
No No.Indeks Nama Pasien Pekerjaan
al (Umur) L P Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIKDA NTT/UKM/C-11

Keterangan :
> Kertas F4 (8Kol 1: Tulis nomor urut kunjungan kol.5: Tulis pekerjaan pasien
(215 X 330 m Kol.2 : Tulis Tgl/Bln/Thn kunjungan Kol 6 : Tulis status pasien 1 = Nikah, 2 = Belum Nikah
> Jilid dgn St Kol.3: Tulis nomor indeks pasien Kol 7 : Tulis tgl, bln, thn lahir (umur) pasien
> Cover
Karton
Kol.4: Tulis nama pasien Kol 8 : Tulis tanda "V" sesuai dengan jenis kelamin
Kol. 9 : Tulis jenis Kunjungan: B = Baru, L = Lama
A INFEKSI MENULAR SEKSUAL
Kecamatan
Desa
Periode (Bulan/Tahun)

Kondom
agnosa Kategori klinis Pemeriksaan Laboratorium

Rujuk
VCT
Duh Erosi Condilo Duh PMN
Ulkus Clue
Lab tubuh porti accumi tubuh STS GO CandidaTricho >30/L
vagina Cell
vagina o nata urethra P
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Kol.17-22 : Tulis tanda cek " " sesuai pemeriksaan lab.

Kol. 10-11 : Tulis tanda cek "" berdasarkan diagnosa penyakitKol. 23 : Tulis tanda cek "" bila penderita mendapat kondom
Kol.12 - 16 : Tulis tanda cek " " sesuai kategori klinis. Kol. 24 : Tulis tanda cek "" jika penderita dirujuk VCT
Kol. 25 : Tulisasal pasien : 1= Datang sendiri;2=Rujukan;3=Rujukan Kader
 Asal
Pasie
n
25

an Kader