REGISTER PELAYANAN KONSULTASI GIZI

Nama Puskesmas

Kode Puskesmas P 5 3

Unit Layanan Puskesmas PONED/Non PONED, R.Inap/Non R.Inap/Pustu

Alamat
SIKDA NTT/UKP/C-28

Tgl Lhr
No Tanggal No Indeks Nama Pasien L/P
(Umur)

1 2 3 4 5 6 7

> Kertas F4
(215 X 330

> 80 gram Keterangan :

> Jilid Stap Kol 1: Tulis nomor urut kunjungan Kol.3: Tulis nomor indeks pasien Kol 6 : Tulis tgl lhr/umur pasien
> Cover
Karton Kol.2 : Tulis Tgl/Bln/Thn kunjungan pasien Kol.4: Tulis nama lengkap pasien Kol 7 : Tulis tanda "V" sesuai jenis kelamin pasien

Kol.5. Tulis alamat pasien Kol. 8 : Asal Pasien : 1. Rujukan, 2. Datang sendiri, 3. Kiriman Kader
Kol. 9 : Konseling yang diberikan : 1. Bumil, 2. Ibu Menyusui 3. Baduta ( MP-ASI) 4. Balita
Kol. 10 : Konseling & Diet untuk penyakit : 1. DM, 2. Hipertensi, 3. Ginjal, 4. Jantung, 5. TBC 6 HIV 7.
 Jenis Pelayanan
Asal
Pasien Konseling Diet

8 9 10
HIV 7. Dll