REGISTER KLINIK SANITASI

Nama Puskesmas
Kode Puskesmas P 5 3
Unit Layanan Puskesmas PONED/Puskesmas/Pustu

Tgl Lhr Jenis Pelayanan

No Tanggal No Indeks Nama Pasien Alamat L/P
(Umur) Konseling Kunjungan Rumah
1 2 3 4 5 6 8 9
SIKDA NTT/UKP/C-13

> Kertas F4
(215 X 330 mm)

> 80 gram Keterangan :

> Jilid Staples Kol 1: Tulis nomor urut kunjungan Kol.3: Tulis nomor indeks pasien Kol 5 : Tulis tgl lhr/umur pasien Kol. 8-9 : Tulis tanda cek "" sesuai jenis layanan yang dib
> Cover Karton Kol.2 : Tulis Tgl/Bln/Thn kunjungan pasien Kol.4: Tulis nama lengkap pasien Kol 6 : Tulis tanda "V" sesuai jenis kelamin pasien Kol. 10: Tulis keterangan lain yang dianggap perlu (Jenis P
Kol 7 : Tulis jenis penyakit pasien Kol. 11: Tulis melaksanakan saran : Y = Ya ; T = Tidak
n Melaksanakan
Jenis Penyakit Saran
n Rumah
10 11

nan yang diberikan

perlu (Jenis Penyakit berdasarkan Diagnosa Poli Umum)
= Tidak