REGISTER PERSALINAN DAN NIFAS

Nama Puskesmas
Kode Puskesmas P 5 3
Unit Layanan Puskesmas/Pustu

waktu datang
Jenis Pelayanan

Jenis Komplikasi
Asal Pasien
Persalinan Kondisi Ibu
Nifas/Bufas

Kondisi

Rujuk
Penolong

Persalina
No Tanggal No. Index Nama Ibu Umur IMD

Tempat

Yodium
Kapsul
Saat
Setelah

Fe1

Fe2
Tanggal bersa Vit.A
bersalin

Cara
lin

n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Keterangan : Kol.10 : Tulis penolong persalinan: Kol.15: Tulis tanda "V" sesuai pelayanan yg di dapat
Kol.1: Tulis nomor urut kunjungan. 1 = Bidan; 2 = Dokter; 3 = Nakes Lainnya; 4 = Dukun; 5 = Keluarga/lainnya Kol.16: Tulis "Ya" atau "Tidak" dilakukan IMD
Kol.2: Tulis Tgl/Bln/Thn kunjungan Kol.11 : Tulis cara persalinan: Kol.17: Deteksi Resti : 1 = Nakes; 2 = Masyarakat
Kol.3: Tulis Nomor Indeks ibu 1 = Normal/spontan; 2 = Ekstraksi M/ V/F; 3 = Sec.Caesaria Kol.18: Tulis tanda "V" sesuai Kunjungan Bufas yang ke.
Kol.4: Tulis nama lengkap ibu Kol.12: Tulis kondisi Ibu saat bersalin/setelah persalinan: 1. Sesuai standar : 0 = tidak sesuai standar
Kol.5: Tulis tgl,bln,thn lahir ibu salin/nifas 1= Sehat; 2 =Komplikasi/Sakit; 3 = Meninggal Kol.19: Tulis kondisi bayi saat dilahirkan :
Kol. 6 : Tulis Asal Pasien: Kol.13 : Tulis bila ditemui komplikasi persalinan: 1 = Hidup; 2 = Lahir Mati; 3 = Meninggal
1. Datang Sendiri, 2.Rujukan,3. Kiriman Kader 1 =Distosia; 2 = KPD; 3 = PPP; 4 = Infeksi; 5 = Abortus; 6 = Partus Lama;
Kol.7: Tulis Kodisi Waktu datang : 7 = Eklamsia; 8= Pre eklamsia, 9= Hb<8gm%, 9= Kelainan Letak Janin; 10= DlKol.20: Tulis Berat Badan Lahir :
1 = Sehat H-2; 2 = Kala I; 3 =Kala II; 4 = kala III; 5 = kala IV Kol. 14 : Tulis tempat rujukan : 1 = berat < 2500 gr, 2 = berat > 2500 gr
Kol.8 : Tulis tanggal persalinan: 1 = Puskesmas; 2 = Puskesmas Memadai, 3= Puskesmas Poned, 4= RSUD,5= RS Swasta
Kol.9 : Tulis tempat persalinan: 6: RSIA/RSB, 7= Fasilitas Keseh lainnya, 9=Tidak dirujuk,10=Pusks RI
1 = Puskesmas; 2 = Puskesmas Memadai, 3= Puskesmas Poned, 4= RSUD,5= RS Swasta 11=RS Ponek, 12= RS Non Ponek,13=Lainnya
6: RSIA/RSB, 7= Fasilitas Keseh lainnya, 9=Tidak dirujuk,10=Pusks RI
NIFAS
Kecamatan :
Desa :
Periode/Bln :
Kunjungan
Deteksi resti Kunjungan Nifas Neonatal
Neonatus

Komplikasi
Komplikasi

Penagana

Rujukan
Mendapat JK

Kondisi

Alasan
Rujuk
BBLR

Jenis
KF1 KF2 KF3 PB KN1 KN2 KN3

n
Saleb
Vit K L P
Mata
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

esuai pelayanan yg di dapat Kol.21: Tulis Panjang Badan dalam cm

= Nakes; 2 = Masyarakat
esuai Kunjungan Bufas yang ke.
Kol.22: Pelayanan/Pemberian Vit K dan Saleb Mata
T = Tidak ; Y = Ya
Kol.23 : Tulis tanda "V" sesuai jenis kelamin bayi
Kol.24: Tulis jenis komplikasi dan penanganan komplikasi neonatal:
1 = Asfiksia; 2 = Tetanus ; 3 = Infeksi, 4= Masalh laktasi, 5= BBLR, 6=Pneumonia, 7 = Kongenital
7=Ickterus, 8 = Hipotermis, 9 = Trauma Lahir, 10 = infeksi lainnya (disebutkan)
Kol. 25 : Tulis kemana komplikasi dirujuk
1 = Puskesmas; 2 = Puskesmas Memadai, 3= Puskesmas Poned, 4= RSUD,5= RS Swasta
6: RSIA/RSB, 7= Fasilitas Keseh lainnya, 9=Tidak dirujuk,10=Pusks RI
11=RS Ponek, 12= RS Non Ponek,13=Lainnya
Kol. 26 : Tulis Alasan Rujukan
1= Prematur/BBLR, 2= Trauma Kelahiran,3= Kelainan kongenital, 4= Lain - lain (sebutkan)
Kol.27: Tulis tanda "V" sesuai kunjungan Neonatus