LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. J
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 56 tahun
d. Alamat : Jl. Sederhana gg. Masyarakat no.121
Tembung
e. Agama : Islam
f. Bangsal : Marwa
g. Tanggak masuk : 26 agustus 2015

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

a. Keluhan Utama
Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium dextra,
lumbal dextra, epigastrium.
b. Keluhan penyerta
Demam, mual, pusing, sesak nafas, demam, sulit buang air besar,
keluar benjolan dari anus ketika buang air besar disertai darah
menetes berwarna merah segar, benjolan bisa dimasukkan lagi.
c. Onset

Keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu.

d. Kualitas
Nyeri abdomen yang dirasakan mengganggu aktivitas
e. Kuantitas
Nyeri abdomen hilang timbul.
f. Kronologis
i. Nyeri abdomen secara tiba tiba
ii. Mulanya pada saat beraktivitas
iii. Sering makan makanan yang pedas dan minum kopi
g. Riwayat Penyakit Dahulu
i. Rawat inap di RS Bunda Purwokerto dengan diagnosa
kolelitiasis berukuran diameter 1,8 cm.
 ii. Rawat inap di RS Tugurejo Semarang bangsal Kenanga
dengan diagnosa kolelitiasis.
h. Riwayat Penyakit Keluarga (-)
i. Riwayat Sosial Ekonomi
i. Sosial : Tinggal di Purwokerto dengan teman.
Orang tua dann saudara kandung berada di Malaysia
ii. Ekonomi : Biaya RS ditanggug pribadi

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
i. Baik
ii. Kesadaran komposmentis
b. Tanda Vital
i. Tekanan darah 110/60 mmHg
ii. Nadi 80 kali/menit. Pemeriksaan dilakukan pada nadi
radialis, dihitung selama 1 menit. Irama teratur.
iii. Nafas 20 kali/menit. Irama teratur. Nafas dangkal. Tidak
dapat menarik nafas dalam karena diarsakan sesak.
iv. Suhu 37 derajat Celcius. Diukur dengan thermometer raksa
dan ditempatkan pada aksila.
c. Kulit
i. Warna normal, sianosis (-), ikterus (-), karotenemia (-),
prubahan melanin (-).
ii. Kelembapan cukup. Kering (-), berminyak (-).
iii. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+), extremitas atas
dingin (+/+)
iv. Mobilitas cukup (lipatan kulit mudah digerakan)
v. Turgor cukup
vi. Lesi (-)
d. Kuku
i. Warna normal, sianosis (-), pucat (-)
ii. Bentuk normal, Clubbing (-)
iii. Lesi (-)
e. Kepala
i. Bentuk mesochefal (Normal)
 ii. Benjolan (-)
f. Rambut
i. Kuantitas tebal (+)
ii. Distribusi alopesia (-)
iii. Texture halus (+)
g. Mata
i. Posisi sejajar, eksoftalmus (-)
ii. Alis mata normal, dermatitis seborea (-)
iii. Kelopak mata : bengkak (-)
iv. Aparatus lakrimal bengkak (-)
v. Konjungtiva anemi (-), sklera ikterik(-), mata merah (-)
vi. Pupil miosis (-), midrasis (-), simetris (+)
vii. Gangguan penglihatan (-)
h. Telinga
i. Aurikula : nyeri (-)
ii. Liang telinga : bengkak (-), eritem (-)
iii. Gangguan pendengaran (-)
i. Hidung dan Sinus
i. Hidung externa : nodul (-), epistaksis (-)
ii. Sinus frontalis : nyeri tekan (-)
j. Mulut dan faring
i. Bibir : sianosis (-)
ii. Gusi : bleeding (-)
iii. Mukosa : luka (-)
iv. Gigi : karies (-)
v. Faring : nyeri telan (-)
k. Leher
i. Inspeksi : jaringan parut (-), massa (-)
ii. Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila
dan supraclavicula (-)
l. Thorak
i. Inspeksi : jaringan parut (-), pelebaran vena superficial (-),
bentuk dada normal (+), jenis pernapasan
thorakoabdominal (+), frekuensi nafas 18 x/menit (normal),
pola pernapasan normal.
 ii. Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tekan
(-), expansi dada simetris (+)
iii. Perkusi : sonor
iv. Pulmo
1. Batas paru hepar : ICS 6 kanan linea midclavicula
2. Batas paru gaster : ICS 8 aksila anterior kiri
v. Auskultasi Pulmo
1. Nafas trakheal di trakheal site, supraclavicula, ICS 1
2. Suara bronkhial di ICS 2 linea sternalis
3. Suara bronkovesikuler di ICS 1, ICS 2 interskapula
4. Suara vesikuler di seluruh lapang paru
5. Wheezing (-), Ronchi (-)
vi. Cor (batas jantung)
1. Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra
2. Atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra
3. Pinggang jantung :ICS 3 linea parasternalis sinistra
4. Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula
sinistra
vii. Auskultasi jantung : bunyi jantung 1 2 reguler, bising (-)

m. Abdomen
i. Inspeksi : bentuk datar
ii. Auskultasi : bising usus (+) 22 kali/menit
iii. Perkusi : timpani
iv. Palpasi : nyeri tekan pada regio epigastrium, hipokondrium
dextra, lumbal dextra, epigastrium, nyeriketuk ginjal (-)
v. Hepar
1. Pembesaran (-)
2. Abnormlitas (-)
vi. Lien
1. Pembesaran (-)
2. Nyeri tekan (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 a. Darah Rutin

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpreasi

Leukosit 7,91 3,6 11 Normal

Eritrosit 4,27 3,8 5,2 Normal

Hemoglobin 12,40 11,7 15,5 Normal

Hematokrit 35,80 35 47 Normal

MCV 83,80 80-100 Normal

MCH 29,00 26 34 Normal

MCHC 34,60 32-36 Normal

Trombosit 371 150 440 Normal

RDW 12,30 11,5 14,5 Normal

Eosinofil abs 0,09 0,045 0,44 Normal

Basofil abs 0,02 0 0,2 Normal

Netrofil abs 4,13 1,8 8 Normal

Limfosit abs 3,04 0,9 5,2 Normal

Monosit abs 0,63 0,16 1 Normal

Eosinofil 1,10 24 Rendah

Basofil 0,30 01 Normal

Neutrofil 52,20 50 70 Normal

Limfosit 38,40 25 40 Normal

Monosit 8,00 2 -8 Normal

b. Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

GDS 82 <125 Normal

Kolesterol total 205 <200 Tinggi

Trigliserid 70 <150 Normal

Ureum 14,0 10,0 50,0 Normal

Creatinin 0,50 0,60 0,90 Rendah

SGOT 16 0 35 Normal

SGPT 9 0 35 Normal

Kalium 3,2 3,5 5,0 Rendah

Natrium 135 135 145 Normal

Chlorida 104 95,0 105 Normal

c. USG Abdomen
i. Terdapat batu pada fellea, diameter 1, 8 cm
ii. Ren dextra sinistra baik
iii. Kesan : gambaran kolelitiasis

V. DAFTAR ABNORMALITAS
a. Subjektif
i. Mual
ii. Pusing
iii. Sesak nafas
iv. Demam
v. Sulit buang air besar.
vi. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+), extremitas atas
dingin (+/+)
b. Objektif
i. Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium
dextra, lumbal dextra, epigastrium.

VI. ANALISIS MASALAH

a. Masalah 1 : Cholelitiasis
b. Masalah 2 : Ulcus Pepticum
c. Masalah 3 : Suspek Hemoroid Grade 2
VII. TERAPI
a. Cholelitiasis
i. IpDx : Colesistography
ii. IpTX : Lazimnya dilakukan pembedahan
untuk mengangkat kandung empedu (kolesistektomi).
Terapi disolusi dengan menggunakan garam empedu yaitu
asam Chenodeodeoxycholat (CDCA), Extracorporeal
Shock Wave Lithotripsi (ESWL).
iii. IPMX : Tanda tanda terjadinya infeksi kandung
empedu (demam)
iv. IpEX : Makan makanan yang rendah lemak, cukup
kalori, protein, dan hidrat arang, mineral dan vitamin,
terutama vitamin yang larut dalam lemak, serta tinggi
cairan untuk mencegah dehidrasi.
b. Ulcus Pepticum
i. IpDx : Endoscopy
ii. IpTX : Antasida, penghambat H2 (simetidine, ranitidine)
iii. IPMX : Perdarahan, perforasi.
iv. IpEX : Diet makanan halus, makan dalam porsi sedikit
tapi sering, istirahat secara fisik dan emosi.

c. Suspect Apendixitis
i. IpDx : Inspeksi, pemeriksaan digital, pemeriksaan
protoskopi, anoskopi.
ii. IpTX : Lazimnya dilakukan pembedahan, pelunak feses
untuk mencegah kostipasi.
iii. IPMX : Perdarahan
iv. IpEX : Makan makanan tinggi serat, banayk minum air
putih, tirah baring.