BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
DAFTAR LABORATORIUM UJI KESESUAIAN
PESAWAT SINAR-X RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Nomor: (548 /Pl 05/DKKN/X1/2016
Berikut ini adalah nama-nama instansi yang telah ditetapkan Kepala BAPETEN sebagai
Laboratorium Uji Kesesuaian dan dibeikan wewenang untuk melakukan uji kesesuaian
(compliance test) terhadap pesawat sinar-X radiologi diagnostik dan intervensional sesuai ruang
lingkupnya. Daftar ini menggantikan Surat DKKN No. 1119/P! OS/DKKN/IX/2016 tanggal 5
September 2016 perihal Daftar Laboratorium Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X Radiologi
Diagnostik dan Intervensional.
1. | Nama instansi
Kode instansi
Alamat
Telepon
Faksimili
Email
Lingkup pengujian
Personil penguji
| Ditetapkan dengan
Masa berlaku
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Surabaya
PB-01
Ji. Karang Menjangan No. 22, Surabaya
(031) 5035830, 5014638
(031) 5021002
bpfks@yahoo.com
Radiografi Umum, Radiografi Mobile, Mammografi, Fluoroskopi,
CT-Scan, Pesawat Gigi
Betty R, Yudhistira, R. Moh Halll, dan Teguh H.
) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 303/K/IV/2015 untuk lingkup
Radiografi Umum
b) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 304/K/IV/2015 untuk lingkup
Radiografi Mobile
¢) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 305/K/IV/2015 untuk lingkup_
Mammografi
4) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 306/K/IV/2015 untuk lingkup
Fluoroskopi |
e) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 307/K/IV/2015 untuk lingkup
CT Scan
f) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 308/K/IV/2015 untuk lingkup_
Pesawat Gigi
30 April 2015 — 29 April 2018
“1 Gajah Mada No, 8 Jakana Pusat 10120, Top. (+62-21) 6985 8269-70, 630 2164, 630 2485 Fax. (462-21) 6385 8275 Po. Box. 4005 Jkt 10040
PPeninan Kesehatan + Indust: Telp- (82-21) 8385 4883 Fax. (+62:21) 6985 6613. Telp. (+02-21) 6886 4679 Fae (62-27) oes Ge
Periinan Insialasi Bahan Nuki Tp (+62-21) 6388 1026 Fax. (162-21) 6388 1028
Daftar Laboratorium US REY@BLaAH,, oe. (75221) 588 518 rx (80.2) 000 2ta7 Hal 1 dari 16
‘bapeten.90.d, Emal :info@bapeten god
*Daftar Laboratorium Uji Kesesuaian
2. | Nama instansi
Kode instansi
Alamat
Telepon
Faksimili
Email
Lingkup pengujian
Ditetapkan dengan
Personil penguji
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Jakarta
PB.02
Ji. Percetakan Negara No. 23 A, Lt. 2, Jakarta Pusat 10570
(021) 4240406, 42882249
(021) 4244168, 42882237
bpfk jkt@gmail. com
a) Radiografi Umum, Radiografi Mobile, Mammografi, dan Pesawat
Gigi, beriaku tanggal 30 Maret 2015 - 29 Maret 2018
b) Fluoroskopi dan CT Scan, berlaku tanggal 1 Oktober 2015 — 30
September 2018
1) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 249/K/II/2015 untuk
lingkup Radiografi Umum
2) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 250/K/IIV2015 untuk
lingkup Radiografi Mobile
3) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 251/K/IIV2015 untuk
lingkup Mammografi
4) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 252/K/III/2015 untuk
lingkup Pesawat Gigi
5) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 1044/KXI/2015 untuk
lingkup Fluoroskoipi
6) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 1043/KXI/2015 untuk
lingkup CT Scan
‘Samburi, Subhansyah, Nur Aida, Vira Luthfia A, Agnia NK, Leo
Eriyanto Y, Maison M, Narwan, Arief R, Arief H, Dadang P,
Febriyanto H, Antoni, Dedy S dan Agus Yulianto.
3. | Nama instansi
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Makassar
Kode instansi | PB.03
Alamat JI. Perintis Kemerdekaan, Km. 11, Makasar
Telepon/ Faksimili | (0411) 582345/(0411) 582345
Email bpfk_makassar@yahoo.com
Lingkup pengujian | a) Radiografi Umum, Radiografi Mobile dan Pesawat Gigi, berlaku
15 Mei 2015 — 14 Mei 2018.
| b) Fluoroskopi dan CT Scan, berlaku 5 Agustus 2015-4 Agustus
| 2018
Ditetapkan dengan | 1) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 331/K/V/2015 untuk lingkup
Radiografi Umum.
2) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 332/K/V/2015 untuk lingkup
Radiografi Mobile.
| 3) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 333/K/V/2015 untuk lingkup
Pesawat Gigi.
4) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 933/K/VIIN/2015_ untuk |
lingkup Fiuoroskopi
5) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 934/K/VIIII2015 untuk
lingkup CT Scan.
Personil penguji Mulyadin, Rostini A, Ilham B, Jumriah, Abdul Q, Khaerul B, Haris PB
dan Aswad
Daftar Laboratorium Uji Kesesuaian Hal 2 dari 16
bDaftar Laboratorium Uji Kesesuaian
4. Nama instansi
Kode instansi
Alamat.
Telepon
Faksimili
Email
Lingkup pengujian
Personil penguii
Ditetapkan dengan
Masa berlaku
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Medan
PB.04
Jl. KH. Wahid Hasyim, No. 15, Medan
(061) 4533162
(061) 4564958
bpfk.medan@yahoo.com
Radiografi Umum, Radiografi Mobile, Pesawat Gigi
Lincewati S, Sulvina, L Tarigan, Leni B, Dwi Hardito, Abdul R, Juliana
Lasniar S dan Riadiana S
a) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 1239/K/XII/2015 untuk
| lingkup Radiografi Umum
b) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 1240/K/XII/2015 untuk
lingkup Radiografi Mobile
c) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 1241/K/XIV/2015 untuk
lingkup Pesawat Gigi
21 Desember 2015 - 21 Desember 2018
5. | Nama instansi
Kode instansi
Alamat
Telepon
Faksimili
Email
Personil penguji
Lingkup pengujian
Ditetapkadengan
PT. Global Promedika Services
PB-05
Graha IMP Lt. 4 A, Jl. Penjemihan Raya No. 38, Jakarta Pusat
10210
(021) 5701467
(021) 5743280
uk@globalpromedika.co id
Hendrana dan Taufik Ahad
a) Radiografi Umum dan Radiografi Mobile, beriaku tanggal 8 Juli
2016 ~7 Juli 2019.
b) Mammografi, berlaku tanggal 23 Desember 2015 ~ 22 Desember
2018
1) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 578/K/VII/2016 untuk
lingkup Radiografi Umum
2) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 579/K/VIII/2016 untuk
lingkup Radiografi Mobile
3) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 1234/K/XII/2015 untuk
lingkup Mammografi
Daftar Laboratorium Uji Kesesuaian Hal 3 dari 16Daftar Laboratorium Uji Kesesuaian
6. | Nama instansi
Kode instansi
Alamat
| Telepon
| | Faksimili
Email
Lingkup pengujian
Ditetapkan dengan
Personil penguii
PT. Rajawali Medika Mandiri
PB.06
Jl. Rajawali Sakti, Kompleks Rajawali Sakti Permai, B 22-23,
Bandung, Jawa Barat 40183
(022) 6037148, (022) 6005525
(022) 6019613
valiana@rajawalimedika.com,
komarajaya_technical@rajawalimedika.com
a) Radiografi Umum dan Radiografi Mobile, berlaku tanggal 8 Juli
2013 ~8 Juli 2016.
Lingkup ini sedang dalam proses penerbitan KTUN untuk
perpanjangan dan Penguji Berkualifikasi tetap dapat melakukan
pengujian pesawat sinar-x.
| b) Fluoroskopi dan Pesawat gigi, berlaku tanggal 1 Desember 2015
—30 November 2018
1) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 367/K/VIV/2013 untuk
lingkup Radiografi Umum dan Radiografi Mobile.
2) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 1172/K/xIV/2015 untuk
lingkup pesawat gigi.
3) Keputusan Kepala BAPETEN Nomor 1178/K/XII/2015 untuk
lingkup pesawat fluoroskopi
Komarajaya
7. | Nama instansi
PT. Sri Intan Perkasa
Kode instansi PB-07
Alamat Ruko Harapan Indah, Blok EN No.7, Bekasi Barat, Jawa Barat
Telepon (021) 8873435 ext 104
Faksimili (021) 8873235
Email sti_intan_perkasa_pt@yahoo.