Anda di halaman 1dari 6

Lampiran II

LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur : tahun

Alamat :

Dengan ini menyatakan kesanggupan saya untuk membantu


penelitian ini dengan menjadi subyek dalam penelitian dengan judul
HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG ROKOK
DENGAN SIKAP DAN PERILAKU MEROKOK REMAJA LAKI-LAKI PADA
SISWA SMA MUHAMMADIYAH 3 SURABAYA TAHUN AJARAN 2016/2017

Prosedur penelitian ini tidak akan menimbulkan risiko atau dampak


apapun terhadap saya. Saya telah diberikan penjelasan mengenai hal
tersebut di atas dan saya telah diberikan kesempatan untuk menanyakan hal-
hal yang belum jelas dan telah diberikan jawaban dengan jelas dan benar.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh


kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya,..2016

(....)

Responden
KUISIONER

HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG ROKOK


DENGAN SIKAP DAN PERILAKU MEROKOK REMAJA LAKI-LAKI PADA
SISWA SMA MUHAMMADIYAH 3 SURABAYA TAHUN AJARAN 2016/2017
KELAS 1-3

No kuisioner :

Tanggal :

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Kelas :
3. Umur :
4. Jenis kelamin : L/P
B. PERILAKU
1. Apakah saudara merokok ?
a. Ya
b. Tidak

C. PENGETAHUAN
Petunjuk
Bacalah setiap pernyataan dengan seksama kemudian beri tanda silang
(X) padasalah satu jawaban.
1. Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus termasuk cerutu atau
bentuk lainnya.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
2. Nikotin yang terkandung dalam rokok merupakan komponen penyebab
kanker
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
3. Rokok dapat mengurangi kepadatan tulang dan gigi
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
4. Perokok mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk menderita kanker
paru dibandingkan dengan orang yang tidak merokok
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
5. Rokok dapat meningkatkan resiko serangan jantung dan stroke
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
6. Rokok dapat menghambat proses pengangkutan oksigen dalam tubuh
a. Benar
b. salah
c. Tidak tahu

7. Pada laki-laki rokok dapat menyebabkan impotensi dan kemandulan


a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
8. Rokok dapat menyebabkan ketagihan atau kecanduan.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
9. Orang yang bukan perokok tetapi menghirup asap rokok ( perokok
passive) juga memiliki resiko untuk terkena penyakit jantung, kanker
paru, asma dan penyakit paru lainnya.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
10. Pada wanita hamil, merokok dapat menyebabkan gangguan pada
janin, seperti terjadinya keguguran, lahir prematur dan dapat
menyebabkan anak yang dilahirkannya mengalami gangguan.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
11. Rokok mengandungi 4000 bahan kimia yang berbahaya. Beberapa
bahan kimia berbahaya yang terkandung pada rokok diantaranya
adalah : Tar, Nikotin, Karbon monoksida, Fenol, Hidrogen Sianida.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
12. Merokok dapat menyebabkan menopause dini pada wanita
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
13. Rokok dapat menurunkan sistem kekebalan tubuh sehingga lebih
mudah terkena penyakit
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
14. Dalam tubuh manusia tar memicu terjadinya iritasi paru-paru.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
15. Rokok terdiri dari 3 jenis rokok (putih,kretek,cerutu), rokok tipe cerutu
mengandung tar dan nikotin yang lebih besar dibandingkan jenis rokok
lain.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
D. SIKAP
Petunjuk
Berilah tanda silang (X) pada kolom sebelah kanan sesuai dengan
pendapat anda
Keterangan :
SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju
N PERTANYAAN SS S TS STS
O
1 Merokok di tempat umum harus
dilarang
2 Iklan rokok ditempat media harus
dilarang
3 Rokok tidak boleh dijual kepada anak
dibawah usia 18 tahun
4 Penyuluhan tentang rokok perlu
dilakukan rutin di sekolah
5 Saya akan merokok di tempat yang
sudah di sediakan, agar tidak
mengganggu orang lain
6 Saya akan merokok untuk
memperbanyak teman
7 Saya lebih memilih menggunakan
uang saku saya untuk membeli
makanan ringan daripada membeli
rokok
8 Orang akan merokok di tempat
umum harus mendapatkan sanksi
9 Saya akan menegur orang yang
merokok di tempat umum, karena
dapat membahayakan orang lain
10 Saya akan terus merokok karena
merokok itu menyenangkan