Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

Lebih dari 100 tahun yang lalu sejak Charcot, Carswell, dan Cruveilhier,
berhasil menjelaskan tentang gambaran klinis, patologis, dan karakteristik multiple
sklerosis. Penyakit sistem saraf pusat yang bersifat progresif dan sering menyebabkan
relaps ini terus menimbulkan tantangan bagi para peneliti untuk mencoba memahami
patogenesis dan tatalaksananya sehingga mencegah penyakit tersebut terus
berkembang.

Multiple sklerosis (MS) adalah penyakit radang myelin sistem saraf pusat
yang disebabkan karena proses autoimun dan faktor genetik lainnya. Sekitar 400.000
orang di Amerika Serikat dan 2,5 juta orang di seluruh dunia, dengan prevalensi
sekitar 1 kasus per 1000 orang dalam populasi dan rasio perempuan dengan laki-laki
2:1 menderita penyakit ini. Sekitar 85% pasien dengan multiple sklerosis sering
bersifat relaps atau hilang-timbul saja. Lebih dari setengah dari pasien tersebut
berkembang menjadi kecacatan dan berlanjut dari serangan akut dan beralih ke
progresif sekunder dalam waktu 10 hingga 20 tahun setelah terdiagnosis.

Harapan hidup pasien dengan MS menjadi berkurang. Dalam satu studi di


Kanada, harapan hidup penderita berkurang sebesar 4 sampai 7 tahun, dan di
Denmark berkurang hingga 10 sampai 12 tahun. Kualitas hidup seorang pasien ini
sangat dipengaruhi oleh gejala fisik yang timbul termasuk kelelahan, kesakitan, dan
kesulitan dengan mobilitas, dan masalah sosial dan gangguan perasaan dan mood.
Saat ini belum ada obat yang dapat mencegah timbul dan menyembuhkan MS.
Terapi yang diberikan hanya meminimalkan timbulnya serangan, mengurangi efek
serangan, dan memperpanjang masa remisi. Salah satu alasan mengapa MS sulit
disembuhkan adalah sekali sistem saraf pusat (SSP) rusak maka perbaikan neuron
yang telah rusak akan sulit.
Berdasarkan hal tersebut, sampai saat ini eksperimental tentang
penatalaksanaan dan penggunaan obat yang mungkin dapat merangsang
'remyelinisasi' saraf yang rusak dan memperlambat atau menghentikan proses
kerusakan lebih lanjut masih terus dilakukan. Pada makalah ini, akan dibahas tentang
tatalaksana dari penyakit multiple sklerosis sehingga dapat menambah pengetahuan
dalam mengurangi morbiditas bagi penderita.

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Multiple sklerosis adalah suatu penyakit autoimun kronik yang menyerang


myelin otak dan medulla spinalis. Penyakit ini menyebabkan kerusakan myelin dan
juga akson yang mengakibatkan gangguan transmisi konduksi saraf. peradangan yang
terjadi di otak dan sumsum tulang belakang yang menyerang daerah substansia alba
dan merupakan penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya dapat
disebabkan oleh banyak faktor, terutama proses autoimun. Focal lymphocytic
infiltration atau sel T bermigrasi keluar dari lymph node ke dalam sirkulasi
menembus sawar darah otak (blood brain barrier) secara terus-menerus menuju
lokasi dan melakukan penyerangan pada antigen myelin pada sistem saraf pusat
seperti yang umum terjadi pada setiap infeksi. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya
inflamasi, kerusakan pada myelin (demyelinisasi), neuroaxonal injury, astrogliosis,
dan proses degenerative. Akibat demyelinasi neuron menjadi kurang efisien dalam
potensial aksi. Transmisi impuls yang disampaikan oleh neuron yang terdemyelinisasi
akan menjadi buruk. Akibat 'kebocoran' impuls tersebut, terjadi kelemahan dan
kesulitan dalam mengendalikan otot atau kegiatan sensorik tertentu di berbagai bagian
tubuh.
Bila otak penderita MS dipotong, akan terlihat bercak-bercak induratif yang
multipel di substansia alba yang membuatnya dinamai multipel sklerosis. Lesi
tersebut umumnya berlokasi di periventrikel, korpus kalosum, nervus optikus, dan
medula spinalis. Selain itu dapat ditemukan di batang otak dan serebelum. Secara
mikroskopis, lesi tersebut menunjukkan destruksi myelin parsial/total. Juga
ditemukan infiltrasi perivaskuler dari monosit, limfosit serta makrofag, sedangkan
astrosit dan oligodendrosit pada fase lanjut. Pada lesi yang relatif aseluler umumnya
aksonnya masih utuh dan terjadi remyelinisasi, sedangkan pada lesi yang infiltratif
terjadi degenerasi aksonal. 1,2

2
Epidemiologi

Di Indonesia penyakit ini tergolong jarang dibandingkan penyakit neurologis


lainnya. MS lebih sering menyerang perempuan dibandingkan laki laki dengan rasio
2:1. Umumnya penyakit ini diderita mereka yang berusia 20-50 tahun. MS bersifat
progresif dan dapat mengakibatkan kecacatan. Sekitar 50% penderita MS akan
membutuhkan bantuan untuk berjalan dalam 15 tahun setelah onset penyakit.1

Etiologi

Etiologi dari kelainan tersebut masih belum jelas. Ada beberapa mekanisme
penting yang menjadi penyebab timbulnya MS yaitu autoimun,(molecular mimikri),
infeksi, herediter, paparan sinar matahari. Meskipun bukti yang meyakinkan kurang,
faktor makanan dan paparan toksin telah dilaporkan ikut berkontribusi juga.
Mekanisme ini tidak saling berdiri sendiri melainkan merupakan gabungan dari
berbagai faktor.
a. Virus : EBV; infeksi retrovirus akanmenyebabkan kerusakan oligodendroglia

b. Defisiensi vitamin D: vitamin D berfungsi untuk mengatur respon imun. Vitamin D


mengurangi produksi dari sitokin pro inflamatori dan meningkatkan produksi sitokin
anti inflamatori.

c. Genetika : penurunan kontrol respon immune

2,3
d. Defek pada oligodendroglia

Klasifikasi

Berdasarkan perbedaan klinis dan gejala, terdapat beberapa tipe MS:

1. Relapsing remitting MS (RRMS)

Tipe ini ditandai dengan episode relaps atau eksaserbasi yang diikuti dengan episode remisi
(perbaikan). Sekitar 85% pasien MS memiliki tipe RRMS, 65 % diantaranya akan
berkembang menjadi tipe secondary progressive MS (SPMS)

2. Secondary progressive MS (SPMS)

3
Banyak pakar yang menganggap SPMS merupakan bentuk lanjut dari RRMS yang
berkembang progresif. Pada tipe ini episode remisi makin berkurang dan gejala menjadi
makin progresif

3. Primary progressive MS (PPMS)

PPMS diderita oleh 10-15% pasien MS dengan rasio perempuan : laki laki= 1:1. Gejala
yang timbul tidak pernah mengalami fase remisi

4. Primary relapsing MS (PRMS)

Bentuk PRMS adalah yang paling jarang. Pasien terus mengalami perburukan dengan
beberapa episode eksaserbasi diantaranya. Tidak ada fase remisi atau bebas dari gejala.1,2

Patofisiologi (bagan terlampir)

Mekanisme autoimun diduga terjadi melalui penurunan aktifitas limfosit T-


supresor pada sirkulasi pasien penderita MS serta adanya molecular mimicry antara
antigen dan MBP (myelin basic protein) yang mengaktifkan klon sel T yang spesifik
terhadap MBP (MBP specific T-cell clone). Limfosit T4 menjadi autoreaktif pada
paparan antigen asing yang strukturalnya mirip dengan MBP. Tidak hanya beberapa

4
virus dan peptida bakteri saja yang memiliki kesamaan struktural dengan MBP, tetapi
beberapa dari mikroorganisme tersebut dapat mengaktifkan MBP-spesifik T-sel klon
pada pasien MS. 1,2,4

Beberapa infeksi virus diketahui menyebabkan demyelinasi pada manusia


diantaranya progressive multifocal leukoencephalopathy yang disebabkan oleh
polyomavirus JC, subakut sclerosing panencephalitis oleh virus campak. Pada MS
studi serologis awal sulit ditafsirkan. Namun, banyak pasien MS terdapat elevasi titer
CSF terhadap virus campak dan herpes simpleks (HSV), tetapi ini juga tidak spesifik.
1,2,4

Secara patologi, lesi MS akan memperlihatkan plak yang merupakan lesi


demielinisasi. Plak ini merupakan gambaran patognomik MS. Pada fase akut tampak
sebukan sel radang, hilangnya myelin, dan pembengkakan parenkim. Pada fase
kronik, kehilangan myelin menjadi lebih jelas, dengan sel sel makrofag disekitarnya
disertai kerusakan akson dan apoptosis oligodendrosit.1,2,4

5
6
Manifestasi Klinis

Gambaran klinis yang muncul sesuai dengan daerah lesi yang terkena.
Terdapat beberapa gejala dan tanda yang timbul pada MS:
1. Kehilangan fungsi sensorik (paresthesia): gejala awal
2. Neuritis optik: gejala awal
3. Gejala pada corda spinalis (motorik): cramping akibat spastisitas
4. Gejala pada corda spinalis (otonom): gangguan BAB dan BAK, disfungsi seksual
5. Cerebellar symptom: triad charcot (disartia, tremor, ataksia)
6. Trigeminal neuralgia
7. Facial myokymia
8. Diplopia akibat ophtalmoplegia internuklear dan nistagmus
9. Heat intolerance
10. Mudah lelah (70% kasus)
11. Nyeri

7
12. Menurunnya fungsi kognitif
13. Depresi
14. Bipolar, dementia
15. Tanda lhermitte (Sensasi listrik dari leher ke bawah yang dirasakan pada fleksi
leher): Pada MS yang menyerang medula spinalis1,2,6

Gejala neurologis yang sering timbul pertama kali pada multipel sklerosis
adalah neuritis optik pada 14-23 % pasien dan lebih dari 50% pasien pernah
mengalaminya. Gejala yang dialami adalah penglihatan kabur, pada orang kulit putih
biasanya mengenai satu mata, sedangkan pada orang asia lebih sering pada kedua
mata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan refleks pupil yang menurun, penurunan
visus, gangguan persepsi warna dan skotoma sentral. Funduskopi pada fase akut
menunjukkan papil yang hiperemis tetapi dapat normal pada neuritis optika
posterior/retrobulbar. Sedangkan pada fase kronis dapat terlihat atrofi papil. Selain itu
pada neuritis optika umumnya pasien mengeluh nyeri pada orbita yang dapat timbul
spontan terus-menerus atau pada pergerakan bola mata. Selain itu terdapat suatu
fenomena yang unik yang disebut fenomena Uhthofff dimana gejala penurunan visus
(bersifat temporal) dieksaserbasi oleh suhu panas atau latihan fisik. Diplopia juga
dapat muncul pada MS meskipun lebih jarang dibandingkan neuritis optika. 1,2,6

Gangguan sensorik merupakan manifestasi klinis awal yang juga sering dialami
oleh 21-55% pasien MS. Umumnya gejala yang timbul berupa rasa baal (hipestesi),
kesemutan (parestesi), rasa terbakar (disestesi) maupun hiperestesi. Kelainan tersebut
dapat timbul pada satu ekstremitas atau lebih, dan pada tubuh atau wajah. Selain itu
proprioseptif, rasa vibrasi, dan diskriminasi dua titik juga dapat terganggu sehingga
menimbulkan kesulitan menulis, mengetik atau mengancing baju. Gejala proprioseptif
ini umumnya timbul bilateral dan bila terdapat lesi di daerah lemniskus gangguan
proprioseptif tersebut hanya mengenai lengan yang dinamakan useless hand
syndrome. Gejala tersebut umumnya mengalami remisi dalam beberapa bulan. Tanda
yang sering terjadi pada penderita MS meskipun tidak karakteristik adalah tanda
Lhermitte; bila kepala difleksikan secara pasif, timbul parestesi sepanjang bahu,
punggung dan lengan. Hal ini mungkin disebabkan akson yang mengalami
demyelinisasi sensitivitasnya meningkat terhadap tekanan ke spinal yang diakibatkan
fleksi kepala. 1,2,6

8
Gangguan serebelum juga sering terjadi pada MS meskipun jarang menjadi
gejala utama. Manifestasi klinisnya ataksia serebelaris, baik yang mengenai gerakan
motorik halus (dismetria, disdiadokokinesia, intention tremor), gait, maupun artikulasi
(scanning speech, disartria). Selain itu dapat timbul pula nistagmus, terutama yang
horizontal dan vertikal. 1,2,6

Hemiparesis yang diakibatkan lesi kortikospinal dapat terjadi pada MS meski


frekuensinya lebih kecil. Demikian juga lesi di medula spinalis dapat menyebabkan
sindroma Brown-Sequard atau mielitis transversa yang mengakibatkan paraplegi
(umumnya tidak simetris), level sensorik dan gangguan miksi-defekasi. Refleks
patologis dan/atau hiperrefleksia bilateral dengan atau tanpa kelemahan motorik
merupakan manifestasi yang lebih sering dan merupakan tanda lesi kortikospinal
bilateral. Yang karakteristik, meskipun kelemahan hanya pada satu sisi, refleks
patologis selalu bilateral. Spastisitas dapat menyebabkan gejala kram otot pada pasien
MS. Kelelahan/fatigue merupakan gejala non spesifik pada MS dan terjadi pada
hampir 90% pasien MS. Kelelahan dapat merupakan kelelahan fisik pada waktu
exercise berlebihan ataupun pada temperatur panas maupun kelelahan/kelambatan
mental. 1,2,6

Gangguan memori dapat terjadi pada pasien MS. Menurut penelitian Thornton
dkk memori jangka pendek, working memori dan memori jangka panjang umumnya
terganggu pada pasien MS (13). Selain itu juga didapatkan gangguan atensi. Gangguan
emosi berupa iritabilitas dan afek pseudobulbar berupa forced laughing atau forced
crying umum terjadi pada pasien MS disebabkan lesi hemisfer bilateral.1,2,6

Gejala lainnya yang lebih jarang meliputi neuralgia trigeminal (bilateral), gangguan
lain pada batang otak berupa paresis n. facialis perifer (bilateral), gangguan
pendengaran, tinitus, vrtigo, dan sangat jarang penurunan kesadaran (stupor dan
koma) 1,2,6

Diagnosis

Tidak ada satu tes pun yang dapat memastikan diagnosis MS. Multiple
sclerosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Penegakan diagnosis mempergunakan
kriteria diagnostik seperti Kriteria McDonald. Saat ini yang dipergunakan adalah
kriteria McDonald revisi 2010. Diagnosis MS perlu dipikirkan apabila didapatkan

9
gejala-gejala neurologis dengan episode remisi dan eksaserbasi ataupun progresif dan
tidak ditemukan sebab lain yang dapat menjelaskan gejala tersebut.1

Pemisahan secara waktu maksudnya adalah terjadinya dua serangan atau lebih
dimana jarak antara dua serangan minimal 30 hari dan satu episode serangan minimal
berlangsung 24 jam. Sedangkan pemisahan oleh ruang adalah terdapatnya dua atau

10
lebih gejala neurologis obyektif yang mencerminkan dua lesi yang diagnosis topisnya
berbeda.

Dengan demikian, untuk menegakkan diagnosis MS, perlu dilakukan


pemeriksaan untuk mengeksklusi diagnosis diferensial, seperti tumor otak, infeksi
otak, stroke, trauma kepala maupun gangguan metabolik.
Kriteria definite (disseminated in space) MRI harus meliputi 3 dari 4 kriteria:
1. Adanya 1 lesi yang besar atau minimal 9 lesi yang kecil

2. Minimal 1 lesi infratentorial

3. Minimal 1 lesi juxtakortikal

4. Minimal 3 lesi periventrikel.


Selain itu pada MRI dapat terlihat gambaran atrofi korteks yang didahului oleh
pembesaran ventrikel.

MRI Otak Wanita 25 Tahun dengan Relapsing-Remitting MS

Pemeriksaan oligoclonal band dari cairan serebrospinalis/LCS sangat


membantu diagnosis MS. Sensitifitas pemeriksaan ini dikatakan dapat mencapai 95%
dan bila terdapat peningkatan oligoclonal band pada LCS maka hanya dibutuhkan 2
lesi pada MRI untuk memenuhi kriteria disseminated in space.

Pemeriksaan VEP (visual evoked potential) merupakan pemeriksaan penunjang


yang cukup sensitif (dibandingkan pemeriksaan evoked potential lain) untuk MS

11
dimana terjadi pemanjangan latensi VEP yang disebabkan adanya demyelinisasi pada
nervus optikus. VEP secara dini dapat mendeteksi kelainan meskipun pada pasien MS
yang secara klinis belum terdapat gejala klinis neuritis optika.

Pemeriksaan pungsi lumbal harus dilakukan bukan untuk menegakkan diagnosis,


tetapi menyingkirkan kemungkinan infeksi otak. Pemeriksaan oligoclonal band tidak
lagi menjadi standar emas penegakan diagnosis MS, kecuali pada tipe PPMSperan
oligoclonal band menjadi lebih besar. Pada pemeriksaan MRI kepala dapat ditemukan
lesi hiperintens di periventrikular, jukstakortikal, infratentorial, dan medulla spinalis.
Gambaran yang cukup khas pada lesi MS adalah ovoid lesion dan dawson finger
Multiple sclerosis juga dapat menyerang medula spinalis dan mengakibatkan gejala,
seperti mielitis.
Multiple sclerosis yang mengenai medula spinalis perlu dibedakan dengan
neuromielitis optika (NMO) atau Devics disease. NMO awalnya dikategorikan
sebagai varian dari MS. Akan tetapi, saat ini telah diketahui bahwa NMO adalah suatu
penyakit autoimun yang berbeda dengan MS. Membedakan MS dan NMO menjadi
penting karena pengobatan kedua penyakit ini berbeda.
Sebagaimana MS, NMO yang merupakan penyakit autoimun dapat
memperlihatkan gejala dengan episode remisi dan eksaserbasi. Gejala utamanya
adalah gangguan penglihatan yang umumnya lebih berat dibandingkan MS dan gejala
mielitis. Gambaran MRI kepala NMO bisa normal atau apabila ditemukan lesi, lesi
tersebut haruslah tidak memenuhi kriteria MS. Sedangkan gambaran lesi myelitis
pada MRI memperlihatkan lesi hiperintens yang mengenai medula spinalis sepanjang
lebih dari 3 segmen vertebra (longitudinally extensive spinal cord lesion) (gambar 4).
Diagnosis NMO ditegakkan dengan menggunakan kriteria Wingerchuck.1

12
Lumbal pungsi

Lumbal pungsi dilakukan jika tidak ada MRI. Pada pemeriksaan ditemukan
oligoclonal band dan produksi IGG intratekal.

Diagnosis Banding

Diagnosa banding utama untuk menjadi pertimbangan tergantung pada


manifestasi neurologis dalam kasus:
Defisit saraf kranial mungkin saja berhubungan dengan berbagai jenis lesi fokal,
seperti sebuah tumor dermoid basis kranii, suatu tumor dari serebelopontine angel,
suatu tumor di foramen magnum, suatu optik glioma atau sphenoid wing meningioma

13
dengan atrofi saraf optik, suatu brainstem astrocytoma, brainstem encephalitis, dan
lain-lain.
Suatu hemiplegia mungkin saja berhubungan dengan suatu tumor otak atau stroke
Kejang paraparesis mungkin saja berhubungan dengan suatu tumor saraf tulang
belakang atau cervical spondylotic myelopathy.
Paraparesis berulang mungkin saja berhubungan dengan suatu malformasi vaskular
pada saraf tulang belakang.
Gejala dari serebellar dan traktus piramidal, dan mungkin juga gejala dari batang
otak, mungkin saja berhubungan dengan suatu massa atau bentuk malformasi batang
otak atau craniocervical junction. Beberapa gejala sering misdiagnosed sebagai
multipel sklerosis. Bentuk malformasi vaskuler batang otak, juga dapat menyebabkan
gejala neurologis yang berubah-ubah dengan onset usia pertengahan atau usia tua.
Keterlibatan dari berbagai area dari sistem saraf pusat mungkin saja berhubungan
dengan penyakit sistemik seperti sistemik lupus erythematosus, sarcoidosis, penyakit
vaskuler, toxic encephalomyelopathy, hypothyroidism, atau funicular myelosis.
Keterlibatan mata dan sistem saraf pusat mungkin saja berhubungan dengan suatu
vaskulitis atau intoksikasi. Uveitis ditemukan bersama-sama dengan kelainan
neurologis dalam uveoencephalomyelitis (Vogt-Koyanagi-Harada syndrom), suatu hal
yang jarang, kiranya adalah sindrom virus dimana terjadi uveitis, gangguan gaya
berjalan, leukodermia, munculnya uban, encephalitis, dan tanda meningeal yang
berubah-ubah.
Behcets disease dapat menyebabkan apththous ulcer, manifestasi okular, dan
manifestasi saraf pusat, terutama brainstem encephalitis.1,4,7

Tatalaksana

Managemen dan tatalaksana multiple sklerosis mengikuti Clinical Guideline 8


Multiple Sclerosis National Institute for Clinical Excellence tahun 2003. Pola
klasifikasi menggunakan tingkatan rekomendasi (A, B, C, D, DS, HSC).
Tabel 2.2. Tingkatan rekomendasi
Grade Keterangan
A Kategori I
B Kategori II atau dengan penambahan kategori I
C Kategori III atau dengan penambahan kategori I atau II
D Kategori IV atau dengan penambahan kategori I, II atau

14
III
DS Berdasarkan bukti diagnostic
HSC Berdasarkan pelayanan kesehatan 2002/2004
Kondisi Grade
Setiap yang mengalami episode akut (termasuk neuritis optik)
menyebabkan distres atau keterbatasan fisik harus diberikan
kortikosteroid dosis tinggi. Hal ini sebaiknya dilakukan sesegera
mungkin setelah muncul relaps :
A
intravena metilprednisolon, 500 mg - 1 g sehari, selama 3 - 5 hari
atau
dosis tinggi metilprednisolon oral 500 mg - 2 g sehari, selama 3 - 5
hari.
Pasien harus diberi penjelasan tentang risiko dan keuntungan
D
penggunaan kortikosteroid.
Frekuensi penggunaan kortikosteroid lebih dari 3 minggu dan lebih dari
D
3 kali setahun harus dihindari
Penggunaan obat lain pada terapi akut saat relaps sebaiknya tidak
D
digunakan kecuali ada protokol lain
Penderita MS harus disarankan mengkonsumsi asam linoleat 17-23
g/hari agar mengurangi perkembangan kecacatan. Sumber makanan
A
kaya akan asam linoleat termasuk bunga matahari, jagung, kedelai dan
minyak safflower.
Tatalaksana berikut tidak boleh dilakukan kecuali dalam
keadaan khusus:
setelah diskusi lengkap dan melalui pertimbangan semua risiko D

dengan evaluasi, sebaiknya dengan studi prospektif lain


dilakuakan oleh eorang pakar dalam penggunaan obat-obat dibawah
ini dengan pemantauan ketat untuk efek samping.
pengobatan:
azathioprine
mitoxantrone
A
intravena imunoglobulin
plasma exchange
intermiten (4-bulan) pendek (1-9 hari) program
metilprednisolon dosis tinggi.

15
Tatalaksana berikut tidak boleh digunakan karena bukti penelitian tidak
menunjukkan efek menguntungkan pada:
siklofosfamid
anti-virus (misalnya, asiklovir, tuberkulin)
cladribine
A
pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid
hiperbarik oksigen
linomide
iradiasi seluruh tubuh
basic protein myelin (tipe apapun).

Terapi simptomatik
Selain primary care, terapi simptomatik juga harus dipertimbangkan diantaranya
adalah :1,5,6
1. Spasticity, spastisitas ringan dapat dikurangi dengan peregangan dan program exercise
seperti yoga, terapi fisik, atau terapi lainnya. Medikasi diberikan ketika ada kekakuan,
spasme, atau klonus saat beraktivitas atau kondisi tidur. Baclofen, tizanidine,
gabapentin, dan benzodiazepine efektif sebagai agen antispastik.
2. Paroxysmal disorder. Pada berbagai kasus, penggunaan carbamazepin memberikan
respon yang baik pada spasme distonik. Nyeri paroxysmal dapat diberikan
antikonvulsan atau amitriptilin.
3. Bladder dysfunction. Urinalisis dan kultur harus dipertimbangkan dan pemberian terapi
infeksi jika dibutuhkan. Langkah pertama yang dilakukan ada mendeteksi problem
apakah kegagalan dalam mengosongkan bladder atau menyimpan urin. Obat
antikolinergik Oxybutinin dan Tolterodine efektif untuk kegagalan dalam menyimpan
urin diluar adanya infeksi.
4. Bowel symptom. Konstipasi merupakan masalah umum pada pasien MS dan harus
diterapi sesegera mungkin untuk menghindari komplikasi. Inkontinensia fekal cukup
jarang. Namun bila ada, penambahan serat dapat memperkeras tinja sehingga dapat
membantu spingter yang inkompeten dalam menahan pergerakan usus. Penggunaan
antikolinergik atau antidiare cukup efektif pada inkontinensia dan diare yang terjadi
bersamaan.

16
5. Sexual symptom. Masalah seksual yang muncul antara lain penurunan libido, gangguan
disfungsi ereksi, penurunan lubrikan, peningkatan spastisitas, rasa sensasi panas dapat
terjadi. Pada beberapa pasien MS, gangguan disfungsi ereksi dapat diatasi dengan
sildenafil.
6. Neurobehavior manifestation. Depresi terjadi lebih dari separuh dari pasien dengan MS.
Pasien dengan depresi ringan dan transien dapat dilakukan terapi suportif. Pasien
dengan depresi berat sebaiknya diberikan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
(SSRIs) yang memiliki efek sedative yang lebih kecil disbanding antidepresan lain.
Amitriptilin dapat digunakan bagi pasien yang memiliki kesulitan tidur atau memiliki
sakit kepala.
7. Fatigue. Kelelahan dapat diatasi dengan istirahat cukup atau penggunaan medikasi.
Amantadine 100 mg dua kali perhari cukup efektif. Modafinil, obat narcolepsy yang
bekerja sebagai stimulant SSP telah ditemukan memiliki efek yang bagus pada pasien
MS. Obat diberikan dengan dosis 200 mg satu kali sehari pada pagi hari. SSRIs juga
dapat menghilangkan kelelahan pada pasien MS. Amantadine memiliki efek anti
influenza A dan baik diberikan pada Oktober hingga Maret.

Terapi relaps
1. Adrenal Kortikosteroid. Kortikosteroid merupakan terapi andalan dalam mengurangi
gejala-gejala MS relaps akut. Agen ini bekerja melalui efek imunomodulator dan
antiinflamasi, pemulihan blood brain barier, dan pengurangi edema. kortikosteroid juga
dapat meningkatkan konduksi aksonal. Terapi kortikosteroid memperpendek durasi
relaps akut dan mempercepat pemulihan. Namun, kortikosteroid belum bisa
meningkatkan pemulihan secara keseluruhan MS.
Jika seorang pasien menjadi cacat setalah mendapat serangan akut, dokter harus
mempertimbangkan pengobatan dengan intravena metilprednisolon selama tiga hingga
lima hari (atau kortikosteroid yang setara) dalam dosis 500-1000 mg IV dalam 100 mL
normal salin selama 60 menit sekali sehari di pagi hari. Pemberian metilprednisolon
lebih dari 5 hari tidak memberikan hasil yang lebih baik.1
2.
Fisioterapi. Pada pasien dengan MS, fisoterapi harus selalu dilakukan untuk
meningkatkan fungsi dan kualitas hidup dari ketergantungan obat therapy. Perawatan
pendukung berupa konseling, terapi okupasi, saran dari sosial, masukan dari perawat,
dan partisipasi dalam patient support group merupakan bagian dari perawatan kesehatan
dengan pendekatan tim dalam pengelolaan MS.1

17
Disease-Modifying Therapies
Terapi yang diberikan hanya meminimalkan timbulnya serangan, mengurangi efek
serangan, dan memperpanjang masa remisi. Disease-modifying therapies untuk
pengelolaan awal MS saat ini yang tersedia di Amerika Serikat: intramuskular
interferon beta-1a (Avonex), subkutan interferon beta-1a (Rebif), interferon beta-1b
(Betaseron), dan glatiramer asetat (Copaxone). Agen kelima, mitoxantrone
(Novantrone), telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk
pengobatan relapsingremitting MS dan sekunder progresif MS yang memburuk
Interferon beta
Berdasarkan guideline NICE, pasien RRMS direkomendasikan untuk mendapatkan
terapi Interferon Beta, baik jenis Interferon Beta 1a maupun 1b. Beta interferon dapat
mengurangi jumlah lesi inflamasi 50-80% yang terlihat pada MRI. Tipe SPMS juga
direkomendasikan untuk mendapatkan terapi Interferon Beta.1

- Interferon beta. Interferon beta merupakan sitokin alami yang berfungsi sebagai
imunomodulasi dan memiliki aktivitas antivirus. Tiga interferon beta disetujui FDA
yang digunakan untuk MS telah terbukti mengurangi kekambuhan sekitar sepertiga
dan direkomendasikan sebagai terapi lini pertama atau untuk pasien yang intoleran
dengan glatiramer pada relapsing-remitting MS. Pada studi randomized double blind
placebo control trial, penggunaan interferon beta dapat mengurangi 50 sampai 80
persen lesi inflamasi yang divisualisasikan pada MRI otak. Ada juga bukti bahwa
obat ini meningkatkan kualitas hidup dan fungsi kognitif.
Influenza-like symptom seperti demam, menggigil, malaise, nyeri otot, dan
kelelahan, terjadi pada sekitar 60 persen pasien yang diobati dengan interferon beta-
1a atau interferon beta-1b. Gejala ini biasanya menghilang dengan terapi lanjutan
dan premedikasi dengan obat anti-inflamasi non-steroid. Untuk mengurangi gejala
dapat dilakukan dengan pengaturan dosis titrasi pada waktu inisial terapi interferon
beta. Efek samping lain dari interferon beta termasuk reaksi alergi pada tempat
injeksi, depresi, anemia ringan, trombositopenia, dan meningkatnya kadar
transaminase. Efek samping ini biasanya tidak berat dan jarang menyebabkan
penghentian pengobatan.

- Glatiramer asetat

18
Obat ini merupakan campuran polipeptida yang pada awalnya dirancang untuk meyerupai
dan bersaing dengan protein dasar myelin. Glatiramer dalam dosis 20 mg subkutan sekali
sehari telah terbukti mengurangi frekuensi kambuh MS sekitar sepertiga. Obat ini juga
direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama pada pasien dengan Relapsing-
Remitting MS dan bagi pasien yang tidak dapat mentolerir interferon beta. Hasil terapi
glatiramer mampu mengurangi sepertiga proses inflamasi yang terlihat pada MRI.
Glatiramer umumnya dapat ditoleransi dengan baik dan tidak menimbulkan
influenza-like symptoms. Reaksi post injeksi termasuk peradangan lokal dan reaksi
yang tidak umum seperti flushing, sesak dada dengan jantung berdebar, gelisah, atau
dispnea dapat sembuh spontan tanpa gejala sisa. Pemantauan rutin laboratorium
tidak diperlukan pada pasien yang diobati dengan glatiramer, dan kempuan antibodi
dalam mengikat antigen juga tidak terganggu.

- Fingolimod
Obat ini merupakan satu-satunya obat MS dalam sediaan oral. Fingolimod diindikasikan
untuk tipe aktif RRMS. Atau dapat menjadi pilihan berikutnya apabila pengobatan RRMS
dengan Interferon beta tidak memberikan hasil yang memuaskan.1

- Natalizumab
Merupakan suatu antibodi monoklonal yang diberikan pada kasus-kasus MS yang agresif.
Pada kasus RRMS yang tidak memberikan hasil optimal dengan Interferon Beta, GA
maupun Fingolimod maka terapi dapat dialihkan ke Natalizumab, atau pada kasus-kasus
yang intoleran terhadap obat-obat sebelumya. Natalizumab tergolong dalam obat lini kedua
dalam terapi MS.1

- Mitoxantrone
Sebuah studi klinis menemukan bahwa mitoxantrone, sebuah agen antineoplastik
anthracenedione, dapat mengurangi jumlah relaps MS sebesar 67 persen dan
memperlambat perkembangan. Mitoxantrone dianjurkan untuk digunakan pada
pasien dengan bentuk Progressive MS.
Efek samping akut mitoxantrone termasuk mual dan alopecia. Karena juga adanya
cardiotoxicity kumulatif, obat dapat digunakan hanya untuk dua sampai tiga tahun
(atau untuk dosis kumulatif 120-140 mg per m2). Mitoxantrone adalah agen
kemoterapi yang harus diresepkan dan dikelola oleh para perawat kesehatan
profesional yang berpengalaman.Obat antikanker ini dapat menurunkan frekuensi

19
relaps dan menahan progresifitas MS. Mitoxantrone direkomendasikan pada RRMS
yang sangat aktif atau SPMS yang sangat progresif. Mitoxantrone tergolong dalam
obat lini ke 3 dalam terapi MS.1 Untuk tipe PPMS hingga saat ini tidak ada terapi
yang direkomedasikan. Terapi hanya bersifat simptomatis.

- Fenitoin
Fenitoin yang merupakan obat antiepileptic. Dalam uji coba nya fenitoin bersifat
neuroprotective terhadap degenerasi serabut saraf retina pada pasien neuritis optic. Fenitoin
yang bekerja sebagai sodium channel blocker. Pada daerah inflamasi, akson akan dipenuhi
oleh sodium dan menyebabkan masuknya calcium ke dalam sel yang menyebabkan
kematian sel. Dengan pemberian fenitoin sebagai sodium channel blocker maka dapat
mencegah kematian sel. Dosis yang dipergunakan dalam penelitian 15 mg/kgbb selama 3
hari dan dilanjutkan 4 mg/kgbb dalam 13 minggu. Hasil penelitian menunjukkan pasien
neuritis optic yang diberikan fenitoin dalam 3 bulan dapat mencegah 30% lebih baik
dibanding dengan pemberian placebo.8

Komplikasi
1. Depresi
2. Kesulitan dalam menelan
3. Kesulitan berppikir dan berkonsentrasi
4. Hilang dan menurunnya kemampuan merawat diri sendiri
5. Membutuhkan kateter
6. Osteoporosis
7. Infeksi saluran kemih7

Prognosis
Jika tidak diobati, lebih dari 30% pasien dengan MS akan memiliki cacat fisik
yang signifikan dalam waktu 20-25 tahun setelah onset. Kurang dari 5-10% dari pasien
memiliki fenotipe MS klinis ringan, di mana tidak ada cacat fisik yang signifikan
terakumulasi meskipun berlalu beberapa dekade setelah onset (kadang-kadang terlepas
dari lesi baru yang terlihat pada MRI). Pemeriksaan rinci dalam banyak kasus,
mengungkapkan beberapa tingkat kerusakan kognitif.2,7
Pasien laki-laki dengan MS progresif primer memiliki prognosis terburuk, dengan
respon yang kurang menguntungkan untuk pengobatan dan cepat menimbulkan

20
kecacatan. Insiden yang lebih tinggi dari lesi sumsum tulang belakang di MS progresif
primer juga merupakan faktor dalam perkembangan pesat dari kecacatan. 2,7
Harapan hidup dipersingkat hanya sedikit pada orang dengan MS, dan tingkat
kelangsungan hidup terkait dengan kecacatan. Kematian biasanya terjadi akibat
komplikasi sekunder (50-66%), seperti penyebab paru atau ginjal, tetapi juga dapat
disebabkan oleh komplikasi utama, bunuh diri, dan menyebabkan tidak berhubungan
dengan MS. Marburg varian dari MS adalah bentuk akut dan klinis fulminan penyakit
yang dapat menyebabkan koma atau kematian dalam beberapa hari. 2,7

21
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

Pengkajian
a. Identitas
Pada umunya terjadi pada orang-orang yang hidup di daerah utara dengan temperatus tinggi,
terutama pada dewasa muda (20-40th).
b. Keluhan Utama
Muncul keluhan lemah pada anggota badan bahkan mengalami spastisitas / kekejangan dan
kaku otot, kerusakan penglihatan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Biasanya klien pernah mengalami pengakit autoimun
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada umunya terjadi demilinasi ireguler pada susunan saraf pusat perier yang
mengakibatkan erbagai derajat penurunan motorik, sensorik, dan juga kognitif
e. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit ini sedikit lebih banyak ditemukan di antara keluarga yang pernah menderita
penyakit tersebut, yaitu kira-kira 6-8 kali lebih sering pada keluarga dekat.
f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien
terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pada pola persepsi dan
konsep diri, didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,mudah marah dan
tidak kooperatif.perubahan yang terpenting pada klien dengan penyakit mutiple sclerosis
adalah adanya gangguan afek, berupa euforia. Keluhan lain yang melibatkan gangguan
serebral dapat berupa hilangnya daya ingat dan dimensia.
g. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Klien dengan mutiple sclerosis umumnya tidak mengalami penurunan kesadaran.
Adanya perubahan pada tanda-tanda vital, meliputi bradikardi, hipotensi, dan
penurunan frekuensi pernapasan berhubungan dengan bercak lesi di medula
spinalis.
2. B1 (Breathing)
Pada umumnya klien dengan mutiple sclerosis tidak mengalami gangguan pada
sistem pernapasan.pada beberapa klien yang telah lama menderita mutiple
sclerosis dengan tampak dari tirah baring lama, mengalami gangguan fungsi
pernapasan. Pemeriksaan fisik yang didapat mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Inspeksi umum : didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk
batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, dan penggunaan
otot bantu napas.
b. Palpasi : taktil premitus seimbang kanan dan kiri
c. Perkusi : adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru
d. Auskultasi : bunyi napas tambahan seperti napas stridor,ronkhi pada klien
dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun
yang sering didapatkan pada klien dengan inaktivitas

22
3. B2 (Blood)
Pada umumnya klien dengan mutiple sclerosis tidak mengalami gangguan pada
sistem kardiovaskuler.akibat dari tirah baring lama dan inaktivitas biasanya klien
mengalami hipotensi postural.
4. B3 (Brain)
Pengkajian B3 (brain) merupakan pengkajian fokus atau lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. Inspeksi umum didapatkan
berbagai manifestasi akibat perubahan tingkah laku.
5. B4 (Bladder)
Disfungsi kandung kemih. Lesi pada traktus kortokospinalis menimbulkan
gangguan pengaturan spingtersehingga timbul keraguan, frekuensi dan urgensi
yang menunjukkan berkurangnya kapasitas kandung kemih yang spatis.selalin
itu juga timbul retensi dan inkontinensia.
6. B5 (Bowel)
Pemenuhan nutrisi berkurang berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang
karena kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif. Penurunan
aktivitas umum klien sering mengalami konstipasi.
7. B6 (Bone)
Pada keadaan pasien mutiple sclerosisbiasanya didapatkan adanya kesuliatan
untuk beraktivitas karena kelemahan spastik anggota gerak.kelemahan anggota
gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara asimetris pada keempat anggota
gerak.merasa lelah dan berat pada satu tungkai, dan pada waktu berjalan terlihat
jelas kaki yang sebelah terseret maju, dan pengontrolan yang kurang sekali.
Klien dapat mengeluh tungkainya seakan-akan meloncat secara spontan terutama
apabila ia sedang berada di tempat tidur.keadaan spatis yang lebih berat disertai
dengan spasme otot yang nyeri.

Diagnosa
a. Hambatan mobilitas fisik berhubungan demngan kelemahan, paresis, dan spastisitas
b. Resiko cedera berhubungan dengan kerusakan sensori dan penglihatan, dampak tirah
baring lama dan kelemahan spastic
c. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan

Intervensi dan Rasional


a. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan, paresis, dan spastisitas
Tujuan :
Dalam waktu 3 x 24 jam klien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
Kriteria hasil :
1. Klien dapat ikut serta dalam program latihan
2. Tidak terjadi kontraktor sendi
3. Bertambahnya kekuatan otot
4. Klien menunjukkan tindakkan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi :
1. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan, kaji
secara teratur fungsi motorik
Rasional : mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

23
2. Modifikasi peningkatan mobilitas fisik
Rasional : relaksasi dan koordinasi latihan otot meningkatkan efisiensi otot pada
klien multipel sklerosis.
3. Anjurkan teknik aktifitas dan teknik istirahat
Rasional : klien dianjurkan untuk melakukan aktifitas melelahkan dalam waktu
singkat, karena lamanya latihan yang melelahkan ekstremitas dapat
menyebabkan paresis, kebas, atau tidak ada koordinasi.
4. Ajarkan teknik latihan jalan
Rasional : Latihan berjalan meningkatkan gaya berjalan, karena umumnya pada
keadaan tersebut kaki dan telapak kaki kehilangan sensasi positif.
5. Ubah posisi klien tiap 2 jam
Rasional : menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah
yang jelek pada daerah yang tertekan.
6. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak
sakit
Rasional : Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki funsi jantung dan pernapasan
7. Lakukan gerak pasif pada ekstermitas yang sakit.
Rasional : otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakan.
8. Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi
Rasional : untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuannya
9. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional : peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ektremitas dapat
ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi

b. Resiko cedera berhubungan dengan kerusakan sensori dan penglihatan, dampak tirah
baring lama dan kelemahan spastis
Tujuan :
Dalam waktu 3x 24 jam resiko trauma tidak terjadi

Kriteria hasil :
1. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan trauma
2. Decubitus tidak terjadi
3. Kontraktur sendi tidak terjadi
4. Klien tidak jatuh dari tempat tidur

Intervensi :
1. Pertahankan tirah baring dan imobilisasi sesuai indikasi
Rasional : meminimalkan rangsangan nyeri akibat gesekkan antara fragmen
tulang dengan jaringan lunak disekitarnya
2. Berikan kacamata yang sesuai dengan klien
Rasional : tameng mata atau kacamata penutup dapat digunakan untuk memblok
implus penglihatan pada satu mata bila klien mengalami diplopia atau
penglihatan ganda
3. Minimalkan efek imobilitas.

24
Rasional : oleh karena aktifitas fisik dan imobilisasi sering terjadi pada multipel
sklerosis, maka komlikasi yang di hubungkan dengan imobilisasi mencakup
dekubitus dan langka untuk mencegahnya
4. Modifikasi pencegahan cedera
Rasional : pencegahan cedera dilakukan pada klien multipel sklerosis jika
disfungsi motorik menyebabkan masalah dalam tidak ada koordinasi dan adanya
kekakuan atau jika ataksia ada, klien resiko jatuh.
5. Modifikasi lingkungan
Rasional : untuk mengatasi ketidak mampuan, klien di anjurkan untuk dengan
kaki kosong pada ruang yang luas untuk menyediakan dasar yang luas dan untuk
meningkatkan kemampuan berjalan dengan stabil
6. Ajarkan teknik berjalan
Rasional : jika kehilangan sensasi terhadap posisi tubuh, klien di anjurkan untuk
melihat kaki sambil berjalan
7. Berikan terapi okupasi
Rasional : terapi okupasi merupakan sumber yang membantu individu dalam
memberi anjuran dan menjamin bantuan untuk maningkatkan kemandirian
8. Meminimalkan resiko decubitus
Rasional : oleh karena hilangnya sensori dapat menyebabkan bertambahnya
kehilangan gerakkan motoric. Decubitus terus diatasi untuk inegritas kulit.
Penggunaan kursi roda meningkatkan resiko.
9. Inspeksi kulit dibagian distal setiap hari (pantau kulit dan membran mukosa
terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet-lecet)
Rasional : deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi resiko
tinggi kerusakan integritas kulit kemungkinan komplikasi imobilisasi
10. Minimalkan spastisitas dan kontraktur
Rasional : spastisitas otot biasa terjadi dan terjadi pada tahap lanjut, yang terlihat
dalam bentuk addukor yang berat pada pinggul, dengan spasme fleksor pada
pinggul dan lutut.
11. Ajarkan teknik latihan
Rasional : latihan setiap hari untuk menguatkan otot diberikan untuk
meminimalkan kontraktur sendi. Perhatian khusus diberikan pada otot-otot paha,
otot gatroknemeus, adductor, biseps dan pergelangan tangan, serta fleksor jari-
jari
12. Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki
Rasional : telapak kaki dalam posisi 90 derajad dapat mencegah footdrop
13. Evaluasi tanda/gejala perluasan cedera jaringan (peradangan lokal / sistemik,
sperti peningkatan nyeri, edema dan demam)
Rasional : menilai perkembangan masalah klien

c. Perubahan pola eliminasi urin yang berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan
Tujuan :
Dalam waktu 2 x 24 jam eliminasi urin terpenuhi

Kriteria hasil :
1. Pemenuhan eliminasi urin dapat dilaksanakan dengan atau tidak
mengguanakan keteter
2. Produksi 50 cc/jam
3. Keluhan eliminasi urin tidak ada

25
Intervensi :
1. Kaji pola berkemih dan catat urin setiap 6 jam
Rasional : mengetahui fungsi ginjal
2. Tingkatkan kontrol berkemih dengan cara berikan dukungan pada klien tentang
pemenuhan eliminasi urin, lakukan jadwal berkemih, ukur jumlah urin tiap 2 jam
Rasional : jadwal berkemih diatur awalnya setiap 1 sampai 2 jam dengan
perpanjangan interfal waktu bertahap. Klien diinstruksikan untuk mengukur
jumlah air yang di minum setiap 2 jam dan mencoba untuk berkemih 30 menit
setelah minum.
3. Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih
Rasional : menialai perubahan akibat dari inkontinensial urin
4. Anjurkan klien untuk minum 2000 cc/hari
Rasional : mempertahankan funsi ginjal

26
Daftar Pustaka

1. Estiasari R. Sclerosis multiple. Departemen neurologi, fakultas kedokteran


universitas Indonesia RSCM. Jakarta. 2014
2. Allan H. Ropper, Martin A. Adams & Victors Principles of Neurology, 9th Edition.
Boston. 2009.
3. Munger.K, Levin L, Holis B, Howard M, Ascherio A. Serum 25-Hidroksivitamin D
Levels and Risk of Multiple Sclerosis. Report: JAMA 2006:296:2832-2838
4. Simon R. Motor Deficit. Clinical Neurology.7 th. McGraw Hill. USA. 2009.
5. About MS. 2012. Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Available from:
http://www.multiplesclerosis.com/global/about_ms.php was accessed on Februari
11th, 2016
6. Multiple sclerosis. 2012. Medscape References. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1146199-overview was accessed on Februari
11th, 2016
7. Multiple Sclerosis. Pubmed Health Medicine. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001747/ was accessed on
Februari 11th, 2016
8. Phenythoin Neuroprotection in MS. 2015. Medscape References. Available from:
http://www.medscape.com/viewarticle/843393#vp_1 was accessed on Februari 12th,
2016

27