Anda di halaman 1dari 36

PRESENTASI KASUS

PROGRAM INTERNSHIP
ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MIMIKA

Nama : Arry Missi Sawai Ghoai


Topik : Tromboangitis Obliterans
DPJP : dr. Putu A.I.S, Sp.B
Pembimbing : dr. Putu A.I.S, Sp.B

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. KW

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 24 tahun

No. RM : 154723

Suku Bangsa : Asmat

Pendidikan : SMP

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Agats

Masuk : 22 November 2016 s/d 29 November 2016

Dirawat : Mambruk

IDENTITAS ORANG TUA

IDENTITAS IBU AYAH


Nama Ny. KY (alm) Tn. AW
Umur 42 thn 72 thn
Pendidikan Tidak sekolah Tidak sekolah
Pekerjaan IRT Tidak bekerja
Agama Kristen Protestan Kristen Protestan
Suku Agats Agats

1
ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis terhadap pasien dan data sekunder dari status rekam medis
pasien.

Keluhan utama : Nyeri pada luka dikaki kanan sejak 3 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Agats dengan keluhan nyeri pada luka di kaki kanan,
luka tersebut berwarna kehitaman dan berbau. Awalnya pasien mengatakan terkena kayu
pada kaki kanan dan timbul luka pada kaki kanannya. Luka tersebut berwarna kemerahan
lama kelamaan kakinya mulai menghitam yang dimulai dari ujung jari kakinya dan
kemudian menjalar ke pertengahan kakinya. Pasien juga mengaku terdapat bagian luka yang
basah, bernanah, dan berbau. Pasien mengeluhkan terasa nyeri dan memberat saat berjalan
agak jauh, pada saat istirahat dan maupun saat terpapar udara yang dingin. Keluhan - keluhan
ini kurang lebih sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat penyakit seperti ini pada kaki kiri tahun 2012

Keluhan Tambahan :

Riwayat Pengobatan : Pasien dirawat selama 2 hari di RSUD Agats dan mendapat
terapi ceftriaxone, rantidin, metronidazole.

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti ini
didalam keluarga.

Riwayat Kecelakaan/Trauma : Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan

Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Operasi : Pasien mengatakan memiliki riwayat operasi amputasi pada


kaki kiri di tahun 2012

Riwayat Habituasi : Pasien mengatakan mengkonsumsi rokok 1 bungkus per hari


sejak usia 12 tahun

2
Status Gizi

Berat Badan : 48 kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : 17,7

Status Gizi : Gizi Kurang

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 78 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu : 36,8 0 C

SpO2 : 98 % tanpa oksigen

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Normocefali

Mata : Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Tidak teraba pembesaran atau benjolan.

3
Thoraks :

Pulmo :

I : Simetris ; retraksi (-)

P : Vocal fremitus normal

Per : Sonor pada seluruh lapang paru

A : Sn- vesikuler ; Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor :

I : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

P : Teraba ictus cordis pada midclavicula sinistra ICS 4, kuat angkat

Per : Batas jantung normal

A : BJ I/II reguler

Abdomen :

I : Datar

P : Hepar dan lien tidak teraba ; nyeri tekan tidak ada

Per : Timpani

A : Bising usus (+) normal

Extremitas atas : Akral hangat ; Edema (-/-)

Extremitas bawah : Regio pedis (D) : tampak nekrosis pada digiti I - V sampai pertengahan
pedis dekstra, ulkus (+), akral dingin, nyeri tekan (+), AVN tampak teraba lemah dan
kekuatan otot 4.

Genitalia : Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

4
22 November 2016
Hematologi Satuan Nilai Normal
WBC 9,62 10^3 uL 9,0 30,0
RBC 4,41 10^6 uL 4,1 6,1
HB 9,6 g/dL 14,5 24,5
HCT 27,9 % 44 64
MCV 63,3 fL 98 112
MCH 21,8 Pg 34 40
MCHC 34,4 g/dL 33 37
PLT 331 10^3/uL 150 450
DDR Negatif
Golda O rh (+)

ELEKTROLIT
Na 132,0 Mmol/l 135-146
K 3,52 Mmol/l 3,4-5,4
Cl 106,2 Mmol/l 95-108

KIMIA DARAH
Glucose 90 mg/dl 70-110
BUN Urea 14,2 mg/dl 10-50
Creainine 0,72 mg/dl 0,7-1,4
GOT/AST 26,9 U/l 5-50
GPT/ALT 21,5 U/l 5-50
Total Protein 6,02 gr/dl 6,5-8,5
Albumin 2,19 gr/dl 3,4-4,8
Globulin 3,83

HEMOSTASIS
PT 10,4 Detik 9,7-13,1
INR 0,97 Detik
Kontrol PT 12,3 Detik
APTT 30,2 Detik 23,9-39,8
Kontrol APTT 23,4 Detik

FOTO KLINIS

5
RADIOLOGI

Foto Rontgen Pedis Dekstra AP/LAT. Kesan : gambaran osteomielitis akut disertai selulitis
pedis dekstra

RINGKASAN

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Agats dengan keluhan nyeri pada luka di kaki
kanan, luka tersebut berwarna kehitaman dan berbau. Awalnya pasien mengatakan terkena
kayu pada kaki kanan dan timbul luka pada kaki kanannya. Luka tersebut berwarna
kemerahan lama kelamaan kakinya mulai menghitam yang dimulai dari ujung jari kakinya
dan kemudian menjalan ke pertengahan kakinya. Pasien juga mengaku terdapat bagian luka
yang basah, bernanah, dan berbau. Pasien mengeluhkan terasa nyeri dan memberat saat
berjalan agak jauh, pada saat istirahat dan maupun saat terpapar udara yang dingin. Keluhan -
keluhan ini kurang lebih sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik
regio pedis (D) : tampak nekrosis pada digiti I - V sampai pertengahan pedis dekstra, ulkus
(+), akral dingin, nyeri tekan (+), AVN teraba lemah dan kekuatan otot 4.

6
DIAGNOSIS KERJA

Susp. Tromboangitis Obliterans

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit ateroskerosis perifer, emboli dan trombosis arteri, trombosis perifer idiopatik

PENATALAKSANAAN

Rencana amputasi tanggal 23/11/2016

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

LAPORAN OPERASI

Diagnosis pre-operasi : Tromboangitis Obliterans dengan nekrosis pedis dekstra

Diagnosis post-operasi : Post Sims Amputation ec Tromboangitis Obliterans dengan


nekrosis pedis (D)

Waktu Operasi : 25/11/2016, 11.30 WIT s/d 12.30 WIT

Operator : dr. Putu A.I.S , Sp.B

Tindakan yang dilakukan : Simss Ampuation

Laporan Operasi :

Pasien terbaring dalam SAB

Desinfeksi dengan tindakan aseptik dan antiseptik

7
Drapping

Marking Fish Mouth

Insisi sesuai Marking

Presentase arteri dan nervus

Release tendon dan articulatio talocalcaneus

Buang ujung tulang fibula 2 cm

Cuci luka operasi

Jahit dan satukan tendon tendon utama, pasang drain handscoen

Rekonstruksi bantalan pungtum

Jahit lapis demi lapis

Operasi selesai

Instruksi Post. Operasi :

IVFD RL 1500 cc/ 24 jam

Ceftriaxone 2 x1 gr (IV)

Metronidazole 3 x 500 mg (IV)

Ranitidin 3x 50 mg (IV)

Antrain 3 x 1 gr (IV)

Aff. Drain hari ke 2

Rawat luka per hari

Sadar baik minum sedikit sedikit

4 jam kemudian boleh diet lunak bila tidak mual muntah

Observasi vital sign

8
Cek DL, PT/APTT, Albumin, GDS Post Operasi

FOLLOW UP

23/11/2016
S Kehitaman pada jari - jari kaki kanan, riwayat merokok (+), nyeri pada kaiki (+)
O Keadaan umum : tampak sakit sedang ; Kes : CM
TD : 100/ 60 mmHg ; N : 86 x/mnt ; RR : 20 x/ mnt ; SB : 36,8 0 C Sp02 : 98 % tanpa
02 ; VAS : 0
Kepala : Normocefali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Datar; Hepar / Lien (tidak teraba / tidak teraba )
Ekstremitas : regio pedis (D) : tampak nekrosis pada digiti I - V sampai
pertengahan pedis dekstra , ulkus (+) , akral dingin , nyeri tekan (+) , AVN tampak
teraba lemah dan kekutatan otot 4
A Susp. Tromboaingitis Obliterans
Gizi Kurang
P IVFD RL 1500 cc/ 24 jam
Ceftriaxone 2 x1 gr (IV)
Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
Ranitidin 3 x 50 mg (IV)
GV / hari dengan NS 0,9 % lembab
Edukasi rencana amputasi , OS masih menunggu keluarga

24/11/2016
S Nyeri pada kaki kanan, terutama kalau dipakai berjalan , demam (-), luka berbau (+)
O Keadaan umum : tampak sakit sedang ; Kes : CM
TD : 110/ 60 mmHg ; N : 86 x/mnt ; RR : 20 x/ mnt ; SB : 36,8 0 C Sp02 : 98 % tanpa
02 ; VAS : 2
Kepala : Normocefali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)

9
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Datar; Hepar / Lien (tidak teraba / tidak teraba )
Ekstremitas : RegioPedis (D) : tampak nekrosis pada digiti I - V sampai
pertengahan pedis dekstra , ulkus (+) , akral dingin , nyeri tekan (+) , AVN tampak
teraba lemah dan kekutatan otot 4.
A Tromboangitis Obliterans
Gizi Kurang
P IVFD RL 1500 cc/ 24 jam
Ceftriaxone 2 x1 gr (IV)
Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
Ranitidin 3 x 50 mg (IV)
GV / hari dengan NS 0,9 % kemudian tutup dengan kassa kering
OS sudah setuju untuk dilakukan amputasi
Cek foto thoraks, DL, HJ, DDR, PT/APTT
Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, Albumin, Globulin, GDS , Elektrolit
EKG
Konsul Toleransi

24 November 2016
Hematologi Satuan Nilai Normal
WBC 9,56 10^3 uL 9,0 30,0
RBC 4,41 10^6 uL 4,1 6,1
HB 9,5 g/dL 13,0 18,0
HCT 28,4 % 40- 54
MCV 62,0 fL 80 97
MCH 20,7 Pg 28 38
MCHC 33,5 g/dL 33 37
PLT 334 10^3/uL 150 450
DDR Negatif
Golda O rh (+)

ELEKTROLIT
Na 131,0 Mmol/l 135-146
K 3,40 Mmol/l 3,4-5,4
Cl 103,8 Mmol/l 95-108

KIMIA DARAH
Glucose 94 mg/dl 70-110
BUN Urea 11,5 mg/dl 10-50

10
Creainine 0,73 mg/dl 0,7-1,4
GOT/AST 27,5 U/l 5-50
GPT/ALT 21,9 U/l 5-50
Total Protein 5,47 gr/dl 6,5-8,5
Albumin 2,12 gr/dl 3,4-4,8
Globulin 3,35

HEMOSTASIS
PT 10,4 Detik 9,7-13,1
INR 0,97 Detik
Kontrol PT 12,3 Detik
APTT 30,2 Detik 23,9-39,8
Kontrol APTT 23,4 Detik

24/11/2016 (12.00 WIT)


Jawaban konsul dan toleransi dari Penyakit Dalam :
Kontrol albumin bertahap, target 2,5 gr/ dl
Toleransi operasi : Kardiologi resiko rendah
Pulmonologi resiko sedang
Status hemodinamik stabil
Status metabolik bila albumin > 2,5 gr/ dl stabil
Hal hal lain sesuai sejawat

24/ 11/ 2016

11
Lapor ulang dr. Putu. A.I.S , Sp. B. Advice :
Rencana amputasi besok 25/11/2016
KIE amputasi sampai Ankle Joint
Puasa jam 03.00 WIT
Lapor IBS dan operator
Amprakan OK

25/11/2016
S Puasa (+)
O Keadaan umum : tampak sakit sedang ; Kes : CM
TD : 110/ 60 mmHg ; N : 86 x/mnt ; RR : 20 x/ mnt ; SB : 36,8 0 C Sp02 : 98 % tanpa
02 ; VAS : 2
Kepala : Normocefali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Datar; Hepar / Lien (tidak teraba / tidak teraba )
Ekstremitas : regio pedis (D) : tampak nekrosis pada digiti I - V sampai
pertengahan pedis dekstra , ulkus (+) , akral dingin , nyeri tekan (+) , AVN tampak
teraba lemah dan kekutatan otot 4.
A Tromboangitis Obliterans
Hipoalbuminemia
Gizi Kurang
P IVFD RL 1500 cc/ 24 jam
Ceftriaxone 2 x1 gr (IV)
Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
Ranitidin 3 x 50 mg (IV)
Rencana amputasi hari ini

Laporan Operasi :

Pasien terbaring dalam SAB

Desinfeksi dengan tindakan aseptik dan antiseptik

12
Drapping

Marking Fish Mouth

Insisi sesuai Marking

Presentase arteri dan nervus

Release tendon dan articulatio talocalcaneus

Buang ujung tulang fibula 2 cm

Cuci luka operasi

Jahit dan satukan tendon tendon utama, pasang drain handscoen

Rekonstruksi bantalan pungtum

Jahit lapis demi lapis

Operasi selesai

Instruksi Post. Operasi :

IVFD RL 1500 cc/ 24 jam

Ceftriaxone 2 x1 gr (IV)

Metronidazole 3 x 500 mg (IV)

Ranitidin 3x 50 mg (IV)

Antrain 3 x 1 gr (IV)

Aff. Drain hari ke 2

Rawat luka per hari

Sadar baik minum sedikit sedikit

4 jam kemudian boleh diet lunak bila tidak mual muntah

Observasi vital sign

13
Cek DL, PT/APTT, Albumin, GDS Post Operasi

13.28 WIT 25 November 2016


Hematologi Satuan Nilai Normal
WBC 10,47 10^3 uL 5,0 10,0
RBC 4,90 10^6 uL 4,1 6,1
HB 10,2 g/dL 13,0 18,0
HCT 27,9 % 40- 54
MCV 61,6 fL 80 97
MCH 21,8 Pg 28 38
MCHC 34,4 g/dL 33 37
PLT 311 10^3/uL 150 450

KIMIA DARAH
Glucose 137 mg/dl 70-110
Albumin 2,08 gr/dl 3,4-4,8
Globulin 3,6

HEMOSTASIS
PT 12,6 Detik 9,7-13,1
INR 1,17 Detik
Kontrol PT 12,3 Detik
APTT 31,0 Detik 23,9-39,8
Kontrol APTT 23,3 Detik

26/11/2016
S Nyeri luka post. Operasi (+), mual (-), Muntah (-), demam (-)
O Keadaan umum : tampak sakit sedang ; Kes : CM
TD : 110/ 60 mmHg ; N : 86 x/mnt ; RR : 20 x/ mnt ; SB : 36,8 0 C Sp02 : 98 % tanpa
02 ; VAS : 0
Kepala : Normocefali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Datar; Hepar / Lien (tidak teraba / tidak teraba )
Ekstremitas : regio pedis (D) : tampak luka terbungkus elastis verban , nyeri pada
penekanan , pergerakan terbatas karena nyeri (+),

14
A Post Sims Amputation ec Tromboangitis Obliterans dengan nekrosis pedis (D)
Hipoalbuminemia
Gizi Kurang
P IVFD RL 1500 cc/ 24 jam
Ceftriaxone 2 x1 gr (IV)
Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
Ranitidin 3 x 50 mg (IV)
Antrain 3 x 1 gr (IV)
Albumin 20 % 1 x / hari
Aff drain hari ke 2
Rawat luka perhari
Diet ekstra putih telur

Foto Post Op. H-1

27/11/2016
S Nyeri luka post. Operasi (+), mual (-), Muntah (-), demam (-)
O Keadaan umum : tampak sakit sedang ; Kes : CM
TD : 110/ 60 mmHg ; N : 86 x/mnt ; RR : 20 x/ mnt ; SB : 36,8 0 C Sp02 : 98 % tanpa
02 ; VAS : 0
Kepala : Normocefali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Datar; Hepar / Lien (tidak teraba / tidak teraba )
Ekstremitas : regio pedis (D) : tampak luka terbungkus elastis verban , nyeri pada
penekanan , pergerakan terbatas karena nyeri (+), rembesan darah (+)

15
A Post Sims Amputation ec Tromboangitis Obliterans dengan nekrosis pedis (D) H-2
Hipoalbuminemia
Gizi Kurang
P IVFD RL 1500 cc/ 24 jam
Ceftriaxone 2 x1 gr (IV)
Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
Ranitidin 3 x 50 mg (IV)
Antrain 3 x 1 gr (IV)
Albumin 20 % 1 x / hari (H-2)
Aff drain hari ini
Rawat luka perhari
Diet ekstra putih telur

28/11/2016
S Nyeri luka post. Operasi (+)
O Keadaan umum : tampak sakit sedang ; Kes : CM
TD : 110/ 60 mmHg ; N : 86 x/mnt ; RR : 20 x/ mnt ; SB : 36,8 0 C Sp02 : 98 % tanpa
02 ; VAS : 0
Kepala : Normocefali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Datar; Hepar / Lien (tidak teraba / tidak teraba )
Ekstremitas : regio pedis (D) : regio pedis (D) : tampak luka terbungkus elastis
verban , nyeri pada penekanan , pergerakan terbatas karena nyeri (+)
A Post Sims Amputation ec Tromboangitis Obliterans dengan nekrosis pedis (D) H-3
Hipoalbuminemia
Gizi Kurang
P IVFD RL 1500 cc/ 24 jam
Ceftriaxone 2 x1 gr (IV)
Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
Ranitidin 3 x 50 mg (IV)
Antrain 3 x 1 gr (IV)
Albumin 20 % 1 x / hari (H-3)
Aff drain hari ini

16
Rawat luka perhari
Cek albumin har ini
Diet ekstra putih telur

28/11/2016
KIMIA DARAH
Albumin 2,55 gr/dl 3,4-4,8
Globulin 3,0

29/11/2016
S Nyeri luka post. Operasi (+)
O Keadaan umum : tampak sakit sedang ; Kes : CM
TD : 110/ 60 mmHg ; N : 86 x/mnt ; RR : 20 x/ mnt ; SB : 36,8 0 C Sp02 : 98 % tanpa
02 ; VAS : 0
Kepala : Normocefali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Datar; Hepar / Lien (tidak teraba / tidak teraba )
Ekstremitas : regio pedis (D) : regio pedis (D) : tampak luka terbungkus elastis
verban , nyeri pada penekanan , pergerakan terbatas karena nyeri (+),
Rembesan darah (-)
A Post Sims Amputation ec Tromboangitis Obliterans dengan nekrosis pedis (D) H-3
Hipoalbuminemia
Gizi Kurang
P Paien Minta Pulang APS
Dibuatkan rujukan balik ke RSUD Agats
Terapi ganti oral : Cefadroxil 3x 500 mg tab. (P.O)
Metronidazole 2x 500 mg tab. (P.O)
Asam Mafenamat 3 x 500 mg tab. (P.O)
Edukasi rawat luka di Asmat

Selama perawatan pasien diberi terapi :

IVFD RL 1500 cc/ 24 jam

17
Inj. Ceftriaxone

Inj. Metronidazole

Inj. Ranitidin

Inj. Antrain

Transfusi albumin 3x

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Penyakit Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit pembuluh darah arteri dan
vena yang bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam, berupa
peradangan, proliferasi dan non supurasi serta terjadi penyumbatan oleh trombus pada
segmen yang terkena, terutama mengenai pembuluh darah kecil dan sedang pada ekstrimitas
atas dan bawah.1 Biasanya mengenai pria dewasa muda (terbanyak pada umur 20-40 tahun),
jarang di atas umur 50 tahun dan sangat jarang mengenai wanita. Hipersensitif terhadap
tembakau banyak disebut sebagai penyebab, namun demikian faktor-faktor seperti : faktor
genetik, ras, hormon, iklim, trauma dan infeksi merupakan faktor predisposisi. Gejala yang
klasik adalah tungkai terasa berat dan nyeri bila penderita berjalan (klaudikasio intermiten)
maupun pada waktu istirahat (rest pain).

18
Laporan pertama kasus Tromboangitis Obliterans telah dijelaskan di Jerman oleh von
Winiwarter pada tahun 1879 dalam artikel yang berjudul A strange form of endarteritis and
endophlebitis with gangrene of the feet. Pada tahun 1908 di Brookline New York, Leo
Buerger mempublikasikan penjelasan yang lebih lengkap tentang penyakit ini dimana ia lebih
memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangiitis Obliterans sebagai presenile
spontaneous gangrene. Makalah ini membahas temuan patologis dalam 11 kaki yang
diamputasi dari pasien Yahudi yang menderita penyakit tersebut.

ANATOMI

1. Anatomi Pembuluh Darah1

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.

1) Arteri

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh melalui
cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm, dinamakan arteriol.
Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup.
Arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya tidak
mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah yang
berdekatan. End arteri fusngsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya
mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi
besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu
arteri tersumbat.

2) Vena

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantng; banyak vena
mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil atau cabang-
cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu sama lain
membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena masing-
masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

3) Kapiler

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan


arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung-ujung jari dan ibu

19
jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat
hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

Gambar 1: Anatomi pembuluh darah

2. Histologi Struktur Pembuluh Darah2

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini
dibentuk terutama oleh sel endothel.
Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga
lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan
elastic.
Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan
ikat.

20
Gambar 2: Histologi pembuluh darah

DEFINISI

Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi kronis
pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai
pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan
vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.3

Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali terjadinya


obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau
obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran
darah ke jaringan.3

Gambar 3 . Tromboangitis Obliterans

21
EPIDEMOLOGI

Hampir 100% kasus Tromboangiitis Obliterans menyerang perokok pada usia dewasa
muda. Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan Negara lain di
Asia Selatan, Asia tenggara dan Asia Timur.

Meskipun Tromboangitis Obliterans tersebar di seluruh dunia namun prevalensi


paling banyak terdapat pada daerah Timur Tengah dibandingkan daerah Eropa dan Amerika.
Prevalensi pasien dengan penyakit pembuluh darah perifer berkisar antara 0,5 sampai 5,6 %
di daerah Eropa, sedangkan di daerah India sekitar 45 sampai 63% . Di daerah Asia
prevalensi di daerah Korea dan Jepang sekitar 16 sampai 66%. 5

ETIOLOGI

Penggunaan atau paparan terhadap tembakau memainkan peranan penting dalam


inisiasi dan perkembangan penyakit. Pada beberapa penelitian menyatakan ada kemungkinan
bahwa terjadi sensitivitas yang abnormal atau alergi terhadap beberapa komponen tembakau .
Hal ini mengarah pada oklusi pembuluh darah perifer. Penelitian yang dilakukan oleh
Matshusita menunjukan hubungan antara perokok aktif dan terjadinya penyakit
tromboangitis obliterans dengan memeriksa level cotinin dalam urin ( hasil metabolisme
nikotin dalam darah).7 Sistem kekebalan tubuh tampaknya memainkan peran penting dalam
etiologi tromboanitis obliterans. Namun, pengetahuan tentang aspek-aspek imunologi yang
terlibat dalam perkembangan peradangan jaringan pembuluh darah, dan akibatnya evolusi
penyakit ini, masih terbatas. Makita et al. Dalam penelitiannya menunjukkan gangguan
vasorelaksasi pembuluh darah perifer pada pasien dengan penyakit tromboangitis obliterans.

PATOGENESIS

Karakteristik patologis dari Tromboangitis Obliterans dibagi ke dalam tiga fase yaitu
akut, subakut dan kronis berdasarkan pola trombus dan sifat sel sel yang mengalami
inflamasi.7

Ciri utama dari fase akut adalah hiperseluler dan Inflamasi trombus dengan
peradangan minimal pada dinding pembuluh darah yang terkena. Pada fase ini, sel leukosit

22
polimorfonuklear (PMN) dominan di lokasi peradangan, kemudian terbentuk mikroabses
dalam trombus. Namun, pada fase subakut, PMN yang terdapat pada lokasi mikroabses
dikelilingi oleh peradangan granulomatosa yang dapat menyebabkan perubahan dan
rekanalisasi dari trombus. Pada stadium akhir terbentuklah trombus yang sempurna dan
terjadi fibrosis pada pembuluh darah.7 Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas
inferior), akan terjadi perubahan patologis: (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis,
(b) tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang
yang berkembang menjadi osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi
atrofi, (e) fibrosis perineural dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari
ujung jari.

MANIFESTASI KLINIS 8

Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia. Gejala yang
paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam tingkatnya. Nyerinya
bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila ekstremitas
dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal dan sering mirip
dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau
gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.

Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki yang
patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit oklusi
arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul
progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang terkena
bisa memperlihatkan tanda (sign) sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang
lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang
distal yang bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Tanda (sign) dan gejala (symptom) lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal
pada tungkai dan penomena Raynaud (suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit,
tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari sering
terjadi pada penyakit tromboangitis obliterans (gambar 4).

23
Gambar 4: Manifestasi Klinis Buerger Disease

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata.
Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada fase lebih
lanjut tampak vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucat-sianosis-kemerahan bila
mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud, serangan iskemia disini
biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang
rendah atau hilang merupakan tanda fisik yang penting.

Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum
tampaknya gejala (symptom) sumbatan penyakit tromboangitis obliterans. Fase akut
menunjukkan kulit kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras
sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul
di beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu.
Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit arteri
oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.

Gejala klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan


gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan dicetuskan
oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku.
Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda
selulitis.

24
Gambar 5: Ujung jari pada Tromboangitis Obliterans

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit
berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari demi
jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan.
Penyakit tromboangits obliterans ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin
keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh
nyeri iskemia.

DIAGNOSIS

a. Kriteria Shionoya

Yang termasuk kriteria ini yaitu riwayat merokok, usia belum 50 tahun, memiliki penyakit
oklusi arteri infrapopliteal, flebitis migrans pada salah satu ekstremitas atas dan tidak ada
faktor risiko aterosklerosis selain merokok. Seluruh kriteria ini harus terpenuhi untuk
menegakkan diagnosis.8

b. Kriteria Ollin

Yang termasuk kriteria ini sebagai berikut 1:

Berumur antara 20-40 tahun

Merokok atau memiliki riwayat merokok

Ditemukan iskemi ekstremitas distal yang ditandai oleh klaudikasio, nyeri saat istirahat,
ulkus iskemik atau gangren dan didokumentasikan oleh tes pembuluh darah non-invasif

25
Telah menyingkirkan penyakit autoimun lain, kondisi hiperkoagulasi, dan diabetes mellitus
dengan pemeriksaan laboratorium

Telah menyingkirkan emboli berasal dari bagian proksimal yang diketahui dari
echokardiografi atau arteriografi

Penemuan arteriografi yang konsisten dengan kondisi klinik pada ekstremitas yang terlibat
dan yang tidak terlibat.

c. Kriteria Mills dan Poter8

Kriteria eksklusi:

1. Sumber emboli proksimal

2. Trauma dan lesi lokal

3. Penyakit autoimun

4. Keadaan hiperkoagubilitas

5. Aterosklerosis: Diabetes, Hiperlipidemia, Hipertensi, Gagal Ginjal.

Kriteria mayor:

Onset gejala iskemi ekstremitas distal sebelum usia 45 tahun

Pecandu rokok

Tidak ada penyakit arteri proksimal pada poplitea atau tingkat distal brakial

Dokumentasi objektif penyakit oklusi distal seperti: Doppler arteri segmental dan
pletismografi 4 tungkai, arteriografi , histopatologi.

Kriteria minor:

Phlebitis superfi sial migran - Episode berulang trombosis lokal vena superfisial pada
ekstremitas dan badan

Sindrom Raynaud atau Fenomena Raynaud - Sindrom Raynaud adalah penurunan aliran
darah sebagai akibat spasme arteriola perifer sebagai respons terhadap kondisi stres atau

26
dingin. Sindrom ini paling sering dilihat di tangan atau juga dapat di hidung, telinga dan lidah
dalam bentuk respons trifasik yaitu:

1. Pucat karena vasokonstriksi arteriol prekapiler

2. Sianosis karena vena terisi penuh oleh darah yang terdeoksigenasi

3. Eritema karena reaksi hiperemi

Melibatkan ekstremitas atas

Klaudikasio saat berjalan

HISTOPATOLOGI

Berdasarkan penemuan histopatologi perjalanan penyakit Tromboangitis Obliterans terdiri


dari tiga fase yaitu fase akut, subakut dan kronik.8

1. Fase akut merupakan keadaan oklusi trombi yang dideposit di dalam lumen pembuluh
darah. Pada fase akut ditemukan neutrofi l polimorfonuklear (PMN), mikroabses, dan
multinucleated giant cells. Meskipun infl amasi terjadi pada semua lapisan pembuluh
darah akan tetapi arsitektur normal pembuluh darah tetap dipertahankan. Penemuan ini
yang membedakan antara penyakit Buerger dengan aterosklerosis dan penyakit vaskulitis
sistemik lain.

2. Fase subakut merupakan fase oklusi trombi yang makin progresif.

3. Fase kronik merupakan fase rekanalisasi ekstensif pembuluh darah. Pada fase ini terjadi
peningkatan vaskularisasi tunika media dan adventisia pembuluh darah, dan fibrosis
perivaskuler. Pada fase kronik ini histologi sangat sulit dibedakan dari penyakit pembuluh
darah kronik lain.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Saat ini belum ada pemeriksaan laboratorium khusus untuk mendiagnosis penyakit Buerger.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis adalah sebagai berikut1-8,10:

27
a. Darah lengkap, hitung platelet

b. Tes fungsi hati

c. Tes fungsi ginjal dan urinalisis

d. Gula darah puasa untuk menyingkirkan diabetes melitus

e. Profil lipid

f. Penapisan autoimun:

Laju sedimentasi eritrosit (ESR Westergren). Pada penyakit Buerger biasanya normal.

Faktor reumatoid (RF). Pada penyakit Buerger biasanya normal.

Antibodi antinuklear (ANA). Pada penyakit Buerger normal. Antibodi antisentromer


merupakan petanda serologis untuk sindrom CREST dan Scl 70 (penanda serologis untuk
skleroderma).

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

USG Doppler, echokardiografi, Computed Tomograghy (CT) scan dan Magnetic


resonance imaging (MRI) dilakukan untuk menyingkirkan sumber emboli proksimal. USG
Doppler dan pletismografi diperlukan untuk mengetahui adanya oklusi distal. Pada
pemeriksaan angiografi dapat ditemukan gambaran lesi oklusi segmental pembuluh darah
kecil dan sedang (medium) diselingi gambaran segmen normal, tanda Martorell atau
gambaran kolateral pembuluh darah seperti corkscrew, spider legs, or tree roots
meskipun gambaran ini dapat juga dijumpai pada skleroderma, sindrom CREST (Calcinosis,
Raynauds phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly and telangiectasia), di arteri
proksimal tidak dijumpai aterosklerosis, aneurisma dan sumber emboli lain.8

28
Gambar 6: Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan merupakan
angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas
corkscrew pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada bagian kecil dari pembuluh
darah lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).

Gambar 7: Hasil angiogram abnormal dari tangan

Diagnosis Banding 8

Neuropati perifer, penyakit ateroskerosis perifer, emboli dan trombosis arteri, trombosis
perifer idiopatik

29
Artritis Takayasu, sindrom CREST

Keadaan hiperkoagulasi, systemic lupus erythematosus, skleroderma

Trauma okupasi, ulkus neurotropik

KOMPLIKASI8

Ulkus

Gangren yang menyebabkan amputasi

PENANGANAN

Tujuan utama penanganan adalah memperbaiki kualitas hidup. Cara yang dapat dilakukan
adalah menghindari dan menghentikan faktor yang memperburuk penyakit, memperbaiki
aliran darah menuju tungkai atau ekstremitas, mengurangi rasa sakit akibat iskemi, mengobati
tromboflebitis, memperbaiki penyembuhan luka atau ulkus.9

1) Terapi non bedah

Berhenti merokok merupakan salah satu cara mengatasi progresivitas penyakit.1-8

Analog prostasiklin seperti iloprost; merupakan vasodilator dan mampu menghambat


agregasi platelet.

Bosentan. Obat ini merupakan antagonis kompetitif dari endotelin-1 sehingga memiliki
kemampuan vasodilatasi. Pada peneltian de Haro dkk. (2012) menghasilkan perbaikan
kondisi klinis penyembuhan ulkus dan gambaran angiografi .4 Bosentan selama 28 hari
lebih efektif dibandingkan aspirin untuk mengatasi nyeri saat istirahat dan penyembuhan
ulkus (Flesinger dkk. 1990).10

Siklofosfamid dilaporkan bermanfaat pada beberapa pasien berdasarkan etiopatologi


penyakit ini yang dipengaruhi oleh faktor autoimun. Saha dkk. (2001) menunjukkan bahwa
obat ini dapat meningkatkan 20 kali lipat jarak klaudikasio dan menghilangkan nyeri pada
saat istirahat.10

Obat analgesik seperti analgetik narkotik atau obat anti inflamasi non steroid mungkin
membantu mengatasi nyeri pada beberapa pasien.3

30
Terapi stem cell yaitu terapi autolog whole bone marrow stem cell (WBMSC) menunjukkan
perbaikan seperti penyembuhan ulkus, menghilangkan nyeri iskemik, rekanalisasi arteri dan
menurunkan risiko amputasi tungkai.10

Spinal Cord Stimulation hasilnya baik untuk menghilangkan nyeri dan penyembuhan ulkus.
Stimulasi ini dapat menghambat transmisi sinyal penghantar nyeri pada serabut saraf
simpatis. Selain itu juga pada saat bersamaan terjadi peningkatan perfusi mikrosirkulasi
akibat inhibisi serabut saraf simpatis.10

2. Terapi Bedah10

Simpatektomi; bertujuan untuk mengurangi efek vasokonstriksi akibat saraf simpatis.

Penyisipan kawat Kirschner intramedulla. Pada beberapa pasien, dapat merangsang


angiogenesis, penyembuhan ulkus tungkai dan meredakan nyeri saat istirahat.

Operasi bypass arteri menunjukkan hasil baik.

Amputasi bila sudah terjadi nekrosis dan menimbulkan gangren.

AMPUTASI

Amputasi dapat diartikan sebagai tindakan memisahkan bagian tubuh sebagian atau
seluruh bagian ekstremitas. Tindakan ini merupakan tindakan yang dilakukan dalam kondisi
pilihan terakhir manakala masalah organ yang terjadi pada ekstremitas sudah tidak mungkin
dapat d i p e r b a i k i d e n g a n m e n g g u n a k a n t e k n i k l a i n , a t a u m a n a k a l a
k o n d i s i o r g a n d a p a t membahayakan keselamatan tubuh klien secara utuh
atau merusak organ tubuh yang lain seperti dapat menimbulkan komplikasi infeksi.

31
1. Lokasi Untuk Melakukan Amputasi

Gambar 8 Lokasi penentuan amputasi

32
Penyebab utama bedah amputasi adalah karena :
a. Iskemia
Iskemia karena penyakit reskulanisasi perifer, bisanya pada oang tua, seperti klien dengan
arteriosklerosis, diabetes mellitus.

b. Trauma amputasi
Bisa diakibatkan karena perang, kecelakaan kendaraan bermotor, thermal injuryseperti
(terbakar ), infeksi, gangguan metabolism seperti pagets deases dankelainan congenital.

c. Gas ganggren
Keadaan nyeri akut dan dimana otot dan jaringan subkutan menjadi terisi dengangas dan
eksudat serosangiunosa; disebabkan infeksi luka oleh bakteri anaerob,yang diantaranya adalah
berbagai spesies clostridium.

d. Osteomielitis
Peradangan pada tulang ( bisa menyebabkan lumpuh ) dan bisa juga terjadi assending infection.

e. Kehancuran jaringan kulit yang tidak mungkin diperbaiki.

f. Keganasan
Adanya tumor pada organ yang tidak mungkin diterapi secara konservatif

2. Indikasi Dan Kontraindikasi Amputasi

Indikasi amputasi antara lain :


a. Live saving ( menyelamatkan jiwa ),
Contoh trauma disertai keadaan yang mengancam jiwa ( infeksi dan perdarahan).
b. Limb saving ( memanfaatkan kembali fungsi ekstremitas secara maksimal ),
seperti pada kelainan congenital dan keganasan. Tujuan operasi amputasi dibawah lutut
adalah untuk menghasilkan alat gerak yang padat, berbentuk silindris, bebas dari

33
jaringan parut yang sensitif dengan tulang yang cukup baik ditutupi oleh otot dan
jaringan subkutan yang sesuai dengan panjangnya.

Sedangkan kontraindikasi amputasi adalah jika keadaan umum pasien yang jelek.

Tingkatan Amputasi
Pada cedera, ditentukan oleh peredaran darah yang adekuat.
Pada tumor, ditentukan oleh daerah bebas tumor dan bebas resiko kekambuhan lokal.
Pada penyakit pembuluh darah, ditentukan oleh vaskularisasi sisa ekstremitas dan daya
sembuh luka punting

a. Ekstremitas atas
Amputasi pada ekstremitas atas dapat mengenai tangan kanan atau kiri. Hal
ini berkaitan dengan aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, mandi, berpakaian
dan aktivitas yang lainnya yang melibatkan tangan.

b. Ekstremitas bawah
Amputasi pada ekstremitas ini dapat mengenai semua atau sebagian dari jari-jari kaki
yang menimbulkan seminimal mungkin kemampuannya. Adapun amputasi yang sering
terjadi pada ekstremitas ini dibagi menjadi dua letak amputasi yaitu :
1) Amputasi dibawah lutut
Ada 2 metode pada amputasi jenis ini yaitu amputasi pada nonischemic limb dan
inschemic limb.
2) Amputasi diatas lutut
Amputasi ini memegang angka penyembuhan tertinggi pada pasien
dengan penyakit vaskuler perifer.

c. Nekrosis
Pada keadaan nekrosis biasanya dilakukan dulu terapi konservatif, bila
tidak berhasil dilakukan reamputasi dengan level yang lebih tinggi.

Amputasi Bawah Lutut

34
Amputasi bawah lutut secara statistic merupakan jenis amputasi yang paling sering
dilakukan pada alat gerak bawah. Luka amputasi pada level ini akan sembuh dengan baik
pada sebagian besar pasien dengan iskemia yang memerlukan ablasi alat gerak. Amputasi
bawah lutut merupakan suatu prosedur rekonstruktif yang memerlukan perhatian cermat
terhadap detail tekniknya. Level ini dipilih berdasarkan ketersediaan jaringan yang sehat
termasuk pemahaman potensi penyembuhan dari daerah yang iskemi.

Prosedur sims amputation ditujukan pada pasien yang mengalami berbagai kelainan
pada kaki dan ankle termasuk kelainan bawaan, crush injury, sarkoma dari tulang dan
jaringan lunak dari kaki, iskemia, ulserasi yang tidak mengalami penyembuhan, osteomielitis
dan kaki yang mengalami pembusukan. Namun sebelum prosedur ini dilakukan harus di nilai
kemampuan penyembuhan pada tingkat daerah yang akan diamputasi. Parameter
penyembuhan luka yang dinilai adalah apakah pasien memiliki Imunokompetensi, status gizi
dan fungsi pembuluh darah pada daerah tersebut. Dikatakan Imunokompetensi apabila
jumlah tingkat serum albumin lebih besar dari 3.0 gn / dl, aliran darah yang cukup untuk
penyembuhan diindikasikan dengan ABI > 0,5 dan juga optimalisasi tingkat glukosa darah
harus dicapai. Minggu pertama setelah operasi mempunyai peranan penting dalam teknik
amputasi ini, dimana luka hasil operasi beresiko untuk terbuka. Hematoma dan penumpukan
cairan tidak jarang terjadi sehingga pemasangan drain akan meminimalkan kejadian ini.

DAFTAR PUSTAKA

35
1. Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buergers disease). N Engl J Med
2000;343(12):864-9.

2. Saigal R, Kansal A, Mittal M, Singh Y, Ram H. Raynauds phenomenon. J Assoc


Physicians India 2010;58:309-13.

3. Sjamsuhidajat.R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta, 2005.

4. J. Batsis, K. Kulsum, Thromboangiitis obliterans (Buerger disease), Mayo Clin.


Proc. 82 (2007) 448.

5. J. Olin, Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease), N. Engl. J. Med. 343 (12) (2000
Sep 21).

6. G. Piazza, M. Creager, Thromboangiitis obliterans, Circulation 121 (2010)

7. B. Fazeli, S. Rezaee, A review on thromboangiitis obliterans pathophysiology:

thrombosis and angiitis, which is to blame? Vascular 19 (2011) 141e153.

8. Arkkila PET. Thromboangiitis obliterans (Buergers disease). Orphanet J Rare Dis


2006;14:1-5

9. Mills JL Sr.Buergers Disease in the 21st Century: Diagnosis, Clinical Features, and
Therapy. Semin Vasc Surg 2003;16(3):179-89.

10. Paraskevas KI, Liapis CD, Briana DD, Mikhailidis DP. Thromboangiitis obliterans
(Buergers disease): searching for a therapeutic strategy. Angiology 2007;58(1):75-84.

36