KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : ../././/.

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DINDA
KOTA TANGERANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DINDA

KOTA TANGERANG

Menimba : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

ng pelayanan di Rumah Sakit Umum Dinda Kota
Tangerang, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit Umum
Dinda Kota Tangerang dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Kebijakan Pelayanan Pasien Rumah
Sakit Umum Dinda Kota Tangerang sebagai
landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan di Rumah Sakit Umum Dinda Kota
Tangerang.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Umum Dinda Kota Tangerang.

Menginga : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

t 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438
tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
kedokteran
5. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290
tahun 2010 tentang persetujuan Tindakan
Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
tahun 2010 tentang Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169
tahun 2011 tentang Keselamatan pasien

1
 Rumah sakit
8. Peraturan Pemerintah nomor 7 tahun 2011
tentang pelayanan darah.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 812/MENKES/PER/VII/2010
tentang Penyelengaraan Pelayanan Dialisis
Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapk :
an : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Umum
KESATU Dinda KOTA TANGERANG TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT Umum
Dinda KOTA TANGERANG.
KEDUA : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Umum Dinda
Kota Tangerang sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
pelayanan Rumah Sakit Umum Dinda Kota
Tangerang dilaksanakan oleh Wakil Direktur
Rumah Sakit Umum Dinda Kota Tangerang.
KEEMPAT : Isi dari diktum kesatu sampai dengan keempat
terlampir dalam lampiran keputusan ini
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum Dinda

Kota Tangerang

dr. Ima Khairunnisa

2
Lampiran Keputusan DirekturNomor../-./// Tentang
Kebijakan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Umum Dinda Kota
Tangerang
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DINDA - KOTA TANGERANG

1. Pelayanan Yang Seragam

Rumah Sakit Umum Dinda Kota Tangerang dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan menerapkan prinsip nondiskriminatif yaitu
pelayanan yang seragam tanpa membedakan status sosio-ekonomi,
budaya, agama dan waktu pelayanan
Asuhan pasien dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang kompeten
dan memadai, tidak tergantung waktu tertentu
Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien
didasarkan atas ketepatan mengenali kondisi pasien
Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di seluruh rumah
sakit
Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima
asuhan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.

2. Asuhan pasien meliputi Pelayanan kedokteran dan keperawatan

yang diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK) SPM dan SPO sesuai dengan perundang undangan yang berlaku.

3. Pelayanan kasus emergency diidentifikasi, dan dilakukan oleh tenaga

medis yang kompeten di Instalasi Gawat Darurat.

4. Asuhan pasien diberikan dengan mengintegrasikan dan

mengkoordinasikan asuhan
Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi
pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan
pelayanan.
Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan
lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data
asesmen awal pasien
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan
terukur pencapaian sasaran
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan ,
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan
3
 Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam
medis pasien oleh pemberi pelayanan.

5. Mereka yang diijinkan memberikan perintah/order menuliskan

perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam
Perintah harus tertulis bila diperlukan dan mengikuti pedoman rekam
medis rumah sakit.
Permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dan laboratorium klinis
harus disertai indikasi klinis/rasional apabila memerlukan ekspertise.
Hanya mereka yang diijinkan boleh menuliskan perintah, sesuai dengan
pedoman rekam medis rumah sakit
Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien

6. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan

pengobatan termasuk kejadian yang tidak diharapkan.

7. Penanganan dan pemberian darah dan produk darah Rumah

Sakit Umum Dinda Kota Tangerang :
Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus
berdasarkan atas permintaan dokter
Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan
keselamatan pasien
Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus
dijamin bebas dari bibit penyakit yang dapat menimbulkan penyakit
yang dapat ditularkan melalui transfusi darah dan atau dari produk
darah
Setiap darah dan atau produk darah yang akan digunakan harus selalu
dilakukan skrining ulang di Rumah Sakit Umum Dinda Kota Tangerang.
Skrining yang dilakukan terhadap darah atau produk darah dari PMI
meliputi pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan anti HIV.
Jika pasien atau keluarga menolak untuk dilakukan skrining ulang di
Rumah Sakit Umum Dinda Kota Tangerang terhadap darah dan atau
produk darah dari PMI, maka pasien dan keluarga harus menandakan
formulir penolakan pemeriksaan skrining ulang.
Sebelum melakukan pemberian darah dan atau produk darah
(transfusi) pasien harus melakukan serangkaian pemeriksaan
kelayakan.
Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus
dilakukan secara aman dan meminimalkan risiko transfusi.
Pemberian darah dan atau produk darah harus dicatat di dalam rekam
medis.

4
8. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko
tinggi Pimpinan bertanggung jawab untuk :
a. Kasus emergency
Identifikasi pasien kasus emergency atau berisiko tinggi terjadinya
kasus emergency dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
Tenaga medis yang bertugas ditempat dengan risiko terjadinya
kasus emergency tinggi agar dilakukan pelatihan.
b. Pemberian pelayanan resusitasi
Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit
Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih
untuk dapat melakukan resusitasi dasar.
Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama
Blue team dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang
diperlukan.
c. Asuhan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau
yang koma
Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar
atau yang koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar
diberitahukan kepada keluarga pasien dan dirujuk ke tempat yang
mampu melakukan asuhan pasien tersebut.
d. Asuhan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya
tahannya diturunkan
Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat
dari penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan
Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan
pasien tersebut agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga
untuk dirujuk ke tempat dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan.
e. Asuhan pasien hemodialisa (cuci darah)
Setiap pasien yang akan menjalani hemodialisa mendapat pelayanan
yang sesuai dengan Panduan Pelayanan Hemodialisa di Rumah Sakit
Umum Dinda Kota Tangerang.
Setiap unit dan petugas yang terkait dengan pelayanan hemodialisis
harus sesuai dengan Panduan Pelayanan Hemodialisa di Rumah Sakit
Umum Dinda Kota Tangerang.
f. Mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan
pasien yang diberi penghalang
Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien
yang tidak mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak dan
geriatri, pasien gelisah dan kesadaran menurun.
Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.
g. Asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi
yang berisiko disiksa
Identifikasi pasien dengan risiko disiksa, seperti pasien lanjut usia,
cacat tubuh, cacat mental dan anak-anak
5
 Pelayanan pasien usia lanjut melibatkan multidisiplin ilmu dan
tersedia dalam suatu tim asuhan
h. Mengarahkan asuhan pada pasien yang mendapat kemotherapi
Rumah Sakit Umum Dinda Kota Tangerang tidak memberikan
pelayanan kemoterapi
Untuk pelayanan kemoterapi, Rumah Sakit Umum Dinda Kota
Tangerang melakukan rujukan ke pusat rujukan nasional (RS
Darmais).

9. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif,
Laboratorium dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan
Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar
Operasi dilaksanakan dalam jam kerjadan dilanjutkan dengan sistem
on call.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.
c. Seluruh staf Rumah Sakit Umum Dinda Kota Tangerang harus
bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar
prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi,
etika Rumah Sakit Umum Dinda Kota Tangerang dan etiket Rumah
Sakit Umum Dinda Kota Tangerang yang berlaku.
d. Seluruh staf Rumah Sakit Umum Dinda Kota Tangerang dalam
melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).

10. Skrining dan Triase :

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh Rumah Sakit Umum Dinda Kota
Tangerang.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan
proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.

11. Transfer/ Perpindahan di dalam rumah sakit :

a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sebelum dipindahkan.
c. Rumah Sakit Umum Dinda Kota Tangerang melaksanakan proses
untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan
didalam rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis.
6
 d. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas
pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin.

12. Transfer keluar rumah sakit / Rujukan :

a. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan
badan dari mana pasien berasal.
c. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi.
e. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin
dilaksanakan
f. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima
g. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.

13. Penundaan Pelayanan :

a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka.

14. Pemulangan Pasien :

a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan
yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang
dan kelanjutan pelayanan medis.
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada
di rumah sakit serta populasi pasien.
e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
f. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
g. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
h. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan
perujuk.

15. Transportasi :
a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan
7
 b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi pasien
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dibawa.

16. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

a. Memberitahukanhak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati
keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau
memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not
Resuscitate )
d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak
pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan
bantuan hidup dasar.
e. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan.

17. Pelayanan Pasien Tahap Terminal :

a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan
c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan
sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial,
emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta
keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.

18. Asesmen Pasien :

a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,
sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.

8
 d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi.
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap
h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge)
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

19. Manajemen Nutrisi :

a. Pasien di skrining untuk status gizi.
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan
khusus.

20. Manajemen Nyeri:

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang
pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan
kepercayaan agama masing-masing.

21. Risiko Jatuh :

a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.

9
 c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja.

22. Komunikasi Efektif :

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

10