Los trastornos cognitivos de la esquizofrenia

La memoria en pacientes con esquizofrenia

La funcin amnsica est especialmente afectada en los pacientes con esquizofrenia,

con un severo deterioro de la memoria declarativa verbal y espacial as como de la
memoria episdica, todas en un rango de deterioro de entre 2 y 3 desviaciones
estndar bajo los valores normales. Estas alteraciones de la memoria se asocian con
la cronicidad de la enfermedad y con la falta de respuesta al tratamiento (6). Existe
tambin un severo dficit de la memoria semntica que se expresa en pruebas de
priming semntico y de fluencia verbal as como en tareas de asociacin de
palabras(30). Por otro lado, la capacidad de recordar la informacin adquirida mucho
tiempo antes esta indemne y, por tanto, el rendimiento es normal en pruebas como la
escala verbal del WAIS y las pruebas que determinan el funcionamiento intelectual
premrbido.

No es difcil apreciar las implicancias clnicas de las anomalas de la memoria: los

pacientes olvidarn las indicaciones, olvidarn tomar su medicacin y la fecha de sus
controles. Su habilidad para funcionar independientemente en la comunidad se ver
seriamente afectada pues, por ejemplo, no podrn recordar qu iban a comprar en el
supermercado ni la conversacin que tuvieron minutes antes con un familiar o amigo.
Por las mismas razones, estos trastornos de memoria sern un obstculo para que los
pacientes se beneficien del proceso de rehabilitacin.

Las funciones ejecutivas en pacientes con esquizofrenia

El concepto de funciones ejecutivas es complejo(31). Est relacionado con los

conceptos de memoria de trabajo, ejecutivo central (32) y sistema supervisor de la
atencin(33). Es controvertido si las funciones ejecutivas son unitarias o heterogneas y
si su correlato anatmico corresponde exclusivamente a los lbulos frontales. Existen
numerosas pruebas para evaluar sus diversos aspectos (la prueba de cartas de
Wisconsin, la prueba de Stroop, el Trail Making test). Los pacientes con funciones
ejecutivas deficitarias pueden rendir normalmente en pruebas cognitivas estructuradas
y solamente manifestarn su dficit en situaciones que requieren de la capacidad de
organizar, monitorear y controlar la propia conducta.

Los pacientes con esquizofrenia presentan varias anormalidades de las funciones

ejecutivas(22). An pacientes cuyo coeficiente intelectual y funcin de memoria son
normales rinden pobremente en la prueba de Wisconsin y otras pruebas ejecutivas de
mayor validez "ecolgica"(20). Durante el primer episodio de esquizofrenia los pacientes
exhiben dficits ejecutivos especficos, en particular de planificacin de la conducta y
de la memoria de trabajo espacial, pero no en pruebas en que se requiere cambiar de
`set mental' (como en la prueba de cartas de Wisconsin) (34). Esta ltima anormalidad,
sugerente de un deterioro del pensamiento abstracto, aparece ms frecuentemente en
etapas posteriores de la enfermedad. Estas diferencias en el tipo de anormalidad
ejecutiva a lo largo del curso de la enfermedad pueden ser relevantes al momento de
planificar las estrategias de rehabilitacin. Es posible que, por ejemplo, los procesos
patolgicos sean ms susceptibles de revertirse con intervenciones farmacolgicas o
psicolgicas al comienzo de la enfermedad(35).

Desde un punto de vista clnico, se ha sugerido que las anormalidades de las

funciones ejecutivas se asociaran con una pobre o reducida conciencia de
enfermedad(36). Sin embargo, varios estudios no han apoyado dicha asociacin (37-39) y
en otro estudio la asociacin se presentaba en el caso de sntomas negativos pero no
en los sntomas positivos(40). Recientemente, un estudio logr establecer dos grupos
de pacientes con esquizofrenia y pobre insight: uno con funcin ejecutiva anormal y
otro grupo con funcin ejecutiva normal pero que usaba la negacin como estrategia
preferida de afrontamiento(41). Otro estudio report que, en pacientes con
esquizofrenia, la falta de conciencia de la enfermedad se asociaba de un modo
inespecfico con un dficit de las funciones ejecutivas pues tambin se asociaba con
pobre funcionamiento mnsico e intelectual en general(42). El panorama es ms
promisorio respecto a los correlatos cognitivos del trastorno formal del pensamiento,
un grupo de sntomas que afectan la comunicacin de los pacientes. Especficamente,
el trastorno formal del pensamiento parece resultar de un dficit en las funciones
ejecutivas de edicin del discurso (eliminar material verbal fuertemente sugerido por el
contexto semantico pero incorrecto para el tema en cuestin) y de la planificacin de la
conducta a lo largo de un periodo de varios minutos (43). Finalmente, los trastornos de
las funciones ejecutivas se asocian al sndrome de dficit, es decir los sntomas
negativos y los dficits sociales y afectivos que no resultan de la presencia de
sntomas positivos(21).

Trastornos de la atencin en pacientes con esquizofrenia

La atencin es un concepto multidimensional que abarca los procesos de deteccin de

estmulos, la capacidad de atender selectivamente a un estmulo, y la capacidad de
sostener la atencin durante un periodo prolongado de tiempo en circunstancias de
baja frecuencia de estimulacin. Los paradigmas utilizados para su estudio han
incluido las pruebas de rendimiento continuo(43), la prueba de `digit span distraction'(44),
y algunos mtodos psicofisiolgicos(45). Se ha establecido que las anormalidades de la
atencin en la esquizofrenia existen antes, durante y despus de los episodios
psicticos. Los dficits de la atencin persisten pese a que la medicacin antipsictica
los atena(21). Del mismo modo, estudiando los trastornos atencionales de los hijos de
padres con esquizofrenia se ha establecido que aquellos cuya atencin es anormal
tienen un riesgo significativamente ms alto de enfermar de esquizofrenia comparado
con aquellos hijos de padres con esquizofrenia que no presentan dichas
anormalidades de la atencin(46).

Desde un punto de vista psicofisiolgico, los pacientes con esquizofrenia presentan

dos anormalidades de la atencin. En primer lugar, presentan un dficit en la
habituacin del reflejo de orientacin a estmulos nuevos. En segundo lugar, estos
pacientes tambin presentan una falla en la atenuacin del reflejo de orientacin pese
a haber sido (implcitamente) alertados de que van a ser estimulados, un proceso que
se conoce como dficit de la `pre-pulse inhibition' (PPI). Ha sido sugerido que estos
dficit del procesamiento atencional dejaran al paciente a merced de una experiencia
del mundo como amenazante y abrumador, lo que a su vez podra llevar al desarrollo
de alucinaciones y delirios(45). Sea esto ultimo el caso o no, es fcil estimar el impacto
que tendrn las dificultades para atender y concentrarse, sea esto en un contexto
social, educacional u ocupacional. Dicho efecto ser an mayor si las dificultades de la
atencin coexisten con las anomalas de la memoria declarativa verbal y de las
funciones ejecutivas.

La caracterstica principal de este subtipo de esquizofrenia es la presencia

clara de ideas delirantes o alucinaciones auditivas, conservando las
capacidades mentales y afectivas.

Fundamentalmente las ideas delirantes son de persecucin, de grandeza o

ambas, aunque tambin pueden presentarse con otra temtica como celos,
religiosidad; es habitual que las alucinaciones estn relacionadas con el tema
del delirio en cuestin. Lo ms frecuente es que el sujeto sufra de ideaciones
delirantes de perjuicio, en las que se incluyen las alucinaciones auditivas.
Normalmente, las voces tienen un matiz de crtica, amenaza o reproche; la
excepcin en estos casos es el delirio mstico-ertico, en el que la alucinacin
toma un tono totalmente opuesto.
Es el tipo de esquizofrenia ms frecuente, suele iniciarse entre los 20 y 30 aos
y es la que mejor evoluciona.

Los temas de delirio y de alucinacin pueden ser muy variados, entre ellos se
pueden observar los siguientes:

Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla

de ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas
amenazas.
Temas de influencia: siente que sus pensamientos, sentimientos y
sensaciones estn siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que
les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento fsico o a dirigir
agresiones contra esas supuestas personas.
Temas de persecucin: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida
corre peligro.
Temas de grandeza.
Temas religiosos.
Temas de celos.

Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla de ellos, lo

que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas.

Temas de influencia: siente que sus pensamientos, sentimientos y sensaciones estn

siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que les puede llevar a adoptar
medidas de aislamiento fsico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas.

Temas de persecucin: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida corre

peligro.

Temas de grandeza.

Temas religiosos.

Temas de celos.