BAB II

Bronkopneumonia

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia

b. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
c. Status pernafasan yang stabil
d. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
e. Kebutuhan obat yang stabil
f. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

1
 i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga

2
No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan criteria Hasil
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
3
Intervensi
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
ekspirasi tidak adekuat Vital sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring
pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Dyspnea
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Orthopnea Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Perubahan penyimpangan dada tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang Lakukan suction pada mayo
- Nafas pendek Berikan bronkodilator bila perlu
- Assumption of 3-point position normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan pursed-lip
(tekanan darah, nadi, pernafasan) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior keseimbangan.
- Pernafasan rata-rata/minimal Monitor respirasi dan status O2
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > Terapi Oksigen
30 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > Pertahankan jalan nafas yang paten
25 Atur peralatan oksigenasi
Usia > 14 : < 11 atau > Monitor aliran oksigen
24 Pertahankan posisi pasien
- Kedalaman pernafasan Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

4
 Dewasa volume tidalnya Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg Vital sign Monitoring
- Timing rasio Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Penurunan kapasitas vital Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
Faktor yang berhubungan : berdiri
- Hiperventilasi Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Deformitas tulang Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Kelainan bentuk dinding dada
aktivitas
- Penurunan energi/kelelahan
Monitor kualitas dari nadi
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Posisi tubuh Monitor suara paru
- Kelelahan otot pernafasan Monitor pola pernapasan abnormal
- Hipoventilasi sindrom Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Nyeri Monitor sianosis perifer
- Kecemasan Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Disfungsi Neuromuskuler melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Kerusakan persepsi/kognitif Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Status : Gas exchange
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam Respiratory Status : ventilation
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di Vital Sign Status
dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
Batasan karakteristik : dan oksigenasi yang adekuat
Gangguan penglihatan
Memelihara kebersihan paru paru dan
Penurunan CO2
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu

5
 Takikardi bebas dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Hiperkapnia pernafasan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Keletihan Mendemonstrasikan batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
somnolen suara nafas yang bersih, tidak ada Lakukan suction pada mayo
Iritabilitas sianosis dan dyspneu (mampu
Berika bronkodilator bial perlu
Hypoxia mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips) Barikan pelembab udara
kebingungan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Tanda tanda vital dalam rentang normal
Dyspnoe keseimbangan.
nasal faring Monitor respirasi dan status O2
AGD Normal
sianosis Respiratory Monitoring
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
Hipoksemia respirasi
hiperkarbia Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
sakit kepala ketika bangun penggunaan otot tambahan, retraksi otot
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Faktor faktor yang berhubungan : Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
ketidakseimbangan perfusi ventilasi hiperventilasi, cheyne stokes, biot
perubahan membran kapiler-alveolar Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi : Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif

6
 sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
5 Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang proses
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NOC :
Respiratory Status : Gas Exchage
Respiratory Status : Ventilatory
Vital Sign
Kriteria Hasil :
7
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
NIC :
Mechanical Ventilation
Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
Monitor adanya kegagalan respirasi
Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas
normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal
(20 mmHg).
d. Peningkatan denyut jantung dari batas
normal (20x/menit)
e. Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan
nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
2. Sedang
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
Mechanicai ventilation weaning
Airway management
8
Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan
inspirasi
Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
Gunakan tehnik aseptic
Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 d. defisit pengetahuan keseimbangan.
e. penurunan motivasi Monitor respirasi dan status O2
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Kriteria Hasil :
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Aspiration control Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
Swallowing Status
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Klien dapat bernafas dengan mudah,
Lakukan suction jika diperlukan
tidak irama, frekuensi pernafasan
Cek nasogastrik sebelum makan
normal
Hindari makan kalau residu masih banyak
Pasien mampu menelan, mengunyah
Potong makanan kecil kecil
tanpa terjadi aspirasi, dan Haluskan obat sebelumpemberian
mampumelakukan oral hygiene Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

9
 - menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
7 PK : Syok Septik
8 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok septik
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
10
a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- terpapar dilingkungan panas menggigil
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan

11
 Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring

12
 - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
13
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 BAB II
Dengue Syok Syndrome

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Mempertahankan urine output sesuai Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Monitor vital sign
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dalam batas normal
Kolaborasi pemberian cairan IV
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Monitor status nutrisi
Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan cairan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
Berikan diuretik sesuai interuksi
yang berlebihan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Electrolit and acid base balance Fluid management
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Batasan karakteristik : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydration
 - Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
Fluid Monitoring
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung

3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NOC : NIC :
Pain Level, Pain Management
Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Comfort level
dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri berkurang Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
Tanda vital dalam rentang normal farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
 menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
 kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Kolaborasipemberian cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
6 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
pengecapan dari menelan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Tidak terjadi penurunan berat badan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
yang berarti Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan

7 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 BAB II
Glomerulonefritis

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
3. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
4. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
6. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

a. Discharge Planning
7. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
8. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
9. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
10. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
11. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No Diagnosa Keperawatan
1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC :
mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus.
Kriteria Hasil:
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
Intervensi
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Monitor status nutrisi
Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan
menurunnya tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
 - Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 - Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
5 Kecemasan berhubungan dengan kurang NOC :
pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
Kriteria Hasil :
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
Tidak terjadi penurunan berat Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
badan yang berarti Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak mengungkapkan gejala cemas Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Mengidentifikasi, mengungkapkan mengurangi takut
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal dan menunjukkan tehnik untuk Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang prognosis
mengontol cemas
akan datang dan memungkinkan individu untuk Dorong keluarga untuk menemani anak
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, Lakukan back / neck rub
tindakan
Ditandai dengan bahasa tubuh dan tingkat aktivitas Dengarkan dengan penuh perhatian
Gelisah menunjukkan berkurangnya Identifikasi tingkat kecemasan
Insomnia kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Resah kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Ketakutan
ketakutan, persepsi
Sedih
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Fokus pada diri
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Kekhawatiran
Cemas
 BAB II
Diabetes Mellitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
HT normal kalori harian
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Monitor status nutrisi
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Respiratory status : Airway patency
ekspirasi tidak adekuat Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 - Penurunan pertukaran udara per menit dan dyspneu (mampu mengeluarkan Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan sputum, mampu bernafas dengan mudah, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring tidak ada pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Dyspnea Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas,
- Perubahan penyimpangan dada Lakukan suction pada mayo
frekuensi pernafasan dalam rentang
- Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal) Berikan bronkodilator bila perlu
- Assumption of 3-point position Tanda Tanda vital dalam rentang normal Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama keseimbangan.
- Peningkatan diameter anterior-posterior Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Terapi oksigen
Usia 1-4 : < 20 atau > Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
30 Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia 5-14 : < 14 atau > Atur peralatan oksigenasi
25 Monitor aliran oksigen
Usia > 14 : < 11 atau > Pertahankan posisi pasien
24 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Kedalaman pernafasan
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
ml/Kg Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Timing rasio Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Penurunan kapasitas vital Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Faktor yang berhubungan : Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hiperventilasi Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Deformitas tulang aktivitas
- Kelainan bentuk dinding dada Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan energi/kelelahan Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor suara paru
- Obesitas
 - Posisi tubuh Monitor pola pernapasan abnormal
- Kelelahan otot pernafasan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Hipoventilasi sindrom Monitor sianosis perifer
- Nyeri Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kecemasan melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Disfungsi Neuromuskuler Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
 silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
pH, perubahan peristaltik) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Nutritional Status : nutrient Intake
metabolisme tubuh. kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :
Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
vitamin C
ideal sesuai dengan tujuan
Berikan substansi gula
 - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Cemas NOC : NIC :
Definisi : Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengungkapkan gejala cemas
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tindakan mengontol cemas
prognosis
Ditandai dengan Vital sign dalam batas normal
Dorong keluarga untuk menemani anak
Gelisah Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Lakukan back / neck rub
Insomnia tubuh dan tingkat aktivitas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Resah menunjukkan berkurangnya
Identifikasi tingkat kecemasan
Ketakutan kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Sedih
kecemasan
Fokus pada diri
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Kekhawatiran ketakutan, persepsi
Cemas Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
Pasien dan keluarga mampu
mengetahui sumber-sumber informasi.
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 BAB II
Gagal Jantung

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung b/d respon
fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung, hipoksemia Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
jaringan, asidosis dan kemungkinan Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
thrombus atau emboli Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan status sirkulasi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi : Monitor adanya paretese
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler
ada lsi atau laserasi
Batasan karakteristik : dalam rentang yang diharapkan
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Renal Tidak ada ortostatikhipertensi
- Perubahan tekanan darah di luar batas Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Tidak ada tanda tanda Monitor kemampuan BAB
parameter
peningkatan tekanan intrakranial Kolaborasi pemberian analgetik
- Hematuria
- Oliguri/anuria
(tidak lebih dari 15 mmHg) Monitor adanya tromboplebitis
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin b. mendemonstrasikan kemampuan Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Gastro Intestinal kognitif yang ditandai dengan:
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada berkomunikasi dengan jelas dan
- Nausea sesuai dengan kemampuan
- Distensi abdomen menunjukkan perhatian,
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak konsentrasi dan orientasi
(tenderness) memproses informasi
Peripheral membuat keputusan dengan
- Edema benar
- Tanda Homan positif c. menunjukkan fungsi sensori motori
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, cranial yang utuh : tingkat kesadaran
kuku, air/kelembaban)
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit involunter
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan Impending Doom (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
 - Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : NIC :

paru, hipertensi pulmonal, penurunan Respiratory Status : Gas exchange
perifer yang mengakibatkan asidosis Respiratory Status : ventilation
laktat dan penurunan curah jantung. Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di
dan oksigenasi yang adekuat
dalam membran kapiler alveoli Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
Batasan karakteristik :
pernafasan
Gangguan penglihatan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Penurunan CO2
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Takikardi
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
 Hiperkapnia dan dyspneu (mampu mengeluarkan Berika bronkodilator bial perlu
Keletihan sputum, mampu bernafas dengan mudah, Barikan pelembab udara
somnolen tidak ada pursed lips) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Iritabilitas Tanda tanda vital dalam rentang normal keseimbangan.
Hypoxia Monitor respirasi dan status O2
kebingungan
Dyspnoe Respiratory Monitoring
nasal faring Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
AGD Normal respirasi
sianosis Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
Hipoksemia supraclavicular dan intercostal
hiperkarbia Monitor suara nafas, seperti dengkur
sakit kepala ketika bangun Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Faktor faktor yang berhubungan : Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
ketidakseimbangan perfusi ventilasi )
perubahan membran kapiler-alveolar Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi

4 Kelebihan volume cairan b/d
berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi
ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
 - Asupan natrium berlebihan
5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian
atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan
yang permanen.
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung
yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
NOC : NIC :
Energy conservation Energy Management
Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
tanpa disertai peningkatan tekanan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
darah, nadi dan RR
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Mampu melakukan aktivitas sehari
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
hari (ADLs) secara mandiri secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan
pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 BAB II
Anemia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 NOC :
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
berkurang Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan
orientasi
memproses
informasi
membuat
keputusan dengan benar
3. menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
 aktivitas sehari-hari.

4 Resiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Risk control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Trauma mencegah timbulnya infeksi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan Jumlah leukosit dalam batas normal Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan kperawtan
Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Ruptur membran amnion Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p

5 Resiko gangguan integritas kulit b/d
keterbatasan mobilitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Melaporkan adanya gangguan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sensasi atau nyeri pada daerah kulit sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
proses perbaikan kulit dan mencegah Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
terjadinya sedera berulang
Monitor status nutrisi pasien
Mampumelindungi kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
 - Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
 BAB II
Asma

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

bronkospasme Respiratory status : Ventilation Airway Management
Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Aspiration Control thrust bila perlu
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan Karakteristik :
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
- Dispneu, Penurunan suara nafas dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Orthopneu mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Cyanosis pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, irama nafas, Lakukan suction pada mayo
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang Berikan bronkodilator bila perlu
- Mata melebar normal, tidak ada suara nafas abnormal) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Produksi sputum Mampu mengidentifikasikan dan mencegah Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Gelisah factor yang dapat menghambat jalan nafas keseimbangan.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Monitor respirasi dan status O2

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :
bronkus Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti Vital Sign Status thrust bila perlu
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan penurunan curah jantung.
dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
Memelihara kebersihan paru paru dan Pasang mayo bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
bebas dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di
pernafasan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dalam membran kapiler alveoli
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Batasan karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
Lakukan suction pada mayo
Gangguan penglihatan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Berika bronkodilator bial perlu
Penurunan CO2 Barikan pelembab udara
pursed lips)
Takikardi Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Tanda tanda vital dalam rentang normal
Hiperkapnia keseimbangan.
Keletihan Monitor respirasi dan status O2
somnolen
Iritabilitas Respiratory Monitoring
Hypoxia Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
kebingungan respirasi
Dyspnoe Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
nasal faring penggunaan otot tambahan, retraksi otot
AGD Normal supraclavicular dan intercostal
sianosis Monitor suara nafas, seperti dengkur
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
Hipoksemia hiperventilasi, cheyne stokes, biot
hiperkarbia Catat lokasi trakea
sakit kepala ketika bangun Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal )
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
 Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
 - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 BAB II
Hipertensi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : NIC :

jantung b/d peningkatan afterload, Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Circulation Status
ventrikuler, iskemia miokard Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
 dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
 kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
Kriteria Hasil :
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Energy conservation
Activity tolerance
Self Care : ADLs
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC : NIC :
Pain Level, Pain Management
Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Comfort level
dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri berkurang Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
Tanda vital dalam rentang normal farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 - Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Analgesic Administration
nadi dan dilatasi pupil) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Perubahan autonomic dalam tonus otot sebelum pemberian obat
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, frekuensi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Cek riwayat alergi
panjang/berkeluh kesah) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik
tubuh
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita
dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Mengerti factor yang meningkatkan
berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
BB
 - Makan dengan respon eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas
yang lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
Memodifikasi diet dalam waktu yang
lama untuk mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
 BAB II
Meningoencephalitis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
2. Nyeri akut b/d proses infeksi
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
4. Resiko trauma b/d kejang
5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

B. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d
edema serebral/penyumbatan aliran darah
Tujuan Dan Kriteria Hasil
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2 Nyeri akut b/d proses infeksi
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
involunter
NOC : NIC :
Pain Level, Pain Management
pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
comfort level
dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan)
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri berkurang Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
Tanda vital dalam rentang normal farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
 - Perubahan autonomic dalam tonus otot sebelum pemberian obat
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, frekuensi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Cek riwayat alergi
panjang/berkeluh kesah) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
Faktor yang berhubungan : nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan NOC : NIC :

neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik halus
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan dan
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
 - Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang kemampuan berpindah Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
tersentak-sentak Memperagakan penggunaan alat penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Keterbatasan ROM Bantu untuk mobilisasi (walker) Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Kesulitan berbalik (belok) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
- Perubahan gaya berjalan (Misal : bantuan jika diperlukan
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
 masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang
NOC :
Knowledge : Personal Safety
Safety Behavior : Faal Prevention
Safety Behavior : Falls occurance
Safety Behavior : Physical Injury
NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh NOC : NIC :

bekurang. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Risk control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Pertahankan teknik isolasi
patogen
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Menunjukkan kemampuan untuk pasien
menghindari paparan patogen Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan kperawtan
lingkungan Menunjukkan perilaku hidup sehat
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Tingktkan intake nutrisi
inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik)
Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
 BAB II
Penurunan Kesadaran
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:

kebersihan jalan nafas dan tidak adanya Respiratory Status : Aspiration precaution
reflek muntah Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
Aspiration control kemampuan menelan
Definisi : Risiko masuknya secret secret Monitor status paru
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda Kriteria Hasil :
Pasien mampumenelan tanpa Pelihara jalan nafas
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
Lakukan suction jika diperlukan
terjadi aspirasi
Cek nasogastrik sebelum makan
Faktor factor resiko : Jalan nafas paten dan suara nafas
Hindari makan kalau residu masih banyak
Peningkatan tekanan dalam lambung bersih
Potong makanan kecil kecil
Selang makanan
Haluskan obat sebelumpemberian
Situasi yang menghambat
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol
sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil :
ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu
dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 - Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, NOC : NIC :

kerusakan persepsi dan kognitif Self care : Activity of Daily Living Self Care assistance : ADLs
(ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Definisi : mandiri.
Kriteria Hasil :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
diri
Klien terbebas dari bau
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
badan
makan.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk Menyatakan kenyamanan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, terhadap kemampuan untuk untuk melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan melakukan ADLs Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
untuk toileting Dapat melakukan ADLS normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
dengan bantuan Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
otot-otot saraf
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan Nutritional Status : Nutrition Management
untuk memakan makanan sekunder dan Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
ketidaksadaran Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Kriteria Hasil :
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 BAB II
BBLR

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ NOC : NIC :

pernafasan Respiratory status : Ventilation Airway Management
Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Vital sign Status thrust bila perlu
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik :
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis nafas buatan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
dan dyspneu (mampu mengeluarkan Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit
sputum, mampu bernafas dengan mudah, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
tidak ada pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nasal flaring
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Dyspnea Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas,
Lakukan suction pada mayo
- Perubahan penyimpangan dada frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Assumption of 3-point position Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama keseimbangan.
- Peningkatan diameter anterior-posterior Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan Monitor aliran oksigen
Dewasa volume tidalnya Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Bayi volume tidalnya 6-8 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
ml/Kg
- Timing rasio Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Faktor yang berhubungan : Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Hiperventilasi berdiri
- Deformitas tulang Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Kelainan bentuk dinding dada Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Penurunan energi/kelelahan aktivitas
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor kualitas dari nadi
- Obesitas Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Posisi tubuh
Monitor suara paru
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom Monitor pola pernapasan abnormal
- Nyeri Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kecemasan Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kerusakan persepsi/kognitif melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
belakang
- Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
Airway suction
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC :
tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme dasar
Penyakit atau trauma yang mempengaruhi
pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan yang
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
Adherence Behavior Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Immune Status Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Infection status
Monitor warna dan suhu kulit
Risk control
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Risk detection
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 menyebabkan vasokonstriksi dan
vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
Paparan dingin atau hangat/lingkungan
yang panas
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
NOC :
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d
prematuritas
NOC :
Breastfeeding Estabilshment : infant
Knowledge : breastfeeding
Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui dengan efektif
Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
Bayi menandakan kepuasan
menyusu
Ibu menunjukkan harga diri yang
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
positif dengan menyusui
NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
dari cootn dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
NIC :
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
 diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan NOC : NIC :

system kekebalan tubuh. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Pertahankan teknik isolasi
patogen
Risk control
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Menunjukkan kemampuan untuk pasien
menghindari paparan patogen Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
mencegah timbulnya infeksi
- Trauma Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Jumlah leukosit dalam batas normal
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan kperawtan
 lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas
69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
 BAB II
Hiperbilirubinemia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif NOC: NIC :

volume cairan (evaporasi), diare.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
HT normal kalori harian
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Monitor status nutrisi
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala

2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas
(efek fototerapi), dehidrasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
 panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
Hydration gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Electrolyte and Acid base Balance
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
 Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari sekali-
tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
5 PK : Asidosis
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
Evaluasi intake makanan yang masuk
Identifikasi factor penyebab dari diare
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
 a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah
rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
 j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas
dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
 BAB II
Asfiksia Neonatorum

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot NOC : Airway Management
pernafasan Respiratory status : Ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Respiratory status : Airway patency thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Vital sign Status Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan karakteristik :
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
pursed lips)
- Nasal flaring Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Dyspnea tambahan
- Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
Lakukan suction pada mayo
- Perubahan penyimpangan dada pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal) Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Assumption of 3-point position Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernafasan pursed-lip
keseimbangan.
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan Monitor aliran oksigen
Dewasa volume tidalnya Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Bayi volume tidalnya 6-8 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
ml/Kg oksigenasi
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital Vital sign Monitoring

Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
obstruksi lendir
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d kelemahan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
suara nafas abnormal) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah Monitor status oksigen pasien
factor yang dapat menghambat jalan nafas Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
NOC : Nutrition Management
Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Nutritional Status : nutrient Intake
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Weight control
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva

4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin,
BBL
NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 BAB II
AIDS

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
4. Diare b/d proses pemyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
No Diagnosa keperawatan
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia,
malnutrisi
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri
abdomen
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Endurance Energy Management
Concentration Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Energy conservation aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
Nutritional status : energy
keterbatasan
Kriteria Hasil : Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Memverbalisasikan peningkatan energi Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
dan merasa lebih baik Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
Menjelaskan penggunaan energi untuk secara berlebihan
mengatasi kelelahan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NOC : Pain Management
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Comfort level
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Mampu mengontrol nyeri (tahu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan)
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Kurangi faktor presipitasi nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
 - Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Analgesic Administration
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d gangguan
pencernaan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :

Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
Hydration gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Electrolyte and Acid base Balance
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
Kriteria Hasil :
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari Identifikasi factor penyebab dari diare
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami diare Ukur diare/keluaran BAB
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
 BAB II
Diare
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: NIC :

Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
- Haus dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Penurunan turgor kulit/lidah HT normal kalori harian
- Membran mukosa/kulit kering Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Monitor status nutrisi
dalam batas normal
darah, penurunan volume/tekanan nadi Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi
meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan: Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
 kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
ekskresi/BAB sering Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
 - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
NOC :
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
 - Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor makanan kesukaan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
ekonomi.
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi : Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
mengungkapkan gejala cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang Mengidentifikasi, mengungkapkan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengontol cemas
tindakan prognosis
Vital sign dalam batas normal
Ditandai dengan Dorong keluarga untuk menemani anak
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Gelisah Lakukan back / neck rub
tubuh dan tingkat aktivitas
Insomnia Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
Resah Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
Ketakutan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Sedih kecemasan
Fokus pada diri Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Kekhawatiran ketakutan, persepsi
 Cemas Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 BAB II
Febris/demam
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Batasan Karakteristik: Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal tidak ada pusing Monitor tekanan darah, nadi dan RR
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor penurunan tingkat kesadaran
kulit kemerahan Monitor WBC, Hb, dan Hct
pertambahan RR Monitor intake dan output
takikardi Kolaborasikan pemberian anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
saat disentuh tangan terasa hangat
demam
Faktor faktor yang berhubungan : Selimuti pasien
- penyakit/ trauma Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme Berikan cairan intravena
- aktivitas yang berlebih Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Klien mampu menjelaskan factor resiko Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
ada
Membatasi pengunjung
Mampu mengenali perubahan status
Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

3 Resiko defisit volume cairan b/d intake NOC: Fluid management

Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
yang kurang dan diaporesis
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil : Monitor vital sign
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
Batasan Karakteristik : Lakukan terapi IV
- Kelemahan HT normal
- Haus Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
Berikan cairan
- Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal
- Membran mukosa/kulit kering Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
darah, penurunan volume/tekanan nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Pengisian vena menurun yang berlebihan Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Perubahan status mental
 - Konsentrasi urine meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)
Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 BAB II
Vomitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management

aktif Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Kriteria Hasil : Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
- Haus Kolaborasikan pemberian cairan IV
HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering Dorong masukan oral
dalam batas normal
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
yang berlebihan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat meburuk
- Hematokrit meninggi Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Persiapan untuk tranfusi
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik :
 - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
 dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : NIC :

hipovolemia Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
mendemonstrasikan status sirkulasi yang Monitor adanya paretese
ditandai dengan : Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
Tekanan systole ada lsi atau laserasi
dandiastole dalam rentang Gunakan sarun tangan untuk proteksi
yang diharapkan Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Tidak ada Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
ortostatikhipertensi
Monitor adanya tromboplebitis
Tidk ada tanda
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
gangguan status metabolic Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik :
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh
Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan pemahaman dalam
Eksternal : tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara
Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
 - Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi : Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
Impulse control
Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengungkapkan gejala cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang Mengidentifikasi, mengungkapkan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengontol cemas
tindakan prognosis
Vital sign dalam batas normal
Ditandai dengan Dorong keluarga untuk menemani anak
Gelisah Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Lakukan back / neck rub
Insomnia tubuh dan tingkat aktivitas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Resah menunjukkan berkurangnya
Identifikasi tingkat kecemasan
Ketakutan
kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Sedih kecemasan
Fokus pada diri Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Kekhawatiran ketakutan, persepsi
Cemas Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi
kecemasan
 BAB II
CytoMegaloVirus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
Kuatkan informasi tentang virus
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan NOC : NIC :

system imun, aspek kronis penyakit. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Pertahankan teknik isolasi
patogen
Risk control
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
- Trauma penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk
lingkungan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) Jumlah leukosit dalam batas normal
alat
- Malnutrisi Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan
kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik) Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d
penurunan energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
 - Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan Monitor aliran oksigen
Dewasa volume tidalnya Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Bayi volume tidalnya 6-8 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
ml/Kg
- Timing rasio Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Deformitas tulang berdiri
- Kelainan bentuk dinding dada Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Penurunan energi/kelelahan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal aktivitas
- Obesitas Monitor kualitas dari nadi
- Posisi tubuh Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kelelahan otot pernafasan Monitor suara paru
- Hipoventilasi sindrom Monitor pola pernapasan abnormal
- Nyeri Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kecemasan Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kerusakan persepsi/kognitif melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan,
kehilangan nafsu makan.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan
vitamin C
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
Berikan substansi gula
badan
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
untuk mencegah konstipasi
nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
Tidak terjadi penurunan berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
yang berarti harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
4 Nyeri akut b/d proses penyakit
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : Pain Management
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Comfort level
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Mampu mengontrol nyeri (tahu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Kurangi faktor presipitasi nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang farmakologi dan inter personal)
Tanda vital dalam rentang normal Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 - Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
5 Kurang pengetahuan mengenai penularan,
penanganan dan perjalanan penyakit.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 BAB II
Thypoid

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding
usus halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

B. Discharge Planning
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa keperawatan
1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella
thyposa
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
Intervensi
NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Kolaborasi pemberian anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
cairan intravena sesuai program
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh

2 Resiko defisit volume cairan b/d
pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan,
diare, panas tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC: Fluid management
Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Intake Monitor vital sign
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil : Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Mempertahankan urine output sesuai kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Lakukan terapi IV
Batasan Karakteristik :
HT normal Monitor status nutrisi
- Kelemahan
- Haus Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Berikan cairan
- Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Membran mukosa/kulit kering Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Dorong masukan oral
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
darah, penurunan volume/tekanan nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun yang berlebihan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Perubahan status mental Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Konsentrasi urine meningkat
meburuk
- Temperatur tubuh meningkat
Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Persiapan untuk tranfusi
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Management

dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
akibat mual, muntah, anoreksia, atau Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
output yang berlebihan akibat diare. kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
metabolisme tubuh. sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
Berikan substansi gula
Batasan karakteristik : badan
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Mampu mengidentifikasi kebutuhan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang untuk mencegah konstipasi
nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
 - Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NOC:
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
 peradangan pada dinding usus halus Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
Hydration gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Electrolyte and Acid base Balance
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
Kriteria Hasil :
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari Identifikasi factor penyebab dari diare
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami diare Ukur diare/keluaran BAB
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan NOC: NIC :

mental, delirium/psikosis
Knowlwdge : personel safety
Safety behavior : falls Prevention
Safety Behavior : Falls Occurance
Safety behavior : Physical injury
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit

6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
proses peradangan pada dinding usus Bowel elimination Monitor tanda dan gejala konstipasi
halus, Hydration Monior bising usus
Kriteria Hasil : Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Mempertahankan bentuk feses lunak Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
setiap 1-3 hari peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Bebas dari ketidaknyamanan dan
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
konstipasi
pasien
Mengidentifikasi indicator untuk Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
mencegah konstipasi Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
 BAB II
Pneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
No Diagnosa keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak NOC: Fluid management
adekuat, takipneu, demam Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Kriteria Hasil : Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
- Haus Lakukan terapi IV
HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering Berikan cairan
dalam batas normal
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada meburuk
third spacing) Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
Kriteria Hasil :
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
NIC :
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak
pulang
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia

B. Discharge Planning
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dari lingkungan/perilaku personal
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :

Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen pasien
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu
makan
Laporkan kultur positif
NOC : Nutrition Management
Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
Berikan substansi gula
badan
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
untuk mencegah konstipasi
nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
untuk meminimalkan terjadinya anemia Adanya letargi
berkelanjutan Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
 BAB II
Morbili

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme NOC : NIC :

purulen Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Pertahankan teknik isolasi
patogen
Risk control
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
- Prosedur Infasif infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Mendeskripsikan proses Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen penularan penyakit, factor yang Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma mempengaruhi penularan serta kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
penatalaksanaannya, Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan
- Ruptur membran amnion
Menunjukkan kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
mencegah timbulnya infeksi Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
- Agen farmasi (imunosupresan) dengan petunjuk umum
- Malnutrisi Jumlah leukosit dalam batas
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen normal
kandung kencing
- Imonusupresi Menunjukkan perilaku hidup
Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum buatan sehat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Monitor hitung granulosit, WBC
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor kerentanan terhadap infeksi
perubahan peristaltik) Batasi pengunjung
- Penyakit kronik
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
penumpukan secret.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan
imunitas
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
NOC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Nutrition Monitoring
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya
informasi
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management

Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Definisi : Pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
Comfort level
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya Kriteria Hasil :
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): Mampu mengontrol nyeri (tahu
pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Batasan karakteristik :
Melaporkan bahwa nyeri dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi berkurang dengan menggunakan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri manajemen nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gerakan melindungi Mampu mengenali nyeri (skala, Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati intensitas, frekuensi dan tanda Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Muka topeng nyeri) farmakologi dan inter personal)
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Menyatakan rasa nyaman Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
atau gerakan kacau, menyeringai) setelah nyeri berkurang Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Terfokus pada diri sendiri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
Analgesic Administration
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
 BAB II
Atresia Anii

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : NIC :

anak yang tidak sempurna Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
Impulse control
Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Mengidentifikasi, mengungkapkan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengontol cemas
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap prognosis
Vital sign dalam batas normal
tindakan Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Lakukan back / neck rub
Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Insomnia menunjukkan berkurangnya
Identifikasi tingkat kecemasan
Resah kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Ketakutan kecemasan
Sedih Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Fokus pada diri ketakutan, persepsi
Kekhawatiran Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Cemas Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: NIC :

tidak komplit Bowel Continence Bowel Inkontinence care
Bowel Elimination Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
Kriteria Hasil : inkontimemsia fekal
BAB teratur, mulai dari setiap hari Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
sampai 3-5 hari

3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
Defekasi lunak, feses berbentuk
Penurunan insiden inkontinensia usus
Bowel Training
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam
pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
feses
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
 - Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik
- Radiasi dan perawatan alami
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : NIC :

rumah dan pembedahan. Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
sehubungan dengan topic spesifik.
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
perilaku tidak sesuai.
secara benar
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
mencerna makanan Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh.
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
Batasan karakteristik : Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan
 - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6 Resiko infeksi b/d pembedahan NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk
- Ruptur membran amnion Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan) mencegah timbulnya infeksi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi Jumlah leukosit dalam batas normal
alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

7 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:

pengurangan intake cairan Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Intake
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Haus HT normal kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah Kolaborasi pemberian cairan IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
- Membran mukosa/kulit kering Monitor status nutrisi
dalam batas normal
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasikan pemberian cairan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong masukan oral
yang berlebihan Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 third spacing) Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 BAB II
Megakolon Kongenital
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi
Inkontinensia
Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pra Bedah NOC : NIC :

1 Cemas b/d krisis situasional Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Impulse control
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
mengungkapkan gejala cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Mengidentifikasi, mengungkapkan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengontol cemas
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap prognosis
Vital sign dalam batas normal
tindakan Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Lakukan back / neck rub
Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Insomnia menunjukkan berkurangnya
Identifikasi tingkat kecemasan
Resah kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Ketakutan kecemasan
Sedih Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Fokus pada diri ketakutan, persepsi
Kekhawatiran Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Cemas Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dari lingkungan/perilaku personal
 Mampumemodifikasi gaya hidup memindahkan perabotan)
untukmencegah injury Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
ada Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Mampu mengenali perubahan status dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
kesehatan
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Pasca Bedah NOC : NIC :

3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko
Infeksi b/d tindakan invasive
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
Kriteria Hasil :
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
 - Imonusupresi kandung kencing
- Ketidakadekuatan imum buatan Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik) Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat NOC : Pain Management

pembedahan Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Definisi : dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
Comfort level
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Analgesic Administration
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
 Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid management

Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil : Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Haus dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah Lakukan terapi IV
HT normal
- Membran mukosa/kulit kering Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Berikan cairan
dalam batas normal
darah, penurunan volume/tekanan nadi
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine meningkat mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
third spacing) meburuk
Faktor-faktor yang berhubungan: Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif Persiapan untuk tranfusi
- Kegagalan mekanisme pengaturan
6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC : NIC :
prognosis,kebutuhan pengobatan b/d Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
keterbatasan kognitif. Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Definisi : Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Pasien dan keluarga menyatakan
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
Pasien dan keluarga mampu Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
secara benar Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai.
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi. Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
 BAB II
Meningitis

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
No Diagnosa keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
disfungsi neuromuskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi
neuromuskuler
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : Peripheral Sensation Management (Manajemen

penurunan aliran darah vena arteri Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
 Tidak ada Monitor adanya tromboplebitis
ortostatikhipertensi Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Tidk ada tanda
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Hipertermi b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management

secara aktif, kurangnya intake cairan Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Intake
Kriteria Hasil : Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
- Haus Lakukan terapi IV
HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering Berikan cairan
dalam batas normal
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat
 - Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH
yang tidak proporsional
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema
jantung dan vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan, Monitor status nutrisi
kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi

7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik,
disorientasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dari lingkungan/perilaku personal
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung

8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, Nutritional Status : food and Fluid
anoreksia Intake
Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
kesehatan
Nutrition Management
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit,
prosedur perawatan, pengobatan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas
fisik, status nutrisi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
secara benar Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
kesehatan lainnya Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang
 - Kelembaban udara Mampu melindungi kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

11 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
 Gelisah Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Lakukan back / neck rub
Insomnia tubuh dan tingkat aktivitas Dengarkan dengan penuh perhatian
Resah menunjukkan berkurangnya Identifikasi tingkat kecemasan
Ketakutan kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Sedih kecemasan
Fokus pada diri Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Kekhawatiran ketakutan, persepsi
Cemas Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 BAB II
Nefrotik Syndrome

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites

B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
No Diagnosa keperawatan
1 Kelebihan volume cairan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema
jantung dan vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan, Monitor status nutrisi
kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
Intervensi
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor adanya penurunan berat badan
- Keengganan untuk makan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kram pada abdomen Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea
Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor makanan kesukaan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor pertumbuhan dan perkembangan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau konjungtiva
ekonomi. Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Resiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan : Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : Menunjukkan pemahaman dalam
- Hipertermia atau hipotermia tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik mempertahankan kelembaban kulit
- Radiasi dan perawatan alami
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Pain control,
Comfort level
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Analgesic Administration
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
7 PK : sepsis
Tujuan :
Perawatan akan menangani dan
memantau komplikasi yaitu septikemi
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Suhu > 38 C atau < 36 C
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
 BAB II
Heart disease

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
No Diagnosa keperawatan
1 Perubahan cardiac output : turun b/d
struktur jantung abnormal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
Circulatory status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Tissue perfusion : peripheral Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Kriteria Hasil :
Monitor status kardiovaskuler
Menunjukkan keadekuatan
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
output jantung ditunjukkan dengan jantung
tekanan darah dan nadi normal, nadi Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
perifer kuat, kemampuan untuk Monitor balance cairan
mentoleransi aktivitas tanpa dispneu, Monitor adanya perubahan tekanan darah
sinkope dan nyeri dada Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
Bebas dari efek samping antiaritmia
pengobatan yang digunakan untuk Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
mencapai keadekuatan output jantung kelelahan
Menjelaskan tindakan dan Monitor toleransi aktivitas pasien
peringatan penyakit jantung Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
 dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Kolaborasikanpemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
 kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus

2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi
cairan (edema)
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema
jantung dan vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan, Monitor status nutrisi
kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai NOC : NIC :

oksigen dengan kebutuhan Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Energy Management
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
 yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
 BAB II
Varicella

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Batasan karakteristik : Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Gangguan pada bagian tubuh dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
Faktor yang berhubungan : Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Eksternal : Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
- Hipertermia atau hipotermia Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
- Substansi kimia proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban udara mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
menimbulkan luka, tekanan, restraint) Mampu melindungi kulit dan
- Immobilitas fisik mempertahankan kelembaban kulit
- Radiasi dan perawatan alami
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
 Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
3 Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : Pain Management
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Comfort level
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Mampu mengontrol nyeri (tahu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Kurangi faktor presipitasi nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang farmakologi dan inter personal)
Tanda vital dalam rentang normal Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
 - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC : i akut
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat
Vital sign Monitoring
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan kperawtan
Menunjukkan kemampuan untuk
- Ruptur membran amnion Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan) mencegah timbulnya infeksi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi Jumlah leukosit dalam batas normal
alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
 (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif