Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR Nama Pasien : L/P PEMANTAUAN ANESTESI

LOKAL Tanggal Lahir : /Usia :


Th
No. RM :
Ruangan :
Alamat :
Jam mulai sedasi :

Tanggal :

Vital Sign TIME


Nama Obat TD 5 10 15 2 25 3 35 40 4 50 55 60
No. Dosis R
Yang Diberikan HR 0 0 5
R
S D

Kesadaran :
Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )