SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PEMBATALAN LOKASI KUKERTA UR

TAHUN 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nim :
Nama :
Program Studi :
Fakultas :
No Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada UPT Teknologi Informasi dan Komunikasi
Universitas Riau (UPT TIK UR) untuk membatalkan lokasi Kukerta yang sudah saya pilih:

Desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Segala bentuk resiko apapun dalam pemilihan lokasi Kukerta berikutnya menjadi tanggung
jawab saya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pekanbaru, April 2017

.
NIM .

Catatan :

1. Pada saat penyerahan surat pernyataan lampirkan foto kopi KTM dan
2. Membawa KTM asli serta tidak boleh di wakilkan.
3. Pembatalan akan dilakukan pada jam 17:00 WIB.
4. Pembatalan hanya boleh dilakukan 1 (satu) kali saja.