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REVISIN
Biodefensa: un nuevo desafo para la microbiologa
y la salud pblica
Unidad de Alerta y Emergencias del Centro Nacional de Microbiologa (UAE-CNM). Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda.
Integrantes de la UAE-CNM por orden alfabtico: M. Jos Buitrago Sernaa, Inmaculada Casas Flechaa, Jos M. Eiros-Bouzaa,b,
Raquel Escudero Nietoa, Cesare Giovanni Fedelea, Isabel Jado Garcaa, Francisco Pozo Sncheza, Jos Miguel Rubio Muoza,
M. Paz Snchez-Seco Fariasa, Sylvia Valdezate Ramosa y Jos Verdejo Ortesa
a
Centro Nacional de Microbiologa. ISCIII. Majadahonda. Madrid. bFacultad de Medicina de Valladolid. Espaa.
El bioterrorismo y el uso potencial de armas biolgicas
se ha convertido en una preocupacin importante de los
gobiernos y autoridades competentes. Como ejemplo,
el envo de cartas con esporas del agente causante del
carbunco en Estados Unidos en 2001 ocasion varias
muertes, caus pnico y tuvo repercusiones negativas en
la economa mundial. Si este incidente, a pequea escala,
produjo semejante impacto, los efectos de un ataque
masivo podran ser catastrficos. En muchos pases ste
fue el punto que marc el inicio de la toma de medidas
encaminadas a prevenir y responder ante amenazas y
actos bioterroristas, acciones que, en su conjunto, se
conocen como biodefensa. Este artculo pretende analizar
someramente algunos aspectos relacionados con la
deteccin e identificacin de este tipo de acciones y los
agentes biolgicos implicados. Se considera el diagnstico
microbiolgico que permite la identificacin del agente
causal, punto clave para la toma de medidas de control
adecuadas.
Palabras clave: Bioterrorismo. Biodefensa. Diagnstico
microbiolgico.
Biodefense: A new challenge for microbiology and public health
Bioterrorism and the potential use of biological weapons
has become an important concern of governments and
responsible authorities. An example of this threat occurred
in 2001 in the USA, when letters were sent containing
spores of the agent that produces anthrax; this resulted in
some deaths, and caused panic and negative effects on the
world economy. If this small-scale event was able to cause
such a huge impact, the repercussions of a massive attack
could be catastrophic. In many countries, these events
have resulted in the implementation of measures directed
Correspondencia: Dra. R. Escudero Nieto.
Centro Nacional de Microbiologa. ISCIII.
Ctra. Majadahonda-Pozuelo, km 2. 28220 Majadahonda. Madrid. Espaa.
Correo electrnico: rescude@isciii.es
Manuscrito recibido el 7-10-2005; aceptado el 7-6-2006.
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toward preventing and responding to bioterrorist threats
and acts. As a whole, these measures are known as
biodefense. This article briefly analyzes several aspects
related to detecting and identifying acts of bioterrorism,
and considers the biological agents that are implicated.
The microbiological diagnosis that allows identification
of the causal agent, a key point for taking suitable control
measures, is also included.
Key words: Bioterrorism. Biodefense. Microbiological
diagnosis.
Antecedentes
La diseminacin intencionada de microorganismos pat-
genos, o de sustancias de origen biolgico, para producir
daos econmicos y/o sanitarios al causar la muerte o la
enfermedad en seres humanos, animales o plantas, o sen-
cillamente con la nica finalidad de provocar pnico en la
poblacin, es una posibilidad que est generando una cre-
ciente preocupacin en los ltimos aos. La aparicin de
una nueva forma de terrorismo caracterizado por llevar a
cabo acciones tremendamente impactantes en la opinin
pblica, ha puesto en situacin de alerta tanto a los siste-
mas de seguridad como a los de salud pblica de numero-
sos pases, que deben adoptar medidas para hacer frente a
una eventual accin terrorista en la que se emplee mate-
rial biolgico como arma de destruccin masiva. La biode-
fensa engloba el conjunto de acciones emprendidas para la
prevencin y respuesta ante situaciones de alerta y emer-
gencia sanitarias generadas por el bioterrorismo.
La utilizacin intencionada de agentes microbianos o to-
xinas procedentes de organismos vivos en campaas mili-
tares es un hecho conocido y que se ha venido produciendo,
aunque de forma espordica, ya desde la antigedad 1,2.
Sin embargo, el potencial de estos mismos agentes biolgi-
cos con fines bioterroristas no se observ hasta 1984, cuan-
do los integrantes de una secta religiosa provocaron un
brote por Salmonella typhimurium contaminando inten-
cionadamente varios restaurantes-buffet en la localidad
de Dallas, Oregn 3. No obstante, la dispersin intenciona-
da de esporas de Bacillus anthracis despus del ataque
terrorista del 11 de septiembre de 2001 en Estados Unidos
fue el hecho que desencaden que las autoridades ameri-
canas y del resto del mundo, comenzasen a considerar se-
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Unidad de Alerta y Emergencias del Centro Nacional de Microbiologa (UAE-CNM). Biodefensa: un nuevo desafo para la microbiologa y la salud pblica
riamente el impacto social y los efectos en la salud pbli-
ca que podran llegar a causar este tipo de ataques terro-
ristas 4.
Aunque hasta el momento la morbimortalidad ocasiona-
da por los ataques terroristas en los que se han utilizado
agentes biolgicos ha sido baja, determinados microorga-
nismos pueden considerarse potenciales armas de des-
truccin masiva, ya que cantidades mnimas de los mis-
mos pueden causar un importante nmero de vctimas.
Adems, su adquisicin, transformacin en armas biolgi-
cas y su diseminacin, en teora, son relativamente fci-
les 1. No obstante, existen factores que dificultan la dise-
minacin a gran escala de estos agentes, como sugiere el
hecho de que la secta Aum Shinrikyo, la misma que li-
berara gas sarn en el metro de Tokio en 1995, intentara
sin xito aparente varios actos de bioterrorismo entre
1990 y 1995 en Japn 5.
En los ltimos aos, la preocupacin creciente derivada
de las amenazas bioterroristas ha provocado que, en la li-
teratura cientfica, el nmero de publicaciones con los tr-
minos bioterrorismo o biodefensa que aparecen en las
bases de datos se haya incrementado de manera exponen-
cial (fig. 1). Existen incluso algunas guas para encontrar
con facilidad la informacin requerida 6.
Paralelamente, las autoridades sanitarias de un gran
nmero de pases han puesto en marcha programas de vi-
gilancia epidemiolgica y respuesta frente a las enferme-
dades infecciosas emergentes, ya sea su aparicin debida a
mecanismos naturales o por dispersin intencionada del
agente causal 7. En Europa, son muchos los esfuerzos que
se estn realizando en este sentido. As, tras la creacin en
1998 de la Red de Vigilancia Epidemiolgica y Control de
las Enfermedades Transmisibles 8 surgi, en el ao 2002,
la DG-SANCO (Direccin General de Sanidad y Proteccin
de los Consumidores de la Comisin Europea) que coordi-
na las actividades entre los distintos estados miembros y
da cabida a una serie de Redes Europeas como: EURO-
NET-P4 (European Union Response Network for P4 Vi-
rus Infections), ENIVD (European Network for Diagnos-
tics of Imported Viral Diseases) y GHSAG (Global Health
Security Actin Group Laboratory Network) (http://euro-
pa.eu.int/comm/health/ph_threats/com/comm_diseases_ne
1.000
900
800
700
N publicaciones
600
500
400
300
200
100
0
Figura 1. Evolucin del nmero de
publicaciones recogidas en PubMed
(Medline) asociadas a bioterroris-
mo/biodefensa en la ltima dcada.
Pgina 191
tworks_en.htm). Por otro lado la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) cuenta con el Departamento de Vigilancia
y Respuesta de Enfermedades Declarables (Department of
Communicable Disease Surveillance and Response, CSR)
y con la Red Global de Alerta y Respuesta frente a brotes
epidmicos (The Global Outbreak Alert and Response Net-
work, GOARN). La medida ms reciente es, probablemen-
te, la tomada en abril de 2004 por el Parlamento Europeo
y el Consejo de la Unin Europea 9 que legislaron la crea-
cin de una agencia independiente, el Centro Europeo
para la Prevencin y el Control de las Enfermedades (The
European Centre for Disease Prevention and Control,
ECDC), inaugurado en Estocolmo en mayo de 2005, que
tiene entre sus tareas principales la vigilancia epidemiol-
gica, la alerta precoz y respuesta rpida, los dictmenes
cientficos y la asistencia tcnica a los estados miembros y
terceros pases, as como la identificacin de nuevas ame-
nazas sanitarias.
En Espaa, existen diversas redes epidemiolgicas y de
laboratorios, adems de unidades de respuesta rpida
ante situaciones de alerta y emergencias sanitarias a nivel
local y central como la creada en el ao 2003 por el Minis-
terio de Sanidad y Consumo integrada en el Instituto de
Salud Carlos III (ISCIII). Entre sus objetivos est la orga-
nizacin, planificacin y ejecucin de respuestas en este
tipo de situaciones.
Los esfuerzos gubernamentales para incrementar el ni-
vel de preparacin de un pas frente a los posibles ataques
bioterroristas, adems de apoyarse en un sistema de co-
municacin fluido y eficiente, deberan sostenerse en tres
pilares bsicos: a) creacin o mejora de las redes de vigi-
lancia epidemiolgica que posibiliten la rpida deteccin
de brotes; b) potenciacin de la atencin primaria, creando
la infraestructura y los programas adecuados que posibi-
liten la atencin mdica, aislamiento, administracin de
vacunas, profilaxis o medicamentos de forma masiva, en
caso de que sea necesario, y formando al mdico de aten-
cin primaria, que sera el primer eslabn de la cadena en
afrontar casos de infeccin debidos a ataques bioterroris-
tas, y c) establecimiento de un diagnstico microbiolgico
rpido y sensible, acelerando la investigacin y el desarro-
llo de sistemas de diagnstico precoz, as como promovien-
928
Bioterrorism 906
Biodefense / biodefence
614
440
134
80
56 51 56
2 14 17
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Perodo
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8 191
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do una red de laboratorios donde se puedan manipular con
total seguridad los principales microorganismos con ms
posibilidades de ser utilizados con fines bioterroristas10.
Vigilancia
Los sistemas de vigilancia son herramientas fundamen-
tales en el mbito de la salud pblica de un pas. Cuando
se trata de detectar un ataque bioterrorista estos sistemas
deben ser sensibles y especficos para identificar los agen-
tes implicados y deben analizar los datos e informar en
un tiempo breve. Debe existir, adems, un plan de coordi-
nacin que abarque de manera integrada todo el Sistema
de Salud Pblica a nivel local, de comunidades autnomas
y de instituciones centrales.
Determinados factores inducen a sospechar que una in-
feccin se ha originado como consecuencia de un ataque
bioterrorista. En primer trmino la constatacin de un au-
mento rpido (en el plazo de horas o das) del nmero de
enfermos en una poblacin en la que no se conoce la exis-
tencia de factores de riesgo11-13. En segundo lugar la iden-
tificacin de pacientes con un sndrome febril o con una
focalidad respiratoria o gastrointestinal, que evolucionan
hacia la gravedad 14. Adems en relacin con este ltimo
aspecto, se considera como elemento de sospecha la asis-
tencia a un nmero de casos de evolucin fatal mayor de lo
esperado15. Debe, as mismo, constituir un signo de alerta
la atencin a algn paciente con una enfermedad inusual
entre quienes no se encuentran expuestos al agente por su
trabajo o su lugar de residencia 14,16. En ltima instancia
cabe considerar el hecho de evaluar a un sujeto que, si
bien presenta una enfermedad endmica en su rea, apa-
rece en un tiempo no habitual o con un patrn clnico no
caracterstico17,18.
En Estados Unidos, en respuesta a los acontecimientos
de 2001, se han desarrollado en los ltimos aos numero-
sos sistemas de vigilancia sindrmica19-21. Este tipo de sis-
temas monitorizan las visitas a urgencias y las admisiones
hospitalarias as como los sntomas asociados a dichas vi-
sitas. El objetivo es detectar en tiempo real cualquier
acontecimiento relacionado con un incidente de bioterro-
rismo. Estos mtodos de anlisis se basan en las teoras
matemticas de deteccin de seales y de decisin. Re-
quieren, por tanto, una cooperacin multidisciplinar en la
que participen expertos en Salud Pblica, epidemilogos,
bioestadsticos, economistas e informticos 22. Uno de estos
sistemas (Real-time Outbreak and Disease Surveillance,
RODS) se prob en el ao 2002 durante los juegos olmpi-
cos de invierno en Salt Lake City 23. El xito de dichos sis-
temas depender del modo en que se integren en el Siste-
ma de Salud Pblica 24 aunque pocos de ellos han sido
TABLA 1. Diferentes variables que hay que incluir en una anamnesis sistemtica que establezca los antecedentes de inters valorables
en un paciente potencialmente infectado por un microorganismo implicado en bioterrorismo
Historia
Desde el nacimiento
Enfermedades previas
Ingresos hospitalarios
Ciruga
Transfusiones
Antecedentes familiares
De Eiros-Bouza et al, 2003 27.
192 Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8
Pgina 192
evaluados clnicamente y se ha criticado su heterogenei-
dad respecto a los sndromes vigilados y el tipo de datos
que recogen 25,26.
En general, la vigilancia debe basarse en la deteccin
de fenmenos no habituales, ya sea la aparicin de deter-
minados sndromes o un aumento en la morbimortalidad o
en el consumo de determinados frmacos. Esta vigilancia
debe realizarse de manera comparativa en el tiempo y en
el espacio, debe emplear todos los medios informticos dis-
ponibles e integrar todos los sistemas de alerta epidemio-
lgica existentes en el pas. La realidad espaola obliga a
realizar un esfuerzo aglutinador entre las Direcciones Ge-
nerales de Salud Pblica de las diferentes Comunidades
Autnomas, en el que el papel del ISCIII, como rgano
cientfico-tcnico del Ministerio de Sanidad y Consumo,
resulta fundamental.
Atencin clnica
Los profesionales sanitarios que prestan las primeras
atenciones mdicas, y de forma especial, mdicos de asis-
tencia primaria y de servicios de urgencia, deberan man-
tener un cierto ndice de sospecha frente a casos asocia-
dos a bioterrorismo y, por consiguiente, estar entrenados
en este rea.
Para establecer un diagnstico del proceso, ste tiene
que abordarse segn el cuadro sindrmico que presente el
paciente. Los aspectos a considerar seran lo siguientes:
a) cuadro clnico, sntomas, signos e informacin proce-
dente de exploraciones complementarias especficas en
funcin de la sospecha clnica; b) antecedentes que se pue-
den establecer mediante anamnesis y que pueden aludir
en cada paciente a diferentes aspectos relativos a la propia
historia, su entorno y actitud personal. En la tabla 1 se
ilustran 19 variables distribuidas en la triple categori-
zacin aludida, en un intento de recomendar una siste-
mtica til a la hora de valorar los antecedentes de un
individuo potencialmente afectado por una enfermedad in-
fecciosa provocada por un microorganismo implicado en
bioterrorismo 27. Es importante finalizar con una pregunta
abierta, donde se invite al paciente a narrar lo que l con-
sidere de inters clnico. Se complementa la anamnesis
mediante la convencional por aparatos, comn a otras
reas de la medicina; c) manejo teraputico de los pacien-
tes antes de conocer el diagnstico y ante procesos espec-
ficos, y d) control de los contactos y medidas de aislamiento.
Es evidente que la mayor parte de estos aspectos corres-
ponden a la prctica clnica general. Sin embargo, tambin
es necesario hacer nfasis en aspectos socioepidemiolgi-
cos, manteniendo un elevado ndice de sospecha, y ante
cualquier duda proceder a las medidas teraputicas y pre-
Entorno Actitud personal
Residencia Ingesta alimentaria
Alergias Consumo de alcohol
Medicacin Empleo de drogas
Actividad sociolaboral Comportamiento sexual
Ocio Viajes
Casos en convivientes Pregunta abierta
Contacto con animales
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ventivas adecuadas, as como a la declaracin epidemiol-
gica basada en los siguientes procesos especficos o cua-
dros sindrmicos:
1. Sndromes febriles sin focalidad: en la prctica se tra-
ta de sndromes poco frecuentes ya que la valoracin cl-
nica, analtica y radiolgica inicial suele identificar una
focalidad concreta. En caso contrario, hay que tener pre-
sentes cuadros como la peste septicmica, tularemia, bru-
celosis, o bien considerar que puede tratarse de la primera
manifestacin de un cuadro que adquirir focalidad se-
gn evolucione, como es el caso de algunas fiebres he-
morrgicas.
2. Sndromes respiratorios: incluyen ntrax, peste neu-
mnica, tularemia, brucelosis, fiebre Q, gripe o cuadro se-
mejante a gripe, sndrome pulmonar por hantavirus, as
como la exposicin a ricino o a la enterotoxina B estafilo-
ccica. El diagnstico diferencial debe incluir desde la neu-
mona adquirida en la comunidad, cuadros de afectacin
pulmonar en el contexto de un proceso generalizado como,
por ejemplo, infecciones virales, rickettsiosis, incluyendo
procesos no infecciosos, como exposicin a txicos o inclu-
so embolismo pulmonar. La radiografa de trax es una
herramienta clnica esencial.
3. Sndromes neurolgicos: la sospecha de botulismo es
obligada en cuadros con diplopa, disartria, disfona y dis-
fagia, seguido de parlisis flcida simtrica. El diagnsti-
co diferencial debe incluir el sndrome de Guillain-Barr
y la poliomielitis. Los episodios de encefalitis presentan,
en general, una clnica superponible. El diagnstico dife-
rencial de las encefalitis causadas por alfavirus debe in-
cluir las infecciones por el virus herpes simple, enterovi-
rus y flavivirus.
4. Sndromes digestivos: la presencia de procesos com-
patibles con gastroenteritis obliga a descartar los microor-
ganismos habitualmente responsables de estos procesos
tales como especies de los gneros Salmonella, Campylo-
bacter, Shigella, Rotavirus y Norovirus as como algunos
adenovirus.
5. Fiebres hemorrgicas, como la fiebre de Marburg y
de bola: presentan manifestaciones clnicas muy particu-
lares acompaadas de trastornos de la coagulacin carac-
tersticos. Inicialmente, pueden presentarse como cuadros
febriles sin focalidad y se debe descartar meningococemia,
leptospirosis, malaria, prpura trombocitopnica o sndro-
me hemoltico urmico.
6. Procesos que cursan con exantema: se debe tener en
cuenta que los exantemas hemorrgicos pueden observar-
se en el contexto de fiebres hemorrgicas o como expresin
de coagulopata de consumo en procesos spticos. En este
sentido, se debe considerar en el diagnstico diferencial la
TABLA 2. Factores que influyen en la consideracin de un patgeno o una toxina como susceptible de ser utilizado
como arma biolgica
Factores propios del agente
Capacidad de aerosolizacin
Estabilidad
Transmisin persona a persona
Potencial de diseminacin
Naturaleza incapacitante o letal
Perodo de incubacin
Pgina 193
leptospirosis icterohemorrgica. Por ltimo, los exante-
mas no hemorrgicos pueden obedecer a mltiples agen-
tes, aunque si se est en el contexto de una accin biote-
rrorista, el mayor ndice de sospecha debe ser para la
viruela. El diagnstico diferencial de la viruela debe in-
cluir las infecciones por el virus varicela-zster, en forma
de varicela o de herpes zster diseminado, as como algn
representante del gnero Orthopoxvirus, como el virus de
la viruela de los monos (monkeypox virus) 28.
En general, el tratamiento de los pacientes no diferir
de la prctica clnica habitual hasta que se identifique el
agente causal o existan razones para sospechar un ata-
que bioterrorista. En ese caso se extremarn las pre-
cauciones universales y se valorar el uso de antibiticos,
antitoxinas, vacunas, y aislamiento con o sin presin ne-
gativa, entre otras medidas. Revisiones de algunos aspec-
tos relacionados pueden encontrarse en las guas elabora-
das en 2004 por Bossi et al 29.
Diagnstico microbiolgico
Potenciales agentes bioterroristas
Algunos de los factores que hacen que un patgeno o
una toxina sean considerados adecuados para ser utiliza-
dos como armas biolgicas se han recogido en la tabla 2 1.
Dichos factores pueden agruparse en dos grandes catego-
ras: los que vienen directamente determinados por las
propiedades del microorganismo o de la toxina, y aquellos
que dependen de las condiciones medioambientales y las
capacidades de respuesta y prevencin de los sistemas de
salud. As, las condiciones medioambientales de una zona
son determinantes sobre todo cuando se trata de agentes
transmitidos por vectores o cuando el efecto sobre el hom-
bre es indirecto, afectando a la economa, mediante la in-
feccin de animales y/o vegetales. Por otro lado, el estado
inmunolgico o accesibilidad a vacunas y profilaxis de la
poblacin as como la preparacin de los Sistemas de Sa-
lud para responder a dichos ataques implican tambin di-
ferencias en el efecto que puede causar un determinado
patgeno en distintas regiones y en diferentes poblaciones.
Este hecho se refleja, por ejemplo, en los distintos reque-
rimientos para la proteccin de un ejrcito en acciones b-
licas frente a los de la poblacin civil. Todas estas varia-
bles determinan que un agente de alta prevalencia y baja
morbilidad en una regin se pueda considerar como agen-
te potencialmente bioterrorista en otra 30.
Diferentes instituciones nacionales y organismos inter-
nacionales han confeccionado listados de agentes biolgi-
cos con capacidad de ser usados con fines terroristas ba-
Factores externos al agente
Condiciones medioambientales
Disponibilidad de tratamientos especficos y acceso de la poblacin a los mismos
Posibilidad de vacunacin
Preparacin de los sistemas de salud
Estado inmunolgico de la poblacin
Posibilidad de obtencin a partir de fuentes naturales o no controladas
Capacidad de produccin a gran escala
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TABLA 3. Agentes de uso potencial en bioterrorismo

Agentes Enfermedad RB 1 2 3 4 5 6 7

Bacterias
Bacillus anthracis Carbunco 3 x x x x x x A
Yersinia pestis Peste 3 x x x x x x A
Francisella tularensis Tularemia 3 x x x x x x A
Coxiella burnetii Fiebre Q 3 x x x x x x B
Brucella melitensis Brucelosis 3 x x x x x x B
Burkholderia mallei Muermo 3 x x x x x B
Burkholderia pseudomallei Melioidosis 3 x x x x x x
Chlamydia psittaci Psittacosis 3 x x
Rickettsia spp. Fiebre tifoidea/fiebre botonosa 3 x x x x x x

Toxinas
Clostridium botulinum Botulismo * ND x x ND x x A
Clostridium perfringens Gangrena gaseosa, enterotoxemia * ND x ND x x B
Staphylococcus aureus Shock txico * ND x x ND x x B
Ricinus communis Ricino * ND x x ND x x B
Trichothecenes Shock txico * ND x x ND x x

Virus
Variola Viruela 4 x x x x x A
Filovirus FH 4 x x x A
Arenavirus (FHV) FH 4 x x x A
Virus de Crimea-Congo FH 4 x x x x C
Fiebre del Valle del Rift FH 3 x x x x C
Flavivirus FH o encefalitis 3 x x x x x C
Alphavirus (encefalitis) Encefalitis 3 x x x x x B
Hantavirus FH o sndrome pulmonar 3 x x x x C
Influenza Gripe 2 x x x

Hongos
Coccidioides immitis Coccidioidomicosis 3 x x x

Parsitos
Cryptosporidium parvum Criptosporidiasis 2 B
Toxoplasma gondii Toxoplasmosis 2 x
Schistosoma spp. Schistosomiasis 2 x
RB: riesgo biolgico segn el Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo. BOE n. 124. *no se recoge en dicho Real Decreto; 1-7: se indica si se recoge () o no
() dicho patgeno, grupo de patgenos o toxinas en las clasificaciones realizadas por diversos organismos: 1, Naciones Unidas; 2, OMS; 3, Convencin
de Armas Biolgicas; 4, Grupo Australiano; 5, OTAN; 6, Grupo de Estados miembros de la Convencin para la Prohibicin, Desarrollo y Almacenaje
de Armas Biolgicas y Qumicas; 7, CDC. ND: informacin no disponible.
Modificada de Public Health Response to Biological and Chemical Weapons. WHO guidance. 2. ed. 2004 31.

sndose en los factores previamente mencionados 31. Algu-
nas de estas clasificaciones se recogen en la tabla 3. Posi-
blemente la ms extendida sea la de los Centros para el
Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos
(Centers for Disease Control and Prevention, CDC) que
agrupa los posibles agentes bioterroristas en tres catego-
ras segn el riesgo que estos pueden suponer para la se-
guridad de este pas10. La categora A incluye los agentes
considerados de riesgo ms elevado (virus de la viruela y
B. anthracis, entre otros) que son los de fcil diseminacin,
incluso transmisin persona a persona, y que pueden pro-
ducir una elevada mortalidad. La categora B est consti-
tuida por aquellos agentes cuya diseminacin es relativa-
mente fcil, moderada morbilidad y baja mortalidad. En
esta categora se recogen algunos patgenos transmitidos
por alimentos, por agua o por artrpodos. Y, por ltimo, la
categora C donde se incluyen patgenos emergentes de
relativamente fcil obtencin, manejo y diseminacin, y
con morbilidad y/o mortalidad potencialmente altas.
La revisin de estos listados debera realizarse de ma-
nera peridica y constante puesto que la aparicin de nue-
vos agentes o nuevas variantes, la erradicacin de otros o
las mejoras y adaptaciones de los sistemas sanitarios ha-
cen que las amenazas a la salud de la poblacin se vean
modificadas.
194 Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8
Tcnicas de deteccin de agentes implicados
en bioterrorismo
La respuesta ante un ataque biolgico ha de ser rpida
para poder interrumpir la propagacin del patgeno e im-
pedir la aparicin de nuevos casos. Para ello es necesaria
la deteccin temprana y precisa del agente causal. En este
tipo de agresiones existe un componente ambiental rela-
cionado con la liberacin del agente y un componente hu-
mano que se traduce en la aparicin de casos clnicos. La
deteccin previa a la aparicin de este tipo de casos, en
muestras ambientales contaminadas, conlleva la posibili-
dad de actuacin en las primeras fases del ataque. La im-
plementacin de sistemas de vigilancia medioambiental
(vectores, fuentes de abastecimiento de agua, etc.) con una
metodologa adecuada resulta por tanto imprescindible
en la prevencin de situaciones de riesgo. Sin embargo se
requiere un enfoque diferente y escapa a los objetivos
planteados en este artculo.
Como ya se ha dicho, en la mayora de los casos el pri-
mer contacto con el enfermo tendr lugar a nivel de aten-
cin primaria, siendo el diagnstico microbiolgico en el
laboratorio necesario para la confirmacin de las observa-
ciones clnicas. El paciente presentar una sintomatologa
determinada que estar enclavada en alguno de los cua-
dros descritos previamente y el diagnstico microbiolgico
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debe incluir aquellos agentes causales susceptibles de pro-
ducir dicho cuadro. Si existe sospecha de un ataque bio-
terrorista, debe hacerse un diagnstico de exclusin de los
potenciales agresivos biolgicos y diferencial entre los pa-
tgenos ms prevalentes que facilite la identificacin del
agente causal. Esta forma de actuacin posibilita la inter-
vencin temprana influyendo en el pronstico y seleccin
de un tratamiento teraputico adecuado del paciente faci-
litando la instauracin de medidas de control tales como la
movilizacin de suministros y personal en las reas de ex-
posicin.
La visualizacin directa a partir de la muestra clnica
permite establecer un diagnstico de forma muy precisa,
sin embargo, en numerosas ocasiones la cantidad de
agente presente es insuficiente y se puede requerir su cul-
tivo. No debe olvidarse que muchos de estos patgenos re-
quieren ser manipulados, especialmente para su creci-
miento, en laboratorios de alto nivel de bioseguridad (3, y
4 para algunos virus) 32,33. Por otra parte, el tiempo nece-
sario para el crecimiento y, en ocasiones, la dificultad in-
trnseca a algunos de estos agentes hace que el cultivo de
los mismos no sea la metodologa de eleccin para un
diagnstico precoz. Otras tcnicas utilizadas en el diag-
nstico tradicional basadas en la deteccin de antgenos
especficos mediante enzimoinmunoensayo o inmunofluo-
rescencia directa (ELISA o IFD) o de sus genomas a tra-
vs de la amplificacin mediante tcnicas basadas en la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) pueden alcan-
zar una extraordinaria sensibilidad y evitan la necesidad
de cultivo al conseguirse la deteccin especfica sin nece-
sidad del crecimiento del patgeno y posibilitando el tra-
bajo directo con la muestra clnica. La deteccin de res-
puesta inmunitaria mediante tcnicas serolgicas es
tambin de gran utilidad pero hay que tener en cuenta
que la seroconversin se produce das o semanas despus
de la infeccin primaria.
Se deben establecer protocolos de actuacin encamina-
dos a la rpida identificacin de los cuadros clnicos sos-
pechosos, inmediata toma de muestras y uso de tcnicas
rpidas de deteccin del agente causal. La adopcin de me-
didas previamente elaboradas y coordinadas en los centros
implicados en los fenmenos de biodefensa puede facilitar
y acelerar la respuesta, por ejemplo, mediante la inacti-
vacin de algunas muestras en el momento de su recogida
que evitara manipulaciones adicionales. Esto puede ser
de especial importancia en el manejo de pacientes con sos-
pecha de padecer infecciones por patgenos de nivel 4 pues
evita exposiciones innecesarias del personal biosanitario y
acelera la obtencin de resultados.
La metodologa de uso ms frecuente, como se ha co-
mentado, se basa en tcnicas clsicas de ELISA, inmuno-
fluorescencia, cultivo, y/o PCR 34. Sin embargo, nuevos
desarrollos tecnolgicos como la PCR en tiempo real es-
tn permitiendo disminuir el tiempo de deteccin sin re-
ducir la sensibilidad de las tcnicas 35. Por otra parte, la
investigacin en matrices (macro y micro arrays) de ci-
dos nucleicos o de protenas as como la utilizacin de
biosensores, probablemente, marca la lnea de evolucin
que seguir la metodologa de diagnstico en un futuro
prximo.
En la tabla 4 se destacan algunos aspectos asociados a
la prevencin y/o profilaxis de infecciones producidas por
ciertos agentes biolgicos de especial agresividad, a las
tcnicas utilizadas en su diagnstico, haciendo mencin a
las disponibles en los laboratorios integrados en el Centro
Nacional de Microbiologa (CNM) del ISCIII, y a algunas
propiedades del agente 36,37. Se han incluido agentes de re-
lativa fcil transmisin (p. ej., B. anthracis, Yersinia pes-
tis, Francisella tularensis, Clostridium botulinum, virus
variola, Filovirus y Arenavirus causantes de fiebres he-
morrgicas), patgenos transmitidos por agua y alimentos
(p. ej., Vibrio cholerae O1 y O139, Salmonella spp., Cryp-
tosporidium parvum), patgenos transmitidos por vecto-
res artrpodos (p. ej., alfavirus productores de encefalitis,
Plasmodium falciparum), hongos patgenos primarios
(p. ej., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum), or-
ganismos productores de toxinas (p. ej., Clostridium per-
fringens, Staphylococcus aureus, Ricinus communis)16,38,39
as como diferentes especies de hongos productores de las
toxinas conocidas como Trichothecenes 40. Adems se han
incluido los hantavirus como ejemplo de patgenos emer-
gentes y al virus de la gripe por la posibilidad que presen-
ta de destruccin de explotaciones animales y su elevado
potencial pandmico.
Conclusiones
Aunque existen antecedentes histricos de agresiones
biolgicas, ha sido en los ltimos aos cuando la guerra
biolgica y el bioterrorismo han adquirido un inquietante
protagonismo en la comunidad internacional. A pesar de
que el uso masivo de armas convencionales contina sien-
do el modo que predomina en las agresiones, la posibilidad
del empleo de agentes biolgicos est obligando a estable-
cer diversas estrategias en la biodefensa. sta, se basa en
la creacin y desarrollo de diversas herramientas: a) in-
corporacin a los sistemas de vigilancia epidemiolgica de
los medios adecuados para la deteccin precoz de agresio-
nes biolgicas; b) creacin de centros diagnsticos espe-
cializados que permitan la rpida identificacin de los
agentes que potencialmente puedan emplearse como ar-
mas; c) desarrollo de tcnicas microbiolgicas de diagns-
tico rpido para uso en los centros anteriormente citados,
e incluso, en los lugares expuestos a agresiones; d) entre-
namiento del personal mdico y paramdico en la sospe-
cha, deteccin rpida y actitudes que hay que adoptar en
situaciones de sospecha o confirmacin de ataques biol-
gicos; e) establecimiento de dotaciones adecuadas para
abordar estas situaciones en los centros hospitalarios y
en las asistencias extrahospitalarias, tanto mdicas como
paramdicas; f) entrenamiento y dotacin adecuado de po-
lica y personal militar, con la creacin de unidades espe-
cializadas. Y, por ltimo pero no menos importante, y
g) creacin de redes de trabajo y centros de coordinacin a
nivel nacional e internacional.
Agradecimientos
Los integrantes de la Unidad de Alerta y Emergencias del ISCIII agra-
decen al personal del Centro Nacional de Microbiologa del ISCIII su
colaboracin.
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TABLA 4. Caractersticas de agentes biolgicos y toxinas de potencial uso en bioterrorismo

Tcnicas Tratamiento/profilaxis/
Agentes Descripcin Tipo de muestra
diagnsticas vacunas

Bacterias
Bacillus anthracis Bacilo Exudado de lesin, Cultivo y Gram. Ciprofloxacino, doxiciclina
grampositivo hisopo nasal, esputo, ELISA1 Vacunas de uso restringido
esporgeno secreciones (retrospectivo). en personal de riesgo:
respiratorias Deteccin de atenuada y enriquecida
inducidas, sangre, antgeno 2. PCR con factores de virulencia
suero, heces
Yersinia pestis Bacilo Sangre, suero, esputo, Cultivo y Gram. Estreptomicina, ciprofloxacino,
gramnegativo aspirado de bubones, ELISA1. gentamicina. Cloranfenicol
no fermentador exudado farngeo, Deteccin de en el caso de infeccin
secreciones antgeno 2. del SNC
respiratorias PCR Vacuna inactivada de uso
inducidas restringido (actualmente no
se recomienda ni se fabrica)
Francisella Cocobacilo Sangre, suero, Cultivo. Ciprofloxacino, doxiciclina.
tularensis gramnegativo, esputo, muestras Microaglutinacin. Cloranfenicol en el caso de
aerobio estricto cutneas y de Deteccin de infeccin del SNC
tejido linftico y antgeno 2. PCR Vacuna viva atenuada
exudado farngeo de uso restringido
Coxiella burnetii Cocobacilo Sangre, suero, mdula Cultivo. FC. Doxiciclina.
gramnegativo sea y tejidos IFD. IFI. PCR Vacuna no disponible
intracelular (placenta, hgado
obligado y vlvula cardaca)
Chlamydia psittaci Cocobacilo Suero y muestras FC. IFI. PCR Doxiciclina,
gramnegativo respiratorias eritromicina
intracelular y muestra Vacuna no disponible
obligado de conjuntiva
Rickettsia sp. Cocobacilo Sangre, suero, Cultivo. IFI. PCR Doxiciclina
gramnegativo tejido cutneo Vacuna no disponible
intracelular obligado
Brucella melitensis Cocobacilo Sangre, suero, Cultivo. Rosa Doxiciclina ms rifampicina
gramnegativo mdula sea de Bengala1, Vacuna no disponible
y tejido SAT1. PCR en humanos
Burkholderia mallei Bacilo Sangre, suero, Cultivo. PCR Ceftazidima, doxiciclina,
y B. pseudomallei gramnegativo esputo, orina y trimetoprima-
no fermentador lesiones de piel sulfametoxazol,
ciprofloxacino
Vacuna no disponible
Vibrio cholerae O1 Bacilo Heces Cultivo. Rehidratacin, tetraciclinas,
y O139 gramnegativo Aglutinacin cotrimoxazol (nios),
curvado por ltex. PCR eritromicina (embarazadas).
Agua de bebida potable,
correcta eliminacin
de excretas
Vacunas en experimentacin
Salmonella spp. Bacilo Sangre, heces, Cultivo y Gram. Ceftriaxona, ciprofloxacino,
(incluida S. typhi) gramnegativo orina, fluidos Aglutinacin. cotrimoxazol, amoxicilina
no fermentador articulares y de Fagotipia. PCR Vacuna oral atenuada
drenajes y LCR (S. typhi)

Toxinas
Clostridium Bacilo grampositivo Suero, heces, Cultivo1. Antitoxina trivalente
botulinum anaerobio aspirado gstrico Deteccin (A, B y E)
esporgeno, de la toxina1. Vacuna no disponible
productor de toxinas PCR
Clostridium Bacilo Heces Cultivo1. Reposicin de fluidos
perfringens grampositivo Deteccin y electrlitos
anaerobio de la toxina1. (enterotoxemia).
esporgeno, PCR Desbridamiento
productor quirrgico, penicilina G,
de toxinas oxgeno hiperbrico
(gangrena gaseosa)
Vacuna y antitoxina
no disponible
(Contina)

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TABLA 4. Caractersticas de agentes biolgicos y toxinas de potencial uso en bioterrorismo (Continuacin)

Tcnicas Tratamiento/profilaxis/
Agentes Descripcin Tipo de muestra
diagnsticas vacunas

Staphylococcus Coco grampositivo Suero, orina, Deteccin de Tratamiento de soporte,

aureus aerobio muestras enterotoxina B1. aporte de fluidos, esteroides
respiratorias RPLA1. PCR Vacuna y antitoxina
no disponible
Ricinus communis Semillas Suero, orina, muestras ELISA1. Deteccin Vacuna y antitoxina
de arbusto respiratorias de antgeno. PCR1 no disponible
Trichothecenes Toxinas producidas Sangre, orina, RIA1. ELISA1. Vacuna y antitoxina
por hongos del gnero tejidos GLC-MS1 no disponible
Fusarium, Myrotecium,
Trichoderma
Stachybotris
Virus
Variola virus ADN (Poxviridae, Sangre, suero, lquido Cultivo 3 y ME. Vacuna de uso restringido
Orthopoxvirus) vesicular, muestras PCR
cutneas, fomites
bola y Marburg ARN de cadena sencilla Sangre, suero Cultivo 3 y ME. Tratamiento y vacunas
y polaridad negativa y muestras tisulares, IFI1. ELISA1. no disponibles
(Filoviridae, Filovirus) muestras post mortem PCR
Arenavirus ARN segmentado Sangre, suero, lavados Cultivo 3 y ME. Ribavirina.Vacuna
causantes de FH de cadena sencilla nasofarngeos, IFD1. IFI1. frente a Junn
(Lassa, Junn y polaridad negativa lquido pleural, ELISA1. PCR no disponible
y otros) (Arenaviridae, muestras tisulares
Arenavirus) y orina
Alphavirus ARN de cadena sencilla LCR, suero, Cultivo. IFI. Tratamiento y vacunas
(encefalitis) y polaridad positiva biopsia cerebral ELISA1. no disponibles
(Togaviridae, PCR
Alphavirus)
Hantavirus ARN segmentado Aspirado y exudado Cultivo + IFI1. Tratamiento y vacunas
de cadena sencilla nasofarngeo, lavado ELISA. PCR no disponibles
y polaridad broncoalveolar,
negativa aspirado
(Bunyaviridae, traqueobronquial,
Hantavirus) sangre, plasma suero
Influenza A ARN segmentado Aspirado, exudado y Cultivo y ME. Amantadina,
(modificado de cadena lavado nasofarngeo, IFD. PCR zanamivir, oseltamivir
genticamente) sencilla y lavado Vacuna H1/H3 anual
polaridad negativa broncoalveolar,
(Orthomyxoviridae, aspirado
Influenzavirus) traqueobronquial,
lquido pleural,
biopsia pulmonar
Hongos
Coccidioides Hongo dimrfico. Muestras Cultivo. ID.SAT1 Anfotericina B,azoles
immitis Artroconidias respiratorias, ELISA1 PCR Vacuna no disponible
en su forma suero, sangre
micelial
Histoplasma Hongo dimrfico Muestras Cultivo. ID. FC Test Anfotericina B, azoles
capsulatum Macroconidias respiratorias, Histoplasmina1 Vacuna no disponible
ornamentadas en mdula sea, Antgeno en orina1.
su forma micelial sangre, suero, orina PCR
Parsitos
Cryptosporidium Protozoo intestinal Heces, suero, Microscopia. IFI. Nitazoxanida
parvum muestras Deteccin de Vacuna no disponible
respiratorias antgeno. PCR
Plasmodium Protozoo hemtico Sangre, suero Microscopia. IFI. Quinina y derivados
falciparum Deteccin de (mefloquina, cloroquina),
antgeno. PCR artemesina y derivados
Vacuna efectiva
no disponible
1
No disponibles en el CNM en la actualidad.
2
Kit comercial slo aplicable a muestras medioambientales (baja sensibilidad)
3
Se requieren instalaciones con nivel de bioseguridad 4.
IFD: inmunofluorescencia directa; IFI: inmunofluorescencia indirecta; FC: fijacin de complemento; ME: microscopia electrnica; SAT: test serolgico de
aglutinacin; RPLA: aglutinacin pasiva reversa con ltex; GLC-MS: cromatografa lquida de gases-espectrometra de masas; ID: inmunodifusin;
SNC: sistema nervioso central.

Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8 197

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