Cdigo: PC-AS-06

ATENCIN INTEGRAL AL PACIENTE Edicin: 2

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OBJETIVO:
Definir los aspectos relacionados con la atencin integral a los pacientes.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Definir los pacientes objeto de seguimiento por cada profesional del equipo de salud.
Establecer la periodicidad de los diferentes seguimientos.
Especificar el contenido adecuado de las notas de historia clnica (HC) por cada profesional del
equipo de salud.
Determinar la manera en que se van a auditar los diferentes seguimientos.

ALCANCE:
Se aplica para todo el personal asistencial encargado del seguimiento.

RESPONSABILIDADES:

Personal asistencial:
Dar cumplimiento a este instructivo.

Coordinadores/Gerente Regional:
Velar por el cumplimiento de este instructivo.
Auditar el adecuado cumplimiento.

Coord. Modelos de Atencin/Coord. Gestin de la Calidad

Verificar el adecuado diligenciamiento y cumplimiento de metas.

1. POBLACIN OBJETO

Todos los seguimientos realizados, deben evaluar al paciente integralmente, no slo enfocados en la
patologa relacionada con el medicamento suministrado en Medicarte.

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO (SFT) Y MDICO (SM)

Se realizar SFT y SM de acuerdo a la siguiente tabla y basado en:

SFT: se debe realizar SFT a todos los medicamentos (independiente de la patologa) siempre y cuando
estos pertenezcan a la maestra convenida con EPS SURA. Para la EPS Ecopetrol se debe realizar SFT
al 100% de los pacientes independiente de la patologa y el medicamento.
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Patologa SFT SM
Artritis reumatoide y espondiloartropatas X X
Enfermedad inflamatoria intestinal X X
Inters Esclerosis mltiple X X
investigativo Hemofilia *
Psoriasis X X
Trastornos del crecimiento X
Acromegalia X
Anemia en IRC X
Artrosis X
Asma X
Enfermedad de Fabry (***) X X
Otros
Enfermedad de Gaucher (***) X X
Osteoporosis X
Hemoglobinuria paroxstica Nocturna (***) X X
Pubertad precoz y endometrosis X
Otros pacientes (**)

* Seguimiento por hematlogo o por mdico general, de acuerdo a lo pactado con la EPS
correspondiente.

** A todos los pacientes que soliciten SM o SFT, aunque no pertenezcan a las patologas anteriores, se
les debe asignar cita para el servicio correspondiente, igualmente para los pacientes que presenten
algn evento adverso al medicamento y sean objeto de farmacovigilancia.

*** Deben ser evaluados tanto por SFT y SM todos los pacientes con diagnstico de enfermedad
hurfana: Enfermedad de Fabry, Enfermedad de Gaucher, Hemoglobinuria paroxstica Nocturna entre
otras que empiecen a ser gestionadas por Medicarte.

As mismo, los mdicos, deben estar disponibles para realizar la valoracin a los pacientes que les sean
remitidos por presentar alguna novedad.

HEMATOLOGA:

Todos los pacientes con algn trastorno de la coagulacin, deben ser evaluados por el hematlogo.

REUMATOLOGA:

Todos los pacientes del programa de artritis reumatoide (PAR) deben ser evaluados por el reumatlogo.

NUTRICIN:
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Los mdicos o qumicos farmacuticos remitirn al programa de nutricin de Medicarte, los pacientes en
tratamiento con medicamentos cuya dosis depende del peso (infliximab, abatacept, tocilizumab,
ustekinumab) y que presenten un ndice de masa corporal IMC 25 o los pacientes que sean
remitidos por el especialista.

Si el Qumico Farmacutico que realiza el SFT considera que un paciente de hormona de crecimiento
requiere servicio de nutricin, puede consultar con el endocrinlogo para definir su remisin.

Aquellos pacientes de cualquier medicamento que presenten uno o ms de los siguientes factores, se
deben remitir (por el mdico de Medicarte) al programa de riesgo cardiovascular de la IPS bsica
correspondiente.
- HTA
- Diabetes mellitus
- Dislipidemia
- Tabaquismo
- Obesidad

Importante: Toda remisin al programa de nutricin, ya sea de Medicarte o de la IPS bsica, debe
quedar por escrito en la historia clnica del paciente, y en el caso de que ste sea de EPS SURA,
tambin debe registrarse en IPS@.

PSICOLOGA:

Los mdicos o qumicos farmacuticos remitirn al programa de psicologa de Medicarte aquellos

pacientes que consideren pertinente segn los hallazgos de la consulta de seguimiento mdico y
seguimiento farmacoteraputico, en especial aquellos con su calidad de vida afectada de manera de
importante, de acuerdo a las clinimetras realizadas (especialmente pacientes con psoriasis y esclerosis
mltiple).

FISIOTERAPIA:

Los mdicos remitirn al programa de fisioterapia de Medicarte a los pacientes que presenten una
marcada discapacidad fsica y elevada actividad de la enfermedad (basados en la clnica y/o en los
resultados de la clinimetra), especialmente en artritis reumatoide, espondiloartropatias, esclerosis
mltiple y hemofilia.

TRABAJO SOCIAL:

Todos los pacientes del programa de hemofilia debern ser evaluados por trabajo social.

ENFERMERA:
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Todos los pacientes con medicamentos inyectables o con dispositivos mdicos.

2. PERIODICIDAD DE LAS CITAS

Ingreso del paciente o cambio de medicamento: Todos los pacientes atendidos por primera
vez en Medicarte, o que les haya sido cambiado el medicamento suministrado en Medicarte,
deben ser evaluados en SM y SFT (de acuerdo a la poblacin objeto).

Citas posteriores: Para el SM y SFT, los pacientes objeto de seguimiento deben ser vistos cada
4 meses, para un total de tres evaluaciones durante el ao. Con fines investigativos, es muy
importante dar estricto cumplimiento a estos periodos de evaluacin.

Las citas con el reumatlogo para pacientes del PAR, se realizaran cada 4 meses.

Las citas con el hematlogo para pacientes de hemofilia en profilaxis, se realizarn cada 3
meses, y para los dems pacientes objeto, cada 6 meses.

Nota: Cada profesional puede definir, de acuerdo a las caractersticas del paciente, si se requiere
citas ms frecuentes.

Citas otros profesionales:

Nutricin, psicologa y fisioterapia: La periodicidad de las citas ser definida por cada
profesional, de acuerdo a las caractersticas individuales de cada paciente y a sus necesidades.

Trabajo social: Cada seis meses. Pacientes con profilaxis en su domicilio y los dems pacientes
del programa, en las instalaciones de Medicarte.

Enfermera: Se debe asignar cita a cada paciente de acuerdo a los intervalos de aplicacin de
cada medicamento.

El personal de enfermera debe entrenar para autoaplicacin o aplicacin por un cuidador a los
pacientes con medicamentos inyectables que sean autorizados para entrega directa

Para dispositivos mdicos, se debe asignar a los pacientes cita inicial y seguimiento al menos
una vez al ao.

3. REGISTRO EN HISTORIA CLNICA

a. QUMICOS FARMACUTICOS
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Indicaciones

La historia debe ser clara en todo su contenido y emplear slo las

Claridad
abreviaturas aprobadas por el Comit de Farmacia y Teraputica.
Datos del paciente, responsable.
Ingreso Los datos del acompaante deben diligenciarse si llega a consulta
acompaado, de lo contrario, indicar en la HC que acude solo.
Deben estar diligenciados en su totalidad. En caso de que no refiere ninguno,
Hbitos
escribir la nota en el campo cuales.
Antecedentes Diligenciar completamente. Si no presenta antecedentes alrgicos, indicar
alrgicos Ninguno o Negativo en los campos correspondientes.
Diligenciar completamente. Actualizar la anamnesis en cada consulta.
Estado de situacin
Diligenciar los campos de PPD y riesgo cardiovascular.
Debe estar diligenciada para cada consulta y su anlisis y comparacin con
los resultados anteriores, debe indicarse en el campo Observaciones
Clinimetra
(adems de todo lo pertinente a la consulta de SFT incluyendo educacin al
paciente).
Si se detecta RNM o PRUM para uno o ms de los medicamentos, diligenciar
RNM/PRUM completamente los campos del reporte de RNM/PRUM para cada uno, e
indicar el seguimiento a la intervencin.
Realizar SFT a los pacientes que han presentado eventos adversos
Eventos adversos
(incluyendo eventos adversos a medicamentos, dispositivos mdicos y otro
reportados por otros
tipo de eventos) y realizar su registro en el reporte de farmacovigilancia,
profesionales
tecnovigilancia o de eventos adversos, segn su pertinencia.
Para todos los pacientes atendidos de EPS SURA, se debe realizar el registro
del resumen de la atencin, el mismo da de la atencin, con la siguiente
informacin como mnimo:
Edad del paciente
Diagnstico(s) principal(es)
Inicio del medicamento que recibe en Medicarte
Registro en IPS@ Medicamentos actuales del paciente
Resultado de clinimetra y anlisis comparativo con anterior
Tolerancia a los medicamentos
Adherencia al tratamiento
Problemas de salud asociados a su uso
Educacin brindada al paciente.
Resumen de intervencin o remisin (si las hay).

b. MDICOS

Indicaciones
Claridad La historia debe ser clara en todo su contenido y emplear slo las
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abreviaturas aprobadas por el Comit de Farmacia y Teraputica.

Diligenciar completamente

Datos personales
Diligenciar completamente datos del paciente y responsable.
Los datos del acompaante deben diligenciarse si llega a consulta
acompaado, de lo contrario, indicar en la HC que acude solo.

Motivo de consulta y revisin por sistemas

Deben diligenciarse completamente.

Antecedentes
Diligenciar completamente. Si no presenta algn antecedente, indicar
Ninguno o Negativo en los campos correspondientes.

Examen fsico
Diligenciar todos los campos completamente. Todos los sistemas deben
Ingreso
evaluarse, pero si alguno no tiene novedades, indicar Negativo.
En los signos vitales puede exceptuarse slo oximetra porque el mdico no
tiene pulsoxmetro en el consultorio.

Impresin diagnstica y tratamiento actual

Diligenciar completamente. Indicar todos los medicamentos actuales.

Anlisis
Debe incluir la comparacin entre los resultados de las clinimetras, la
respuesta al medicamento, adherencia al tratamiento, hallazgos principales,
intervenciones realizadas (si las hubo) y educacin brindada al paciente.

Importante: El ingreso mdico tambin debe llevar una primera nota de

evolucin que indique al menos el inicio de enfermedad del paciente y su
evolucin, cambios que haya tenido en el tratamiento y medicamentos
previos, as como anlisis y plan segn se indica en el siguiente tem.
En cada consulta debe hacerse un registro completo de la evaluacin al
paciente, siguiendo la metodologa SOAP (Subjetivo, Objetivo, Anlisis y
Plan)
Subjetivo - Indica al menos:
- Motivo de consulta (MC)
Notas de evolucin - Enfermedad actual (EA)
- Antecedentes y
- Si refiere o no eventos adversos a medicamentos (EAM).
Objetivo Indica al menos:
- Signos vitales (SV)
- Examen fsico (EF) cefalocaudal (y lo referente al diagnstico)
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- Resultados de clinimetra y paraclnicos o indicar si no los presenta.

(No aplica para revisiones).
Anlisis - Se indica al menos:
- Hallazgos
- Interpretacin de paraclnicos (no aplica para revisiones)
- Clinimetra comparativa con resultados anteriores (no aplica para
revisiones)
Plan Indica al menos:
- Si el paciente requiri o no intervencin (y cul fue)
- Educacin dada al paciente
- Paraclnicos ordenados (o se indica por qu no se ordenan)
- Medicamentos ordenados (si aplica)
- Fecha del prximo seguimiento
Registrar la totalidad de los datos correspondientes para el seguimiento
- Medicamento
- Mdico prescriptor
- Especialidad
- Patologa
- Inicio Enfermedad
Seguimiento mdico - Inicio Leflunomida (Si aplica)
- Inicio del biolgico
- Inicio Medicarte
- Clinimetra

Las variables de la enfermedad y la clinimetra deben estar completamente

diligenciadas.
Reportar en este campo las diferentes ayudas diagnsticas que presenta el
Diligenciar exmenes
paciente en el periodo de evaluacin.

- El diagnstico debe estar relacionado con MC, EA y EF.

- El examen fsico hace especial nfasis en el sistema afectado indicado en
MC y EA.
- El anlisis y plan tienen relacin con los hallazgos encontrados
- La conducta (laboratorio y medicamentos) tiene afinidad con el diagnstico
Pertinencia - Se registran instrucciones segn diagnstico y grado de afectacin
- Se registran los eventos adversos relatados por el paciente, o si no refiere
ninguno.
- Si se evidencia un evento adverso fue notificado al qumico farmacutico.
- En caso de que haya requerido medicamento durante la aplicacin, se
registra orden mdica.
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Para todos los pacientes atendidos de EPS SURA, se debe realizar el registro
del resumen de la atencin, el mismo da de la atencin, con la siguiente
informacin como mnimo:
Edad del paciente
Diagnstico(s) principal(es)
Registro en IPS@ Inicio del medicamento en Medicarte
Resultado de clinimetra y anlisis comparativo con anterior
Tolerancia a los medicamentos
Problemas de salud asociados a su uso
Educacin brindada al paciente.
Resumen de intervencin o remisin (si las hay).
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c. ENFERMERA

Indicaciones
Debe encontrarse consentimiento informado del medicamento que se le aplica
al paciente en Medicarte, firmado por el paciente y al menos un testigo (el
Consentimiento
testigo debe ser el acompaante del paciente, o en caso de acudir slo,
informado
puede ser alguien del personal de enfermera, diferente a quien firma como
profesional que atiende)
Debe encontrarse frmula mdica reciente del especialista (de seis meses o
Frmula mdica
menos de ser posible).
La historia debe ser clara en todo su contenido y emplear slo las
Claridad
abreviaturas aprobadas por el Comit de Farmacia y Teraputica.
Diligenciar completamente
Datos personales
Diligenciar completamente datos del paciente y responsable.
Los datos del acompaante deben diligenciarse si llega a consulta
acompaado, de lo contrario, indicar en la HC que acude solo.
Tratamiento actual
Deben indicarse claramente el tratamiento actual del paciente.
Antecedentes
Ingreso Diligenciar completamente. Si no presenta algn antecedente, indicar
Ninguno o Negativo en los campos correspondientes.
Signos vitales
Deben estar diligenciados en su totalidad. Si algn signo se encuentra
alterado, debe indicar en la nota de enfermera el reporte al mdico.
Importante: El ingreso tambin debe llevar una primera nota de enfermera
que incluya adems de lo que se indica en el tem siguiente, cmo fue el inicio
y evolucin de la enfermedad correspondiente al medicamento que recibe en
Medicarte.
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En cada cita debe hacerse un registro completo de la aplicacin del

medicamento al paciente, segn la metodologa 5W1H (responde a qu,
quin, cmo, cundo, dnde, para qu). Se incluye al menos lo siguiente:
- Condiciones en las que llega el paciente y si llega o no acompaado
- Fecha y hora de la aplicacin
- Qu medicamento se aplica
- Dnde se aplica (sitio de inyeccin)
Notas de enfermera - Cmo se aplica (indicar cmo se hizo la asepsia previa, reconstitucin
y dilucin con los medios/soluciones empleados, va de aplicacin,
tiempo de aplicacin)
- Indicar si el paciente presenta o no reacciones adversas durante la
aplicacin.
- Cmo sale el paciente de la aplicacin
- Qu informacin se le brinda al paciente
- Cundo debe volver a aplicacin el paciente
Deben estar diligenciados en su totalidad para todos los pacientes al inicio de
la aplicacin y para los de aplicacin intravenosa, de acuerdo al protocolo
correspondiente al medicamento.
Signos vitales

Si algn signo se encuentra alterado, debe indicar en la nota de enfermera el

reporte al mdico.
Diligenciar todos los campos para cada medicamento aplicado, incluyendo
soluciones parenterales y medicamentos para premedicacin o manejo de
Medicamentos y sitio eventos adversos.
de inyeccin
Se deben indicar los sitios de inyeccin para los medicamentos de aplicacin
subcutnea e intramuscular.

Para medicamentos de infusin y otros que se considere necesario, se debe

diligenciar la lista de chequeo previa a la aplicacin y si se detecta alguna
Lista de chequeo
anormalidad que pueda indicar infeccin, se debe remitir al mdico para su
revisin previo a la administracin del medicamento.

- Los sitios de aplicacin se rotan, de acuerdo al instructivo de aplicacin del

medicamento correspondiente
- Se registran los eventos adversos relatados por el paciente, o si no se refiri
ninguno. Deben estar reportados al qumico farmacutico y al mdico.
- Si hubo eventos adversos al medicamento durante la aplicacin, se
Pertinencia evidencia manejo por el mdico.
- Para pacientes de infusin, y los que hayan presentado eventos adversos
durante la aplicacin, se debe encontrar registro de llamada de seguimiento
al da hbil siguiente.
- Tambin se debe encontrar registro de llamada de seguimiento al da hbil
siguiente para los pacientes que no asistieron a la cita de aplicacin.
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d. NUTRICIN

Indicaciones
Deben estar completamente diligenciados los datos del paciente y el
responsable.
Datos del paciente
Los datos del responsable tambin deben estar diligenciados, si el paciente
llega acompaado.
Motivo de consulta y Indicar al menos por qu fue remitido el paciente, quin hizo la remisin y cul
enfermedad actual es la enfermedad actual
Antecedentes Diligenciar completamente. Si no refiere antecedentes, indicar Ninguno
Indicar el diagnstico principal (por el que recibe el medicamento que le es
Diagnstico
suministrado en Medicarte) y otros diagnsticos que refiere

Tratamiento actual Qu medicamentos recibe el paciente en Medicarte

Examen fsico Deben estar diligenciados todos los campos en su totalidad.

Indicar los resultados de las ayudas diagnsticas recientes, relacionadas con
Paraclnicos
el diagnstico y la consulta nutricional.

Recordatorio 24
Indicar que alimentos consume el paciente actualmente en cada comida
horas
Impresin
Anlisis de lo encontrado en la consulta nutricional
diagnstica
Meta final Escribir la meta final que se desea alcanzar con el paciente

Meta prxima cita Indicar la meta que se espera que el paciente alcance para la prxima cita

Prxima cita Indicar la fecha en que el paciente debe asistir a la prxima cita
Intervencin
Plan nutricional definido para el paciente
nutricional
Adherencia a la Indicar si el paciente est siguiendo adecuadamente el plan definido y las
consulta observaciones pertinentes

e. PSICOLOGA

Indicaciones
Deben estar completamente diligenciados los datos del paciente y el
responsable.
Datos del paciente
Los datos del responsable tambin deben estar diligenciados, si el paciente
llega acompaado.
Motivo de consulta y Indicar al menos por qu fue remitido el paciente, quin hizo la remisin y cul
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enfermedad actual es la enfermedad actual

Antecedentes Diligenciar completamente. Si no refiere antecedentes, indicar Ninguno
Indicar el diagnstico principal (por el que recibe el medicamento que le es
Diagnstico
suministrado en Medicarte) y otros diagnsticos que refiere
Impresin
Anlisis de lo encontrado en la consulta de psicologa
diagnstica
Actitud en la
Indicar el comportamiento y receptividad del paciente durante la consulta
entrevista
Resultados de las
Indicar las pruebas aplicadas y resultados obtenidos
pruebas
Recomendaciones/
Indicar el plan definido para el paciente y las observaciones pertinentes
Observaciones

Meta final Escribir la meta final que se desea alcanzar con el paciente

Meta prxima cita Indicar la meta que se espera que el paciente alcance para la prxima cita

Prxima cita Indicar la fecha en que el paciente debe asistir a la prxima cita
Adherencia a la Indicar si el paciente est siguiendo adecuadamente el plan definido y las
consulta observaciones pertinentes

f. FISIOTERAPIA

Indicaciones
Deben estar completamente diligenciados los datos del paciente y el
responsable.
Datos del paciente
Los datos del responsable tambin deben estar diligenciados, si el paciente
llega acompaado.
Motivo de consulta y Indicar al menos por qu fue remitido el paciente, quin hizo la remisin y cul
enfermedad actual es la enfermedad actual
Antecedentes Diligenciar completamente. Si no refiere antecedentes, indicar Ninguno
Indicar el diagnstico principal (por el que recibe el medicamento que le es
Diagnstico
suministrado en Medicarte) y otros diagnsticos que refiere
Diligenciar todos los campos completamente, con nfasis en el sistema
Revisin por
afectado por la enfermedad tratada con el medicamento que se suministra en
sistemas
Medicarte.
Objetivos del
Indicar a qu se desea llegar con el paciente
tratamiento
Intervencin Indicar la valoracin realizada al paciente y el tratamiento que se planea
fisioteraputica seguir.
Diligenciar las observaciones que considere pertinentes. Incluir ejercicios o
Observaciones
tareas que se dejan al paciente para realizar en casa.
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Escribir la meta final que se desea alcanzar con el paciente de acuerdo con
Meta final
los objetivos del tratamiento
Meta prxima cita Indicar la meta que se espera que el paciente alcance para la prxima cita

Prxima cita Indicar la fecha en que el paciente debe asistir a la prxima cita
Adherencia a la Indicar si el paciente est siguiendo adecuadamente el plan definido y las
consulta observaciones pertinentes

g. TRABAJO SOCIAL

Diligenciar completamente los campos indicados en el formato de evaluacin psico-

social y la evaluacin de seguimiento.

4. AUDITORA AL PROCEDIMIENTO

tem a evaluar Descripcin Responsable Periodicidad

Se evala si se evaluaron todos los pacientes
Cumplimiento de
que les fueron asignados diariamente y se Coordinador Semanal
metas
establecen planes de mejora de ser necesario.
Se evala con la herramienta de auditora para
HCM y los resultados se entregan a los
coordinadores para hacer retroalimentacin con
Lder Unidad
Calidad del dato su personal, definir los planes de mejora Mensual
Conocimiento
necesarios y hacer seguimiento a los mismos.

No. Historias por profesional evaluadas: 3

FECHA DE
ED. DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS ACTUALIZ APROB
APROBACIN
1 15/05/2012 Creacin del documento
2 14/02/2013 Modificacin de la poblacin objeto de SFT y SM Liliana Uribe Botero Helber Berrio

Elabor: Revis: Aprob: Fecha Emisin:

15/05/2012
Fecha Actualizacin
Liliana Uribe Botero Liliana Gmez Rojas Helber A. Berrio Meja
Coord. Modelos de atencin Coord. Gestin de la Calidad Gerente 14/02/2013