Anda di halaman 1dari 66

BAB I

PENDAHULUAN

Asam hialuronat adalah polisakarida alami yang


menyusun jaringan ikat. Fungsi utama molekul ini adalah untuk
menstabilkan struktur interseluler (bagian dalam sel) dan
membentuk matriksfluida untuk tempat pengikatan kolagen dan serat
elastik. Di dalam tubuh, asam hialuronat terdapat dalam
wujud gel pada kulit dan tali pusat, serta terlarut pada cairan
sinovial. Monomer penyusun asam hialuronat adalah disakarida asam
N-asetilhialobiuronat.

Asam Hialuronat alami merupakan struktur sederhana biomolekul


yang dianggap penting pada semua mamalia. Pada tubuh, asam
hialuronat alami ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi pada
beberapa jaringan ikat halus, termasuk kulit, umbilicus, cairan
synovial, dan vitreous humor. Dan juga terdapat dalam jumlah yang
signifikan pada paru-paru, ginjal, otak dan jaringan otot.

Hyaluronan sangat memberikan pengaruh pada hidrasi dan


molekul pembentuk matriks ekstraselular. Hyaluronan juga dapat
berinteraksi dengan beberapa reseptor yang mengaktivasi jalur
berantai untuk migrasi sel, proliferasi, dan ekspresi gen. Seiring
dengan pertambahan usia, Jumlah asam hialuronat di kulit akan
menurun sehingga menyebabkan peningkatan kerutan. Salah satu
aplikasi dari asam hialuronat adalah sebagai jaringan pengisi lunak
untuk mengatasi lipatan dan kerut di wajah. Fungsi lainnya yaitu
sebagai terapi pada osteoarthritis, terapi adjuvant post operasi
katarak dan penyembuhan jaringan kulit.

1
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Struktur, klasifikasi dan Sintesis Asam Hialuronat

2.1.1. Struktur Asam Hialuronat

Asam Hialuronat adalah sebuah karbohidrat, secara spesifik


merupakan mukopolisakarida, yang diproduksi secara natural oleh
organism tertentu, yang terdiri dari beberapa ribu gula (karbohidrat)
yang panjang. Asam Hialuronat (hialuronan), komponen matriks
ekstraseluler, adalah glikosaminoglikan yang memiliki berat molekul
yang tinggi yang merupakan pengulangan disakarida yang terdiri dari
N-asetilglukosamin dan asam glukuronat.1

Asam uronat dan aminosugar pada disakarida yaitu D-Glucuronic


acid dan D-N-Acetylglukosamine dihubungkan oleh ikatan beta-1,4
dan beta-1,3 glikosidik. Jumlah pengulangan disakarida pada asam
hialuronat dapat mencapai 10.000 atau lebih, memiliki berat molekul
4.000.000 atau lebih tergantung berpa banyak pengulangan
disakarida tersebut (dimana masing-masing disakarida memiliki berat
molekul 400 Da). Rata-rata panjang disakarida adalah 1 nm. Dengan
demikian, molekul hialuronan dengan 10.000 pengulangan disakarida
memiliki panjang 10 m jika (sama dengan diameter eritrosit
manusia).1

Gambar 2.1. struktur Asam Hialuronat1

3
2.1.2. Klasifikasi asam Hialuronat

2.1.2.1. Asam Hialuronat Alami

Asam Hialuronat alami merupakan struktur sederhana biomolekul


yang dianggap penting pada semua mamalia. Pada tubuh, asam
hialuronat alami ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi pada
beberapa jaringan ikat halus, termasuk kulit, umbilicus, cairan
synovial, dan vitreous humor. Dan juga terdapat dalam jumlah yang
signifikan pada paru-paru, ginjal, otak dan jaringan otot. 1

Secara natural disintesis oleh kelas protein membrane integral.


Memiliki berat molekul 4.000.000 atau lebih tergantung berpa banyak
pengulangan disakarida tersebut (dimana masing-masing disakarida
memiliki berat molekul 400 Da).1

2.1.2.2. Asam Hialuronat Sintetik

Jengger ayam jantan dilaporkan mengandung asam hialuronat


konsentrasi tinggi (7,5 mg/g). Hialuronan juga terdapat pada kapsul
microbial patogen seperti Pasteurella multocida dan grup A dan C
streptococci yaitu Streptococcus pyogenes (patogen pada manusia)
dan Streptococcus equi dan Streptococcus uberis (patogen pada
hewan).2

Sumber asam hialuronat sintetetik didapat dari ekstraksi dari


2
jaringan hewan misalnya :

jengger ayam jantan (1,2 x 106 Da)


Umbilical cords manusia (3,4 x 106 Da)
Vitreous humor sapi (7,7 x 104 - 1,7 x 106 Da)
Cairan synovial babi (14 x 106 Da)

4
Selain itu juga bisa didapatkan dari produksi bakteri baik bakteri
patogen (streptococci) ataupun bakteri non patogen, serta dari
2
produksi in vitro (Streptococcus pyogenes, Pasteurella multocida).
Kejadian kejadian penting mengenai penelitian pada produk
hialuronan dapat dilihat pada tabel 2.1.dibawah ini.

Tabel 2.1. Kejadian Penting Mengenai Penelitian Produk


Hialuronan2

5
2.1.3. Sintesis Asam Hialuronat

6
Sintesis selular HA sangat unik dan merupakan proses yang
dikontrol secara ketat. Kebanyakan glikosaminoglikan disintesis pada
badan golgi sebuah sel. HA secara natural disintesis oleh protein
integral membrane yang dinamakan hyaluronan sintase, yang mana
vertebra memiliki 3 tipe : HAS1, HAS2, dan HAS3. Struktur yang
kedua merupakan satu-satunya protein integral membrane (IMP) yang
esensial diantara family lainnya.1

Enzim hialuronidase (Hialuronan sintase) berperan dalam


pengulangan struktur disakarida (1,4)-GlcUA- (1,3)-GlcNAc pada
asam hialuronat dengan penambahan gugus asam glukuronat dan N-
asetilglukosamin melalui aktivasi gula-gula nukleotida (UDP
glucuronic acid dan UDP N Acetylglucosamine) sebagai
substratnya.1

Gambar 2.2. Pathway Sintesis Asam hialuronat1

7
2.2. farmakokinetik

2.2.1. Farmakokinetik Asam Hialuronat Alami

HA memiliki rata-rata siklus pergantian yang dinamis. HA


dimetabolisme di hepar menjadi produk-produknya, air dan
karbondioksida, dan di jaringan lain seperti kulit melalui proses
degradasi mekanis karena adanya gerakan wajah serta oleh radikal
bebas. HA memiliki waktu paruh 3 5 menit pada pembuluh darah,
kurang dari 24 jam pada kulit dan 1 3 minggu pada jaringan
kartilago. HA didegradasi menjadi fragmen fragmen dengan ukuran
yang bervariasi oleh hyaluronidase (HYAL) dengan menghidrolisis
ikatan hexosaminidic (1-4) diantara residu N-acetyl-D-Glucosamine
3,5
dan D-glucuronic acid pada HA.

2.2.2.Farmakokinetik Asam Hialuronat Sintetis

Tabel 2.2. Parameter Kinetk dari Asam Hialuronat pada Pria


dan beberapa Hewan dengan Penyakit yang Berbeda 1

8
2.2.2.1. Intravena

Absorbsi

Setelah injeksi bolus I.V. [14C]-HA pada kelinci, terlihat bahwa 98%
dosis pemberian menghilang dari sirkulasi sistemik dalam 6 jam
setelah pemberian. Hasil yang sama juga didapatkan pada pria,
dimana 55% dan 85% setelah pemberian [ 3H]HA secara injeksi I.V.
secara komplit dioksidasi setelah 3 jam dan 24 jam, berturut-turut. 1

Distribusi

Asam Hialuronat secara luas didistribusi pada jaringan tubuh dan


pada cairan intraseluler, termasuk pada aqueous dan vitreous
humour, dan cairan synovial, yang mana ini merupakan substansi
atau semen jaringan dasar disekitar sel. Tidak diketahui apakah
sodium hialuronat didistribusi ke jaringan payudara.1

9
Metabolisme

Diketahui bahwa bagian utama pada proses eliminasi HA dari


sirkulasi darah terjadi di hepar via receptor-mediated endocytosis
pada sel endothelial sinusoid hepar.1

Ekskresi

a. Ekskresi Renal

Dengan pengukuran HA secara langsung pada urin dapat dihitung


bahwa kira-kira 1% dari turnover normal harian HA dari sirkulasi
sistemik manusia di saring melalui ginjal. Hasil yang sama juga
didapatkan pada penelitian pada seekor kelinci.(Fraser et al., 1981). 1

Belakangan ini, rasio ekstraksi dan klirens melalui ginjal pada babi
dilaporkan kira-kira 14% dan 41 ml/menit, menggunakan metode
pengukuran secara langsung pada organ. Pada studi ini (Bentsen et
al., 1989), telah diketahui juga bahwa klirens ginjal kira-kira tiga kali
klirens urin.1

b. Eliminasi pada Hepar

Dari penelitian oleh Bentsen dkk (1989) diketahui bahwa rasio


ekstraksi hepatosplanknik dan klirens dari HA pada pria adalah 33%
dan 250 ml/min, secara berturut-turut. Selain itu juga diketahui
bahwa rasio ekstraksi hepar dan klirens dari HA pada babi dengan
pengukuran langsung pada organ adalah 23% dan 150 ml/menit ,
berturut-turut.1

c. Ekskresi Pulmonal

Dalam 100 jam, 63% dan 20% pada dosis pemberian telah
14
dieksresi melalui sistem respiratori dalam bentuk gas (as CO2).1

d. Ekskresi GIT

10
Jumlah HA yang diekskresi kedalam empedu dalam 24 jam
dilaporkan sangat rendah yaitu sekitar 0,7% dari dosis pemberian.
Begitu juga pada feses, jumlah total ekskresi kedalam feses, dalam
100 jam dari waktu pemberian, juga sangat rendah yaitu sekitar 0,5
% dari dosis pemberian (lebel, 1991).1

2.2.2.2. Oral

Gambar 2.3. Jalur metabolism Hialuronan Oral4

2.2.2.3. Intradermal

Asam hialuronat dapat berpenetrasi ke dalam kulit dengan


kedalaman maksimal 800 m. Dalam serum, HA relative sedikit
ditemukan dalam keadaan lengkap dalam waktu 4 jam setelah
aplikasi. Terdapat evidence yang jelas bahwa HA telah diabsorbsi dan
mulai mengalami degradasi dalam 1 -2 jam setelah pengaplikasian.
Jumlah ekskresi pada empedu dalam 24 jam sebanyak 0,4% dari dosis
pemberian.

2.3. Mekanisme Kerja Asam Hialuronat

11
Asam hialuronat banyak terdapat pada kulit sekitar 50% dati total
asam hialuronat dalam tubuh, terdapat juga pada cairan vitreous
pada mata, umbilical cord, dan cairna sendi, serta terdapat pula pada
semua jaringan dan cairan dalam tubuh, seperti jaringan otot, katup
jantung, paru-paru, aorta, prostat, tunica albuginea, corpora
cavernosa dan corpus spongiosum pada penis. Asam hialuronat
diproduksi terumatama oleh sel mesenkimal serta jenis sel lainnya.1
Mekanisme utama asam hialuronat belum diketahui secara jelas,
baik, pada penelitian in vivo, in vitro dan pemeriksaan klinis
menunjukkan berbagai efek fisiologis pada pemberiaan asam
hialuronat eksogen. Asam hialuronat memiliki peran protektif
fisiokimia pada sendi, pada penelitian in vivo menunjukkan efk
kondropreteksi pada kartilago articular. Asam hialuronat dapat
menurunkan impuls dan sensitifitas saraf terhadap rasa nyeri. Pada
penderita osteoarthritis, menunjukkan glikosaminoglikan memberikan
efek proteksi pada sendi. 1

Asam hialuronat eksogen meningkatkan sintesis asam hialuronat


dan proteoglikan oleh kondrosit, mengurangi produksi mediator
proinflmasi dan matriks metalloproteinases, dan perubahan pada sel
imun, berupa menetralisir reaktif oksigen radikal bebas, menghambat
kompleks imun untuk berikatan dengan sel polimorfonuklear,
menghambat perpindahan serta agregasi leukosit dan makrofag dan
1
meningkatkan proliferasi fibroblast.

Hyaluronan merupakan sebuah molekul yang sangat higroskopik


dan berperan penting dalam modulasi kelembaban jaringan dan
menjaga keseimbangan osmotik. Selain berfungsi sebagai molekul
pendukung pembentuk suatu struktur jaringan ikat, hialuronan juga
berperan sebagai molekul petanda dengan berinteraksi dengan
reseptor permukaan sel dan meregulasi proliferasi, perpindahan dan
diferensiasi sel. Hyaluronan sangat penting pada tahap
embryogenesis dan berperan dalam tumorigenesis.1

12
Fungsi Hyaluronan sangat berbeda, karena bersifat higroskopik,
hyaluronan sangat memberikan pengaruh pada hidrasi dan molekul
pembentuk matriks ekstraselular. Hyaluronan juga dapat berinteraksi
dengan beberapa reseptor yang mengaktivasi jalur berantai untuk
migrasi sel, proliferasi, dan ekspresi gen. 1

2.3.1. Reseptor Asam Hialuronat


Terdapat beberapa jenis protein yang berikatan dengan asam
hialuronat,yang disebut hyaladherins, yang tersebar luas pada
matriks ekstraseluler, permukaan sel, sitoplasma, dan nucleus.
Protein yang mengikat asam hialuronat pada permukaan sel
membentuk reseptor. Reseptor permukaan yang banyak terdapat
yaitu glikoprotein transmembran CD44 (cluster of differentiation 44),
yang merupakan suatu produk dari ekspresi gen. CD44 banyak
terdapat pada semua jenis sel, kecuali sel darah merah, dan dapat
meregulasi adhesi sel, migrasi, aktivasi limfosit dan homing serta
berperan pada metastasis sel kanker. 5

Reseptor utama lainnya asam hialuronat yaitu RHAMM (reseptor


fot HA mediated motility),RHAMM diekspresikan dalam berbagai jenis
isoform. RHAMM merupakan reseptor fungsional pada banyak jenis
sel, termasuk sel endotel dan sel otot polos pada arteri pulmonalis
dan traktus respirasi. Interaksi antara asam hialuronat dengan
RHAMM , akan mengontrol pertumbuhan dan perpindahan sel melalui
transduksi sinyal kompleks dan berintekasi dengan sitoskeleton. Serta
akan menstimulasi pengeluaran mediator TGF-1 (transforming
Growth Factor- TGF-1) yang berberan dalam stimulasi motilitas sel
ke daerah tersebut.1. Setelah asam hialurotan berikatan dengan
reseptor permukaan sel, selanjutnya HARE (hyaluronic acid receptor
for endocytosis) berperan dalam menimbulkan efek selanjutnya. 5

Pada dermis dan epidermis asam hialuronat beikatan dengan


CD44. Ikatan antara CD44 dengan asam hialuronat memediasi ikatan
antara sel Langerhans dengan asam hialuronat pada matriks yang

13
dikelilingi oleh keratinosit. RHAMM juga terdapat pada kulit manusia.
TGF-1 menginduksi stimulasi perpindahan fibroblast yang dimediasi
melalui RHAMM, dimana ekspresi berlebihan dari RHAMM akan
meningkatkan trasnsformasi dari fibroblast. 5

Gambar. Reseptor Asam hialuronat

Sumber: http://physrev.physiology.org/content/91/1/221

14
Tabel. Interaksi Asam hialuronat dengan Reseptor

Sumber : http://physrev.physiology.org/content/91/1/221

2.3.2. Interkasi Asam hialuronat dengan Hyaladherins

Asam hialuronat berperan penting dalam struktruk matriks


ekstraseluler dengn berikatan dengan sel dan komponen lainnya
melelui interaksi spesifik dan non spesifik. Ikatan antara asam
hialuronat dengan protein membentuk matriks ekstraseluler dan
menstabilkan integritas matriks tersebut. Reseptor asam hialuronat
yang berperan dalam proses transduksi sinyal; terdiri dari keluarga
reseptor protein aggrecan, link protein, versican dan neurocan dan
reseptor CD44, TSG6 (tumor necrosis factor -stimulated gene-6;),
LYVE-1(lymphatic vessel endocytic receptor). Reseptor RHAMM, juga
merupakan reseptor yang akan berikatan dengan asam hialuronat
dengan molekul asam amino tertentu. 5

15
CD44 merupakan reseptor permukaan sel untuk berikatan dengan
molekul glikoprotein dan memiliki berbagai fungsi dan banyak
terdapat hamper di setiap jenis sel. Hal tersebut, merupakan salah
satu karakteristik reseptor transmembran asam hialuronat, karena
distribusi yang luas. Interkasi ligan asam hialuronat (Hyaluronan)
dengan CD44 memediasi berbagai interaksi selular berikutnya. Asam
hialuronat banyak terdapat di jaringan ikat halus, epitel dan jaringan
saraf. 5

Berat molekul ringan hingga sedang asam hialuronat (2x10 4


5
4.5x10 Da) menstimulasi ekspresi gen pada makrofag, sel endotel,
eosinophil dan sel epithelial. Degradasi asam hialuronat
berkonstribusi dalam pembetukan jaringan parut. Enzim yang
berperan dalam degradasi asam hialuronat yaitu hialuronidase. Berat
molekul asam hialuronat yang tinggi berfungsi dalam inaktifitas sel
dan mendukung integritas jaringan penyokonng, yang perperan
dalam keadaan trauma, ketika asam hialuronat di degradasi dan
proses inflamasi berlangsung5

RHAMM (receptor fo HA- mediated mobility), ditemukan pada


permukaan sel, sitoplasma dan nucleus. Berperan dalam regulasi
respons seluler berupa factor pertumbuhan dan berperan dalam
migrasi sel, terutama fibroblast dan smooth cells5

16
Hyaladherins

Sumber:
http://glycoforum.gr.jp/science/hyaluronan/HA11/HA11E.
html

Gambar. Mekanisme Kerja dan Reseptor Asam Hialuronat

Sumber :
http://clincancerres.aacrjournals.org/content/15/24/7462.
full.pdf+html

2.4. Efek Terapi Asam Hialuronat

17
Efek terapi hyaluronic acid dapat dibagi berdasarkan resiko
6
keberhasilan :

Hasil cukup baik


1. Katarak. Injeksi asam hyaluronat langsung kemata cukup
efektif selama operasi
Katarak
2. Luka di mulut. Diaplikasikan ke mukosa mulut sebagai gel
Hasil baik sekali :

Mengatasi penuaan kulit. Injeksi pada garis kerutan atau lipatan


di garis senyum. Memanipulasi luka post acne, Osteoarthritis.
Peran asam hialuronat, yaitu dengan mengurangi kekakuan dan
nyeri sendiri ketika disuntik di persendian.

Hasil lumayan , tapi belom ada penelitian lebih lanjut :

Mata kering, trauma pada mata, dan mengatasi luka bakar di


kulit.

2.4.1. Efek Fisiologis Asam Hialuronat pada osteoartritis

HA adalah suatu mukopolisakarida dari D-glukoronic acid dan N


acetyl glucosamine. HA banyak terdapat di cairan sinovial. Sekarang,
banyak praktisi menggunakan HA intrartikular untuk terapi OA.
Dibandingkan dengan steroid, Kerja HA memang lebih pelanh, tetapi
memiliki efek yang lebih panjang.6

Berdasarkan jurnal dari Toshiro et al, Pemberian HA oral dapat


memberikan hasil yang cukup signifikan. Sensasi rasa nyeri dan rasa
kaku mengalami penurunan. Dosis yang telah diteliti dan dinilai hasil
akhirnya berdasarkan JKOM (Japanese Knee Osteoarthiritis Measure )
dan JOA (Japan Orthopaedic Association) adalah pemberian dosis 240
mg tiap hari selama 12 minggu. Berdasarkan Western Ontario and
Mcmaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) adalah 200mg tiap

18
hari selama 8 minggu. Hasil terapi tentu akan lebih baik jika pasien
juga melakuka latihan fisik.

Hasil dari studi kasus, HA dengan berat molekul tinggi akan


melekat pada TLR 4 . Interaksi antara HA dengan TLR 4 akan
meningkatkan sekresi dari supresor signal sitokin (SOCS3), yang akan
mensupresi ekspresi sitokin proinflamasi. Ikatan ini juga akan
meningkatkan ekspresi dari pleitrophin, yang akan berkontribusi
terhdap supresi inflamasi.

Ada kemungkinan bahwa mekanisme kerja HA hampir sama


dengan mekanisme kerja glukosamin. Glukosamine adalah suplement
lain untuk terapi OA dan menghambat progresi dari OA. Meskpin
mekanismenya beom diketahui secara pasti. Mekanismenya mungkin
berhubungan dengan merangsang pengeluaran kondroprotectiv dan
antinflamasi. Glukosamine akan dikonversi menjadi N-acetyl
glucosamine di dalam sel yang prosesnya dibantu oleh enxim
lisosomal. N acetyl glukosamine adalah suatu monosakarida yang
mengkompresi HA bersamaan dengan D-glukoronic acid. Ada
kemungkinan bahwa HA oral akan melepaskan N acetyl glukosamin di
suatu cara yang sama dengan glukosamine.6

2.4.2. Efek Fisiologia Asam Hialuronat pada Mata

Sodium hyaluronate digunakan untuk operasi mata . Teknik dapat


dilakukan dengan injeksi intraokuler viscoelastis. Bahan ini digunakan
untuk mendukung kegiatan operasi yang berhubungan dengan bola
mata, termasuk ekstraksi katarak, implantansi lensa intraoklular,
transplantasi kornea pasca galukoma, dan operasi retina. Pada
Operasi segmen anterior bola mata, instilasi dari sodium hyaluronate
berfungsi untuk mengontrol bagian depan dalam bola mata,
menyebabkan manipulasi dengan sedikit trauma pada endotel kornea
dan jaringan disekitarnya. Viskoelastisitas HA juyga berperan dalam
mendorong balik vitreous wajah dan mempertahankan formasi dari

19
postoperasi bagian dalam yang datar. Pada operasi mata bagian
belakang, Sodium hyaluronate berperan sebagai peralatan operasi
untuk memisahkan, manuever, dan menahan jaringan. Ini akan
menyebabkan pandangan yang jernih, memfasilitasi intra operasi dan
inspeksi post operasi dari retina dan fotokoagulasi.7

2.4.3. Efek Fisiologis Asam Hialronat pada Jantung

HA based hydrogel adalah biomaterial yang bersifat non imugenic


dan bermnfaat sebagai struktur untuk memperbaiki fungsi jantung
pasca trauma. HA based hydrogel dapat mengubah mikroenvironment
dari jantung yang mengalami trauma untuk mengurangi resiko
terjadinya skar pada jaringan dan meningkatkan neovaskularisasi,
dan faktor2 ini akan menyebabkan perbaikan fungsi jantung.8
Mekanisme kerjanya secara pasti belom dapat diajabarkan. HA
bersifat higrokrospis, dapat menarik air jumlah banyak. Keunikan ini,
mungkin sebagai peran utama dalam level awal penyuntikan HS. Skar
pada jaringan digejalai utama dengan adanya kekakuan, yang
merupakan deposit kolagen dan dehidrasi karena kekurangan suplai
darah pada area trauma.
HA based hydrogel diinjeksi di perinfarct region yang
menyebabkan secara siginifikan menarik air, mengurangi skar
jaringan. Faktor lain mungkin berhubungan dengan adanya cairan,
respon signal inflmasi yang merupakan produksi dari beberapa sitokin
yang memediasi remodelling jantung. Sitokin ini mungkin dihasilkan
via interaksi elektrostatik karean interaksi dengan negatif gel, yang
akan mengubah proses remodeling. Mekanisme lainnya mungkin
berhubungan dengan migrasi sel pascatrauma. Telah dilaporkan
sebelumnya bahwa HA dan reseptot CD 44 berepran utama di stromal
derived faktor 1 (SDF-1)- dependent migrasi transedotel dari
manusia CD34+ stem/ progenitor sumsum tulang. Walaupun
mekanismne ini mulai jelas, ada kemungkinan abhwa mekanisme
yang sama juga berperan di migrasi sel punca pada jantung pasca

20
trauma. Hyaluronidase adalah enxim yang berperean dalam
degradasi HA (enzim ini ditemukan dengan ekspresi berlebhan di sisi
luka)
Telah diketahui sebelumnya bahwa HA dengan berat molekul yang
berat yang terdapat di ECM tidak memiliki efek pada angiogenesi,
proliferasi sel dan perbaikan jaringan, tetapi ketika HS dengan berat
molekul berat didegradasi, bagian dari pecahanini berkontribusi ke
jalur signal transduksi yang terlibat pada angogenesis. Ini dapat
menjelaskan mengapa improvisasi pada fungsi jantung hanya
diobservasi 3 minggu pasca injeksi. waktu 3 mingguini adalah waktu
untuk medegradasi injeksi HA menjadi ukuran molekul yang spesifik
untuk angiogenesis.
Neovaskularisasi dapat berhubungan dengan improvisasi migrasi
dari stem cell pasca trauma. perlu digarisbawwahi bahwa pada sel
pounca sumsum tulang digunakan untuk regenerasi jantung (fungsi)
bukan dengan cara transdiferensiasi menjadi kardiomiosit, tetapi
denganmensekresi faktor angiogenik dan mengadopsi hematopoitik
fenotip yang berkontribusi pada neovaskularisasi8

2.4.4. Efek Fisiologis Asam Hialuronat pada Kelembapan Kulit

Penuaan pada kulit disebabkan oleh proses biologi yang belum


sepenuhnya dapat dijelaskan. Faktor instrinsik dan ekstrinsik sangat
mempengaruhi. ROS berperan pada 2 faktor tersebut. ROS
menginduksi faktor transkripsi C jun via mitogen activated protein
kinase (MAPK), menyebabkan overekspresi dari matriks
metaloproteinase 1, MMP 3 dan MMP 9 dan prevensi dari ekspresi dari
prokolagen I.9

Penuaan pada kulit sangat berhubungan dengan kelembapan di


kulit. Kunci utama pada kelembapan kulit dalah hyaluronic acid dan
glikosaminoglikan (GAG). HA terdapat di ECM molekul.

21
Di kulit, ekspresi gen dari HAS 1 dan HAS 2 di dermis atau
epidermis diregulasi secara berbeda oleh TGF beta 1, ini
menununjukkan bahwa HA memiliki fungsi berbeda di dermis atau
epidermis. Ekspresi mRNA dari hAS 2 dan HAS3 dapat distimulasi
oleh keratinosit GF, yang akan berfungsi dalam penyembuhan luka,
migrasi keratinosit dan meningkatkan akumulasi ukuran dari HA.
Respon migrasi dari keratinosit dalam penyembuhan luka juga
distimulasi oleh peningkatan sintesis dari HA. mRNA HAS2 diinduksi
oleh IL1 dan TNF di fibroblast dan ole EGF.

Ekspresi disregulasi dari sintesa HA telah dilaporkan. mRNA HAS 2


dan HAS 3 meningkat pada tikus setelah mengalami luka pada kulit.
Di fibroblast dermis, dimana HAS 2 adalah predominan isoform.
Glukokortidkoid menghambat HAS mRNA.

HA berikatan pada CD 44 (dermis dan epidermis). Pada kulit di usia


tua, jumlah HA di epidermis mengalami penurunan, sedangkan
jumlahnya di dermis masih tetap sama. Ketika kulit terekspos sinar UV
B, akan mejadi sunburn dan sel di dermis akan berhenti memproduksi
hyaluronan dan terjadi penigkatan degradasi. Degradasi hyaluronan
akan terakumulasi di kulit, juga bernontribusi ke hidrodinamik
jaringan, pergerakan dan proliferasi sel dan berpatisipasi di interaksi
reseptor permukaam sel. (CD 44 dan RHAMM). regulasi dari CD 44,
merupakan marker dari aktivasi sel di limfosit. Hyaluronan juga
berperan dlm pembentukan tumor karena interaksi dengan CD 44.
Reseptor CD 44 berperan dalam perlengketan interaksi sel

Walaupun hyaluronan melekat pada reseptor CD 44, terdapat


keterangan bahwa degradasi hyaluronan mentransduksi signal
inflamasi lewat TLR 2, TLR 4 di makrofag dan sel dendrit. CD 44
berinteraksi dengan HA di basal dari epidermis. Dalam suatu jurnal,
diterangkan bahwa HA akan meningkat dengan pemberian retinoic
acid. Meningkatnya pemberian HA, akan meningkatkan hidrasi
jaringan. Epidermal HA juga berfungsi sebagai manipulator di proses

22
proliferasi keratinosit, selama proses reepitelisasi di jaringa. Dalam
penyembuhan luka, HA terdapat pada area luka tersebut, di matriks
jaringan konektif, dan berinteraksi dengan CD 44 dalam proses
migrasi kertinosit. Kaya et al menemukan bahwa supresi dari CD44
spesifik epidermis antisense trasngene dihaislkan di binatang dangan
defective HA di superfisial dermis. Pada kulit dengan penurunan
elastisitas, respon inflamasi lokal dan respon perbaikan jaringan akn
diobservasi. Observasi ini sangat epenting dalam mendukung
pembelajaran terhadap HA dan CD 44 di fisiologi kulit dan perbaikan
jaringan.

HA berikatan dengan TLR 4. meningkatkan SOCS 3, menyebabkan


supresi dari proinflamasi ekspresi sitookin, supres ekpresi pleiotrophin
(supresi inflamsi). Fungsi dai HA meliputi : hydari, lubrikasi dari sendi,
mengisi ruang kosong dan sebagai rangkakerja untuk migrasi
sel(fibroblast). Sintesis HA akan meningkat seiring terjadinya luka
atau pada penyembuhan luka.9

2.5 Indikasi dan Kontraindikasi Terapi Asam hialuronat

2.5.1 Indikasi Terapi Asam Hialuronat

Indikasi terapi asam hialuronat di kelompokkan menjadi 2 kategori


utama, yaitu indikasi non dermato-kosmetik dan dermato-kosmetik.

1,4
2.5.1.1. Indikasi Non-dermato kosmetik :

- ortopedi : degenerasi sendi (degenerative joint) Osteoartritis


(berfungsi sebagai lubrikan dan shock absorber pada sendi).

- Oftalmologi : terapi adjuvant post-operasi katarak menginduksi


penyembuhan jaringan/luka

- cardiovascular : implant kardiovaskular (mis : vaskular graft


dan stents) pada miokard infark

23
2.5.1.2. Indikasi Dermato kosmetik :4,14

Garis-garis pada wajah dan wrinkle pada 1/3 wajah bagian


tengah dan bawah (wrinkle karena faktor penuaan ekstrinsik,
mis foto-aging) : pipi, region periorbital, lipatan nasolabial,
garis bibir vertikal, marionette lines fungsi : meningkatkan
volume (augmentasi jaringan lunak)

Dermatitis atopic/eczema (kulit kering) topikal sodium


hyaluronat untuk hidrasi kulit

2.5.2. Kontraindikasi utama penggunaan filler antara lain


:13

- Infeksi aktif yang dekat dengan tempat injeksi


- Hipersensitivitas atau alergi terhadap bahan atau lidocaine
yang dicampur dalam syringe filler
- Wanita hamil dan menyusui
- Nekrosis glabella (pada filler untuk indikasi dermato-kosmetik)

Tidak ada hubungan sebab akibat yang telah dibuktikan antara


penggunaan filler dengan penyakit autoimun seperti
dermatomyositis/polymyositis, lupus eritematosus, rheumatoid artritis
atau scleroderma. Dengan demikian, penggunaan filler tidak
dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami penyakit autoimun
tersebut. Imunosupresi tidak terbukti meningkatkan resiko yang
13
berhubungan dengan penggunaan filler selaian PLLA.

13
Tabel kontraindikasi filler

24
2.6 Efek Samping dan Penanganannya

Komplikasi umum yang dijumpai pada semua tipe filler jaringan


13
lunak dapat dikategorikan menjadi beberapa kriteria, yaitu :

1. Onset waktu : onset segera versus onset reaksi lambat10,13

Tabel efek samping yang dikategorikan


berdasarkan onset waktu terjadinya13

2. Penyebab terjadinya efek samping :13


a. Reaksi pada tempat injeksi

25
b. Efek samping yang disebabkan karena teknik injeksi yang
tidak sesuai
c. Reaksi alergi dan hipersensitivitas
d. Kejadian yang diperantarai dengan keterlibatan vaskular

2.6.1 Reaksi pada Tempat Injeksi10,13

Reaksi pada tempat injeksi disebabkan karena tusukan jarum pada


kulit, dapat menyebabkan terjadinya edema, memar (hematom),
eritem, nyeri, gatal dan infeksi. Mekanimse terjaidnya reaksi pada
tempat injeksi lokal umumnya disebabkan oleh respon inflamasi akut
terhadap kerusakan jaringan dan dikombinasi dengan adanya benda
asing. Reaksi pembengkakan dan memar memang diharapkan dalam
kadar tertentu dam biasanya berlangsung 1-2 hari, akan tetapi dapat
terjadi sampai dengan 3 minggu. pembengkakan dan memarvdapat
diminimalisir dengan memberikan tekanan kuat dan es batu sebelum,
setelah atau kedua waktu tersebut selama sesi terapi. Hematom
dapat berlangsung selama 1 minggu tetapi dapat dikurangi dengan
menghentikan aspirin dan NSAID paling tidak 2 minggi sebelum
injeksi. Edema yang terjadi secara intermitten dan rekuren terjadi
setelah mengkonsumsi alcohol, terpapar sinar matahari atau latihan
kuat, dan berlangsung selama bertahun-tahun setelah injeksi,
merupakan kejadian yang jarang dan telah dilaporkan.

Infeksi merupakan kejadian yang jarang. Infeksi dapat berupa


nodul yang berfluktuasi dan eritematosus, dapat tunggal atau
multipel. Infeksi ini paling baik diterapi dengan antibiotik yang sering
menyebabkan infeksi pada kulit. beberapa penulis berhipotesis bahwa
nodul inflamatori dapat disebabkan karena low-grade infection yang
disebabkan oleh bakteri (seperti Staphylococcus epidermis atau
Propionibacterium acnes) yang dilindungi didalam biofilm (suatu
penggabungan dari bakteri, nutrient dan produk sisa) sekitar filler,
injeksi filler tidak dapat dilakukan jika terdapat infeksi pada daerah
yang dekat dengan tempat injeksi, seperti infeksi intraoral, mukosa

26
atau infeksi gigi atau herpes labialis untuk injeksi pada daerah bibir.
Tidak ada data berdasarkan bukti untuk mendukung pendapat yang
menyatakan bahwa filler berperan dalam memicu terjadinya infeksi
herpes berulang dan dengan demikian tidak rasional untuk
menggunakan regimen profilaksis antiherpes pada setiap pasien.
Namun, pasien yang memiliki riwayat terjadinya cold sore/herpes
labialis setelah injeksi filler dapat bermanfaat dengan terapi
profilaksis ini. Efek samping lainnya yang jarang yaitu abses steril
atau inflamasi jangka panjang, dapat diatasi dengan pemberian anti-
inflamasi topikal. Jika gagal, maka pemberian klaritomisin dapat
bermanfaat.13,14

2.6.2 Teknik yang Tidak Sesuai13

Efek samping seperti implant yang dapat dipalpasi, implant yang


terlihat (visible implants), over-correction atau under-correction
biasanya disebabkan karena teknik injeksi yang salah. Tergantung
pada tipe filler yang digunakan (khususnya asam hialuronat ), injeksi
yang dilakukan terlalu superfisial dapat menyebabkan pembentukan
nodul kecil atau diskolorasi kebiru-biruan di bawah kulit (ekimosis).
Diskolorasi kebiruan ini disebabkan karena fenomena Tindal dan juga
disebabkan karena adanya hemosiderin dalam jumlah yang sedikit
karena perdarahan intradermal post-injeksi. Nodul kecil dapat diterapi
dengan masase lokal, aspirasi atau insisi dan drainase dari filler.
Hyaluronidase dapat digunakan untuk melarutkan nodul atau
memperbaiki overcorrection pada kasus filler yang berasal dari asam
hialuronat. Namun, skin test sebelum pemberian hyaluronidase
dibutuhkan untuk mengeksklusikan reaksi alergi terhadap
hyaluronidase.11,13

Efek samping jangka pendek paling sering terjadi yaitu


ketidakrataan (over-koreksi dan under-koreksi) pengisian asam
hialuronat. Dua metode yang dapat dilakukan untuk mengkoreksi
komplikasi ini adalah injeksi kembali dengan HA untuk memperbaiki

27
ketidakrataan atau penggunaan hyaluronidase untuk melarutkan filler
yang tidak rata. Sebagian besar ketidakrataan ini dapat diperbaiki
dengan menginjeksi sejumlah kecil filler pada daerah kontralateral
atau daerah yang tidak rata. Namun, saat benjolan dan area tersebut
terlalu jelas atau tidak rata, maka penggunaan hyaluronidase 25-50
unit dapat di injeksi dan dalam 48 jam area yang tidak rata atau
bulging tersebut dapat terlarutkan. Saat filler di injeksi terlalu
superfisial dan efek Tnydall terjadi, sering diatasi dengan membuat
tusukan kecil dengan jarum 25G dan masase filler keluar melalui
puncture yang telah dibuat. Jika dengan cara ini gagal, maka
hyaluronidase dapat digunakan untuk melarutkan filler. Efek samping
lainnya yang jarang yaitu abses steril atau inflamasi jangka panjang,
dapat diatasi dengan pemberian anti-inflamasi topikal. Jika gagal,
maka pemberian klaritomisin dapat bermanfaat.11,13

Gambar: (a) ekimosis pada lipatan nasolabial 5 hari setelah


injeksi Radiesse (b) ekimosis pada kelopak mata bagian
bawah 7 hari setelah injeksi asam hialuronat6

28
Gambar : nodul pada bibir 1 bulan setelah injeksi asam
hialuronat13

Gambar : fenomena Tyndall setelah injeksi asam hialuronat

Sumber: http://asj.oxfordjournals.org/content/33/4/561

2.6.3 Reaksi Alergi dan Hipersensitivitas13

Berbagai macam reaksi dapat terjadi tergantung pada bahan yang


digunakan dan akan dibahas di bawah ini .

Kolagen. Kolagen dari sapi dapat bersifat imunogenik dan


menyebabkan terbentuknya reaksi granulomatosa benda asing
dengan insidensi sekitar 1,3 %. Eritematosus, reaksi indurasi atau
papul subkutan telah dilaporkan kurang lebih dalam 10 hari setelah
injeksi pertama. Sekitar 1-3% pasien dengan hasil 1 skin test negatif

29
mungkin masih dapat mengalami reaksi ini. Konsekuensinya, dua skin
test pre-terapi direkomendasikan dengan jarak 3-4 minggu untuk
memastikan bahwa pasien tidak alergi terhadao kolagen sapi. Reaksi
hipersensitivitas dengan demam, malaise, urtikaria, terjadi 2-3 hari
setelah injeksi telah terjadi setelah penggunaan Zyderm dan Zyplast.
Reaksi ini berespon baik dengan terapi glukokortikoid oral jangka
pendek tetapi terapi tidak selalu dibutuhkan karena reaksi ini dapat
sembuh sendiri/self-limiting.13

Filler asam hialuronat. Reaksi benda asing granulomatosa dapat


berkembang dalam beberapa bulan sampai tahun setelah injeksi.
Reaksi ini mungkin bersifat asimptomatik atau berhubungan dengan
eritema dan edema. Secara histologis, kumpulan makrofag dengan
giant cells multinucleated dan dikelilingi oleh limfosit dapat terlihat.
Reaksi benda asing granulomatosa persisten dapat diterapi dengan
injeksi kortikosteroid intralesi. Dosis umum yang biasa dipakai yaitu 5-
10 mg/cc tergantung pada beratnya reaksi dan harus diulang jika
dibutuhkan 4-6 minggu kemudian. Beberapa penulis telah
menganjurkan penggunaan hyaluronidase, dan diharapkan degradasi
produk akan menghentikan reaksi benda asing. Reaksi tipe
angioedema tanpa keterlibatan saluran nafas telah dilaporkan setelah
10,13
injeksi dengan asam hyaluronat (Restylane) pada bibir.

Poli-L-lactic acid. Pada penelitian klinis di US, nodul pada kulit telah
terjadi pada individu yang terinfeksi HIV dan terjadi rata-rata setelah
3-4 bulan post-terapi, akan tetapi dapat terjadi 1 bulan setelah
injeksi. Nodul secara khas dapat dipalpasi, asimptomatik dan non-
visibel dan terjadi sampai dengan 13% pasien pada penelitian
lipoatrofi HIV penduduk Amerika. Mekanisme pasti dari nodul tersebut
tidak diketahui tetapi pengalaman telah menunjukkan bahwa injeksi
harus dibuat di bawah dermis untuk menghindari pendeteksiannya.13

2.6.4 Efek Samping yang dimediasi Pembuluh Darah

30
Nekrosis kulit karena kompresi pembuluh darah merupakan
komplikasi yang jarang. Tempat yang paling sering terjadinya
komplikasi ini yaitu pada region glabella karena region ini disuplay
oleh arteri supratroklear yang tidak memiliki sirkulasi kolateral yang
kuat. Untuk menghindari terjadinya komplikasi, lebih baik untuk
menggunakan filler dengan kepadatan yang lebih sedikit (Restylane
Touch, Zyderm 1, Cosmoderm I) pada region glabella dan injeksi
sangat supersifial dan lambat sambil menggerakan jarum secara
konstan. Injeksi dengan volume rendah dalam 1 atau 3 sesi
dibandingkan dengan penggunaan volume yang besar dalam 1 sesi,
mungkin juga dapat membantu mencegah komplikasi. Embolisme
retina karena injeksi intravascular pada arteri supratroklear
(dihubungkan dengan arteri oftalmika) juga telah dijelaskan. Menarik
jarum sebelum injeks dan menginjeksilan filler dengan pergerakan
konstan maju dan mundur dapat membantu mencegah komplikasi
ini.10,13

Oklusi vaskular mungkin merupakan efek samping yang paling


membahayakan yang berhubungan dengan penggunaan semua jenis
filler. Oklusi vaskular dapat bermanifestasi sebagai nekrosis lokal,
infark sistem saraf pusat atau kebutaan. Kebutaan dan infark arteri
cerebral paling sering terjadinya setelah transfer fat, akan tetapi
oklusi vaskular yang menyebabkan nekrosis sering terjadi setelah
penggunaan filler kolagen dan asam hialuronat. Secara teori, oklusif
sentral terjadi karena injeksi tekanan tinggi dengan aliran retrograde
melalui arteriol yang berhubungan dengan sistem karotis interna.
Dengan demikian, sangat penting untuk mempertahankan
jarum/kanula tetap bergerak selama penarikan sambil mendepositkan
12
filler untuk memberikan tekanan sekecil mungkin pada syringe.

Efek samping lainnya yaitu pada injeksi intraarticular dengan HA.


Penggunaan injeksi intra-artikular dengan HA bersifat aman pada
pasien dengan osteoarthritis. Efek samping yang paling signifikan

31
yaitu reaksi lokal sementara pada sendi yang di injeksi dengan
insidensi sekitar 2-4%.13

2.7. Dosis, Sediaan, dan Cara Pemberian

2.7.1. Dosis dan Sediaan14

Tabel. Sediaan Oral ASam Hialuronat (LR. Bucci dan AA. Turpin. 2004)

TOPIKAL
Topikal HA : gel, krim, serum berat molekul HA yang rendah
(LMWHA)
Sediaan topikal uk.nano (5 nm) HA penetrasi skin barier ke
dermis
LMW Gel garam sodium HA 0,2 % (2x1 setelah cuci muka)
memperbaiki gejala&tanda dermatitis seboroik

32
Tabel. Sediaan Intradermal Asam Hialuronat (Alam, M. 2012)

Tabel. Sediaan Intra-Artikular Asam Hialuronat Intra-Artikular


(Neustadt, DH. 2006)

2.7.2. Cara Pemberian

14
Teknik injeksi

33
Pilihan teknik injeksi bergantung dari indikasi, lokasi, substansi
filler, ukuran jarum, dan pengalaman injektor.

Poin-Poin Teknis14

Anestesi sering diperoleh menggunakan kombinasi dari agen


anestesi topikal, lokal dan regional. Krim anestesi topikal
(benxocaince, lidocaine) harus diberikan 20 menit sebelum
menginjeksikan anestesi lokal. Infra-orbital dan blok saraf mental
memberikan anestesi regional yang andal. Anestesi lokal biasanya
diberikan pada area peri-oral. Filler HA yang lebih baru dikomersialkan
dengan kombinasi anestesi lokal dengan senyawa filler dalam
suntikan yang sama untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien dan
memberikan efektifitas waktu untuk para dokter.

Kedalaman dari injeksi filler adalah faktor kunci dalam


memperoleh hasil estetika yang efektif. Partikel kecil filler asam
hyaluronic (yakni : Rcstylane, Juvaderm Ultra 2 dan 3) cocok untuk
injeksi ke dalam kulit superficial dan ideal untuk memperbaiki
superficial rhytides, seperti yang terdapat pada dahi, daerah
periorbital dan perioral. Asam hyaluronic dengan partikel besar (yakni
: Hylaform Plus, Juvaderm Ultra 4 dan Voluma) paling baik digunakan
pada lapisan mid-dermis untuk daerah glabellar, lipatan nasolabial
luka parut atropik.

Gambar. Pre dan Post Terapi Asam Hialuronat 14

34
Ini adalah teknik yang paling umum digunakan:14

1. Linear threading

Dengan teknik ini lipatan diisi dengan tusukan tunggal ke dalam


epidermis dan menginjeksikan HA sepanjang jalur jarum yang
menghasilkan volum linear. Keseluruhan panjang jarum digunakan
untuk membuat saluran di tengah rhytide atau lipatan. Material
pengisi diinjeksikan saat jarum secara perlahan didorong maju
sehingga material tersimpan sepanjang rhytide atau lipatan. Teknik
injeksi retrogade juga dapat digunakan, dimana material diinjeksikan
ketika jarum ditarik. Teknik ini baik digunakan untuk perawatan dari
gulungan putih batas bibir dan lipatan nasolabial.

2. Serial puncture

Dengan teknik ini lipatan diisi dengan beberapa injeksi material,


semuanya dalam satu baris. Teknik ini meliputi beberapa rangkaian
injeksi sepanjang rhytide halus atau lipatan. Daerah injeksi harus
dekat sehingga material yang diinjeksi berkumpul dalam garis halus
yang kontinu. Tidak ada ruang yang tersisa diantara serangkaian
injeksi filler. Teknik ini optimal untuk glabellar, peningkatan kolom
philtral, lipatan nasolabial, dan rhytide halus. Ini umum digunakan
dalam area periorbital dan perioral.

3. Fanning

Dengan teknik ini, epidermis ditusuk sekali, dan kemudian jarum


digerakkan melebar ketika menyuntikkan material, menghasilkan
volum dalam bentuk triangular. Ini mirip dengan linear threading,
tetapi sebelum jarum dicabut, arahnya diubah dan garis baru
diinjeksikan. Pola garis fanning harus memiliki ruang yang sama rata
dalam arah progresif searah jarum jam atau berlawanan arah jarum
jam. Ini akan menghasilkan pengisian dan pembentukan yang sama
rata. Teknik ini baik digunakan untuk injeksi deep malar.

35
4. Cross-hatching (Cross-radial)

Dengan teknik ini, beberapa injeksi dari linear threading dapat


dikombinasikan dalam arah bersilangan pada sudut yang tepat untuk
menghasilkan volum dalam bentuk persegi. Dalam teknik ini, jarum
disuntikkan pada arah yang sama dengan linear threading. Sejumlah
injeksi linear threading dilakukan dalam daerah perawatan. Pola dari
garis harus berjarak sama rata dalam sebuah kisi progresif sehingga
kontur terisi dan berbentuk merata. Ini seperti analogi teknik transfer
lemak dan ini telah dilakukan untuk pengaturan volum yang lebih
dalam. Teknik ini cocok digunakan untuk oral commissures, kontur
wajah dan area perioral.

5. Fern pattern

Ini meliputi sejumlah tusukan dalam cara linear tetapi dilakukan


tegak lurus pada lipatan sesungguhnya pada kedua sisi,
meningkatkan kekakuan kulit. Teknik ini dapat dilakukan secara aman
dan efektif pada daerah periorbital.14

Area Anatomi Wajah15

Area glabella

Selalu pilih pasien dengan uji glabella yang positif. Suntikkan bolus-
bolus kecil yang relatif superfisial, menggunakan tekanan sedang
ketika menyuntik. Selalu pantau eritema dan hentikan penyuntikan
ketika terlihat memucat karena akan mengurangi insidensi nekrosis
iskemik yang sering terjadi pada area ini. Teknik yang digunakan pada
area ini biasanya kombinasi linear dan teknik tusuk serial (puncture
serial).

Lipatan nasolabial

Area ini merupakan indikasi ideal untuk injektor pemula. Regangkan


dan tekan kulit untuk memvisualisasi lipatan. Suntik pada medial

36
lipatan untuk menghindari ptosis pipi. Kelebihan koreksi sering terjadi
di sini dan menyebabkan perubahan animasi, bengkak, dan benjol.
Ingat bahwa lipatan nasolabial selalu menunjukkan derajat asimetri
alami yang harus didiskusikan dengan pasien sebelum injeksi.
Biasanya teknik ar atau teknik fern digunakan pada area ini.

Bibir

Bibir merupakan pusat fokal dari wajah bagian bawah. Selalu penting
untuk mempertimbangkan profilaksis antiviral pada pasien dengan
riwayat episode herpes simpleks.

Tinggi dari bibir dan proporsi bibir atas dan bawah harus
dipertimbangkan. Bibir bawah harus menonjol sedikit lebih dari bibir
atas. Bibir atas harus 2/3 volume bibir bawah. Biasanya Augmentasi
bibir biasanya dilakukan dengan filler lebih besar dibandingkan
dengan augmentasi garis bibir yang dilakukan dengan filler dengan
partikel gel yang lebih kecil. Kelebihan koreksi dari bibir atas dapat
menyebabkan penampakan duck bill (cocor bebek). Jika bibir
bengkak setelah injeksi filler, profilaksis steroid harus
dipertimbangkan.

Teknik linear threading dilakukan untuk augmentasi volume dan


teknik mikrodroplet digunakan sangat jarang ketika harus menyuntik
sekitar area submukosa.

Area periokular

Kandidat yang baik adalah pasien muda dengan kulit tebal dan
kehilangan volume minimal sampai sedang. Injeksi depot pada
tingkat periosteum biasanya memerangkap implan gel menyebabkan
efek yang lebih lama. Edema dan ekimosis sering terjadi pada area
ini. Penempatan superfisial atau kulit tipis pada area ini dapat

37
menyebabkan nodul pucat yang terlihat atau efek Tyndall. Injeksi filler
pada area periokular merupakan prosedur yang sulit dan hanya orang
dengan latihan yang baik dan pengalaman yang harus melakukannya.
Harus juga mengetahui efek samping serius seperti kebutaan.15

14
PEARLS

Injeksi HA umumnya dilakukan pada klinik rawat jalan, dengan


pasien dalam posisi tegak agar gravitational rhytides dapat terlihat,
dengan kepala ditopang pada sebuah headrest untuk menghindari
gerakan tiba-tiba. Pasien yang menggunakan anti-platetlet atau anti-
coagulant disarankan mengenai resiko tinggi terjadinya pendarahan
dan disarankan untuk menghentikan agen tersebut sebelum prosedur.

Anestesi, biasanya digunakan dalam bentuk krim topikal, tetapi


injeksi anestesi lokal atau blok saraf mungkin dibutuhkan, terutama
untuk prosedur bibir yang jika tidak dapat menjadi cukup
menyakitkan.

Menggunakan sebuah jarum 27-30 gauge, agen tersebut


diinjeksikan ke dalam kulit tengah hingga dalam, kecuali pada bibir
merah dimana lebih umum diinjeksikan secara intramuscular
daripada intradermal. Molekul HA yang lebih besar membutuhkan
ukuran jarum yang lebih besar untuk injeksi. Jika diinjeksikan
subkutan, materialnya akan terbuang sebab bioavailabilitasnya
sangat pendek dikarenakan degradasi enzim yang cepat dan efeknya
akan terbatas. Pergerakan konstan dari jarum merupakan hal penting
dalam memproduksi produk yang merata, dan menghindari injeksi
intravaskuler. Injeksi di atas periosteum lebih disukai karena
menghasilkan re-inflasi dari bantalan lemak alami, pada area alis,
malar, buccal, dan mental. Setelah injeksi, area tersebut harus dipijat
oleh praktisi (bukan pasien) untuk menghaluskan setiap
penyimpangan. Harus berhati-hati untuk menghindari migrasi filler ke
dalam lokasi yang tidak diinginkan. Kantung es dapat digunakan

38
untuk mengurangi pembengkakan dan nyeri dan pasien disarankan
untuk meminimalisir gerakan pada area yang telah diinjeksi selama
beberapa hari, agar mengurangi insiden memar. Beberapa dokter
juga menyarankan untuk tidak mengkonsumsi alkohol pasca prosedur
selama periode tertentu, tapi bukti yang mendukung ini terbatas.
Menghindari paparan matahari dalam minggu pertama dapat
mengurangi resiko kulit memerah dan inflamasi.

Mengkombinasikan perawatan filler HA dengan injeksi dari


botulinum toxin menjadi sangat populer karena ini memperpanjang
respon kosmetik dari HA dengan melumpuhkan otot sehingga,
meningkatkan waktu biodegradasi. Namun, penelitian ini terbatas
pada subjek kontaminan injeksi dan beberapa penulis lebih menyukai
untuk menginjeksikan botulinum toxin dan filler dengan menunda
setidaknya satu minggu, melaksanakan yang lebih dahulu.

Bergantung pada agen filler dan kedalaman injeksi, efek dari


augmentasi jaringan lunak akan bertahan dari 4 hingga 12 bulan.
Sulit untuk secara akurat memperkirakan durasi dari efek dan pasien-
pasien harus disarankan mengenai ini. Namun, beberapa panduan
mungkin sudah cukup disebutkan. Sebagian besar injeksi bertahan
setidaknya tiga bulan dan sering juga hingga enam bulan, meskipun
terdapat laporan anekdot dari durasi yang lebih lama dan, memang,
beberapa dari produk terbaru mengklaim bertahan hingga 18 bulan.
Agar seimbang, sebaiknya menyarankan pasien bahwa keberhasilan
obat sekitar 4-6 bulan, dan bahwa perawatan mungkin dibutuhkan 2-
3 kali dalam setahun. Perawatan seiring dengan botulinum toxin
dapat memperlama efek-efek ini. Terdapat beberada saran, meskipun
belum terbukti, bahwa penggunaan berulang dari HA pada area yang
sama, akan membuat hasil yang bertahan lama; Tidak diketahui
apakah ini dikarenakan peningkatan secara kontinu dari matriks
ekstrasel, atau apakah ini hasil dari bekas luka kontinu. Namun ini
menunjukkan bahwa interval waktu perawatan tergantung pada

39
kebutuhan pasien dan persepsi dari efek kosmetik yang berlangsung;
terlebih lagi, pertimbangan keuangan harus dipikirkan. Banyak pasien
yang menyatakan senang dengan dokter bedah sebelumnya namun
tetap memilih pindah ke dokter yang berbeda karena beberapa
alasan yang tidak terkait dengan dokter sebelumnya.

Tehnik injeksi Intra-Artikular16,22

Untuk memberikan injeksi intra-artikular Anda akan membutuhkan :

10 mL dan 2 mL jarum suntik Luer-Lok

Jarum 25-gauge 7/8 inch

Jarum 20-gauge 1 inch

Jarum 22-gauge 1inch atau 1 inch

Handuk kertas atau kain, sarung tangan sekali pakai

Gunting tang, spon alkohol, spon 4x4 inch

Larutan povidone-iodine (atau ekivalen) atau larutan


antimikroba lain

Lidocaine 1% (tanpa epinephrine) atau ethyl chloride skin


refrigerant spray

Tabung kultur dan synovial fluid analysis (EDTA atau heparin)

Perban perekat plastik

PERSIAPKAN AREA INJEKSI

Injeksi steroid atau agen lainnya pada sebuah sendi membutuhkan


teknik meticulous aseptic. Titik injeksi dibersihkan dengan pembersih
antibakteri (sabun antimikroba atau sejenis) atau larutan povidone
iodine. Kemudian alkohol digosokkan dengan spon pada area

40
tersebut. Handuk steril dan sarung tangan biasanya tidak dianggap
terlalu dibutuhkan.

TEKNIK INJEKSI:

PERTIMBANGAN UMUM

Arthrocentesis adalah hal mudah dan relatif tidak nyeri pada sendi
yang penuh dengan cairan atau ketika boggy synovial proliferation
terjadi.

Untuk sebagian besar sendi, titik masuk biasanya pada permukaan


extensor, menghindari saraf besar dan major vessel yang biasanya
ada pada permukaan flexor. Penempatan posisi sendi yang optimal
harus dilakukan untuk meregangkan kapsul dan memisahkan ujung
sendi untuk menghasilkan pembesaran maksimum dan distraksi dari
sendi atau rongga synovial untuk ditembus.

Anestesi lokal mungkin diinginkan, terutama jika sendi relatif


kering atau jika terdapat sedikit cairan. Kulit yang memerah sedikit
terjadi karena infiltrasi dengan lidocaine atau sejenisnya, atau
menyemprotkan kulit dengan vapocoolant seperti chloroethane (ethyl
chloride), biasanya memberikan anestesi yang cukup.

Aspirasi sebanyak cairan synovial sebelum instilasi dari suspensi


corticosteroid mengurangi kemungkinan dilusi.

Setelah obat diinjeksikan, ini mungkin sebaiknya untuk


menanamkan sedikit udara sesaat sebelum melepaskan jarum untuk
memastikan campuran dan dispersi yang cukup. Langkah-langkah
lembut, membuat sendi melewati jangkauan gerak penuh, juga
membuat dispersi dari pengobatan.

Tips pada teknik injeksi:

Gunakan pensil kulit untuk menandai peta anatomi dan titik


masuk jarum.

41
Regangkan kulit pada daerah penusukan jarum

Aspirate secara komplit untuk menghilangkan adanya cairan


dan mendeteksi darah serta cairan septic.

Barikan spon 4x4 inch atau kapas pada daerah dicabutnya


jarum untuk meminimalisir pendarahan.

Meyakinkan pasien dan amati dia untuk selama 10 hingga 15


menit setelah injeksi untuk menghindari reaksi kegelisahan.

TEKNIK UNTUK INJEKSI LUTUT 22

Sendi lutut mengandung rongga synovial yang paling besar pada


tubuh dan paling sering dirawat. Pulsasi yang terlihat atau teraba
sering berkembang, membuatnya menjadi sendi paling mudah untuk
dimasuki dan diinjeksikan pengobatan. Ketika sejumlah besar cairan
terdapat didalamnya, masuk semudah menusuk sebuah balon.

Aspirasi dari lutut biasanya dilakukan dengan pasien terlentang


dengan lutut ditopang dan sepanjang mungkin. Daerah umum untuk
masuk adalah medial sekitar titik tengah patella atau sedikit dibawah
titik dimana sebuah garis horizontal tangensial terhadap superior pole
dari patella memotong garis paralel ke batas medial. Sebuah jarum
20-gauge 1.5 hingga 2 inch diarahkan ke bawah atau ke atas,
meluncur pada ruang sendi di bawah permukaan bawah patella.

Aspirasi dari lulut dapat difasilitasi dengan menggunakan tekanan


lembut dengan palm cephalad pada patella di atas daerah dari
suprapatellar bursa. Jika cartilage tersentuh, jarum dicabut perlahan
dan cairan teraspirasi.

Pendekatan yang serupa dapar digunakan pada sisi lateral,


terutama jika kumpulan cairan maksimal adalah lateral. Pendekatan
lateral utamanya mudah jika terdapat efusi besar dalam suprapatellar
bursa. Titik penetrasi adalah lateral dan superior terhadap patella.

42
Jalur infrapatellar, meskipun sedikit jarang digunakan, berguna
ketika lutut tidak dapat dipanjangkan secara penuh dan hanya sedikit
cairan yang muncul. Dengan lutut tertekuk, jarum diarahkan baik
medial atau lateral terhadap inferior patellar tendon dan cephalad
hingga ke lapisan lemak infrapatellar. Sulit untuk mendapatkan cairan
dengan pendekatan ini.

Semua corticosteroid yang dapat diinjeksikan kecuali cortisone dan


prednisone dapat dengan tepat dan signifikan mengurangi inflamasi
di dalam sendi yang terinflamasi. Semakin larut corticosteroid,
semakin cepat diserap dan semakin pendek durasi dari efek. Tertiary
butyl acetate (TBA, tebutate) adalah bentuk ester yang
memperpanjang durasi dari aksi senyawa sebagai hasil dari
penurunan kelarutan, yang mungkin menyebabkan disosiasinya oleh
enzim berlangsung lebih lambat.

Meskipun beberapa pasien dapat memeperoleh manfaat lebih


besar dari satu steroid dibandingkan dari yang lainnya, tidak ada
agen tunggal yang luar biasa meyakinkan kecuali untuk triamcinolone
hexacetonide. Ini adalah preparasi yang setidaknya larut dalam air
yang saat ini tersedia (2.5 kali lebih rendah kelarutan dalam air
dibandingkan lainnya) sehingga memberikan durasi efek paling
panjang. Systemic spillover akan minimal dengan menggunakan agen
ini.

Dosis dari corticosteroid

Dosis dari suspensi mikrokristalin apa pun yang diinjeksikan ke dalam


sendi harus dipilih dengan pasti. Faktor-faktor yang mempengaruhi
dosis yang diberikan dan hasil yang diinginkan adalah ukuran sendi,
volum cairan synovial, preparasi corticosteroid yang dipilih, dan
tingkat keparahan synovitis, dan apakah pasien beristirahat atau aktif
setelah injeksi. Untuk memperkirakan dosis, berikut adalah panduan
yang berguna:

43
Untuk sendi kecil tangan atau kaki, 2.5 hingga 10 mg
prednisolone tebutate suspension atau preparasi yang ekivalen

Untuk lutut, ankle, dan bahu, 20 hingga 40 mg

Untuk panggul, 25 hingga 40 mg

Untuk terapi intrabursal, seperti untuk trochanteric (panggul)


atau anserine (lutut) bursa, 15 hingga 40 mg

Dosisi yang lebih besar dapat dibutuhkan untuk menghasilkan


hasil yang optimal.

Saya merekomendasikan menunggu setidaknya 4 minggu diantara


injeksi intra-articular, dan setidaknya 8 hingga 12 minggu untuk sendi
yang menahan beban. Injeksi tidak harus dilakukan berulang secara
rutin, dan jarang harus lebih dari 2 hingga 3 injeksi diberikan per
tahunnya pada suatu sendi menahan beban.

44
Gambar. Injeksi Intra- artikular Asam Hialuronat22

Pasien harus istirahat setelah injeksi

Setelah injeksi corticostesoid di dalam lutut, pasien harus tetap di


tempat tidur atau istirahat dan harus berjalan sedikit mungkin selama
3 hari, sebaiknya hanya untuk ke kamar kecil dan makan. Setelah itu,
psien harus menggunakan penopang tiga titik untuk melindungi lutut
yang diinjeksikan selama berjalan kaki untuk jarak tertentu dalam 2
hingga 4 minggu kemudian. Sebuah tongkat dapat digunakan jika
penopang tidak pantas atau tidak nyaman.

45
Cara ini mencegah pasien dari kelebihan bekerja pada sendi
setelah injeksi. Sebuah manfaat tambahan adalah bahwa
ketidakaktifan mengurangi efek sistemik apapun dengan
memperlambat penyerapan dari steroid. Program ini optimal untuk
mendapatkan manfaar terapeutik maksimal.

Selama latihan, tekanan intra-articular (hidrostatik) yang


meningkat pesat pada lutut manusia yang luka, menyebabkan intra-
articular hypoxia. Setelah latihan, terdapat kerusakan oksidatif pada
lemak dan immunoglobulin dalam sendi. Produk peroksidasi lipid
dalam cairan synovial tidak ditemukan pada lutut yang beristirahat.
Membran synovial reperfusi ketika latihan dihentikan.16

Topical hyaluronic acid

HA topikal tidak bereaksi silang sehingga dapat dengan mudah


diserap. Ini pertama kali digunakan sebagai media untuk
mengantarkan obat lainnya ke dalam kulit, menjadi berguna untuk
melepaskan berkala dan pengantaran lokal. Seiring HA menjadi
penting maka kemampuannya dalam menahan air semakin terlihat.
HA topikal murni menjadi produk kosmetik yang tepat. Pada epidermis
luar, ini berfungsi sebagai humectant berkontribusi pada kadar
kelembaban dan menurunkan hilangnya air trans-epidermal. Ketika
diserap ke dalam lapisan yang lebih dalam, ini meningkatkan tekanan
di dalam kulit. Ini juga membantu dalam proliferasi fibroblast kulit,
meningkatkan produksi in vitro matriks ekstrasel, meskipun tidak ada
bukti jelas ini terjadi in vivo. Karena HA tidak bereaksi silang memiliki
waktu paruh yang pendek, maka aplikasinya harus lebih sering.
Karena ia meningkatkan retensi air dalam kulit, sehingga dipasarkan
sebagai plumping agent untuk kulit. Ini penting mengingat bahwa
manfaat yang potensial dari topical hyaluronic acid secara teoritis dan

46
pada saat penulisan penulis tidak mengetahui ada tujuan studi pada
area ini sehingga tidak dapat merekomendasikan penggunaannya.14

2.8. PERSIAPAN THERAPI

PENILAIAN PASIEN

Penilaian psikologis pasien

Sangat penting menilai psikologis pasien karena harapan pasien yang


tidak realistis selalu berujung dengan ketidak puasaaan. Mengetahui
toleransi nyeri mereka. Walaupun fillers dapat diberikan di bawah
anesthesia lokal, untuk pasien dengan ambang nyeri yang rendah,
selalu lakukan prosedur anesthesia lokal.

Penilaian medis pasien

Periksa adakah riwayat penyakit dan obat-obatan. Risiko memar lebih


terjadi ketika pasien memiliki peyakit perdarahan, hipertensi tidak
terkontrol, atau dengan antikoagulan seperti aspirin, klopidogrel, atau
warfarin. Selalu periksa hipersensitivitas terhadap lignokain. Antibodi
anti-ds DNA bereaksi silang dengan kolagen sehingga, filler yang
berbasis kolagen dikontraindikasikan bagi pasien dengan SLE.
Walaupun jarang terdapat laporan adanya peristiwa efek samping
atau hasil yang suboptimal, tetap waspada ketika menginjeksi filler
yang berbasa- asam hyaluronat dari spesies Streptococcus pada
pasien dengan penyakit streptokokal sebelumnya. Akhirnya, periksa
tanda-tanda inflamasi pada area yang diterapi. Inflamasi aktif dapat
menyebabkan degradasi filler.

Penilaian Estetik Pasien

Penilaian estetik dari wajah harus mempertimbangkan tujuan pasien:


apakah pasien mau mengembalikan wajah aslinya atau apakah
pasien menginginkan wajah yang berbeda (re: rupa, paras)? Penilaian
area yang akan diterapi harus dilakukan dengan posisi pasien yang

47
tegak. Daya gravitasi dapat mengubah defek dan lipatan. Penting
juga untuk mengidentifikasi asimetri dan membuat pasien
mengetahuinya sebelum memulai prosedur. Pertimbangan baik dapat
dilakukan dengan mengambil foto dan menganalisisnya. Seperti
dijelaskan di atas, periksa area yang spesifik yang akan diterapi.

Memilih Filler Yang Benar

Sekarang, terdapat kisaran luas material filler yang tersedia yang


bervariasi sumber, masa waktunya, lokasi deposisi, dan harganya.
Seseorang harus memilih alat yang benar untuk pekerjaan yang
benar. Hal ini berdasrkan indikasi dan lokasi. Kondisi medis pasien
harus dipertimbangkan ketika menggunakan filler.

Pilihan filler bergantung pada beberapa faktor:

a. Kelainan yang akan dikoreksi: untuk mengubah volume atau


augmentasi, filler yang lebih padat dibutuhkan, untuk kelainan
superfisial, molekul yang lebih ringan lebih dipilih.

b. Masa waktu yang diingikan: Untuk efek yang lebih lama, filler
permanen lebih sering dipilih.

c. Material: Filler berbasis kolagen harus diuji sebelum pemberian.

Jadi, mengombinasi beberapa material filler yang berbeda pada lokasi


yang sama dan sesi yang sama tidak direkomendasikan karena
komplikasi masing-masing dapat terjadi sebagai hasil dari
materialnya.

DOKUMENTASI

Dapatkan informed consent

Penting bagi pasien untuk diedukasi mengenai filler, teknik


pemberian, hasil, efek samping, perawatan post-prosedur, kebutuhan
untuk maintenans dan prosedur tambahan lain yang dibutuhkan
untuk mendapatkan hasil yang optimal. Pemberian informasi

48
mengenai aspek-aspek ini penting. Informed Consent harus
ditandatangani setelah edukasi.

Mendokumentasikan penemuan

Foto pre-treatment yang terfokus harus diambil bukan hanya untuk


penilaian kelainan yang lebih baik, namun juga untuk keperluan legal.
Namun, consent harus diambil secara spesifik untuk foto wajah
dimana identitas dapat diketahui. Gambar lebih baik diambil tanpa
zoom pada ruangan dengan cahaya yang baik tanpa flash.
Dokumentasi tiap asimetri yang terjadi pada kedua sisi.

Diskusikan harga treatment

Tipe filler, kuantitas yang dibutuhkan, dan harga harus didiskusikan


sebelum memulai prosedur. Sesi touch-up dan kebutuhan tambahan
dari filler saat touch-up dan harga yang mungkin harus ditambah
harus dijelaskan dengan lengkap.

Masa waktu dari hasil juga krusial pada penggunaan fillers. Pasien
harus mengetahui dan mengerti secara lengkap durasi dari hasil yang
akan didapat untuk rencana yang lebih matang. Seperti yang
dikatakan di atas, data masa waktu material filler tidak selalu
tersedia. Hal ini dan fakta bahwa hasil masing-masing pasien dapat
berbeda harus dijelaskan kepada pasien.16

2.8.1. LANGKAH-LANGKAH APLIKASI

PERAWATAN INTRA-PROSEDUR

1. Mempersiapkan area untuk pemberian filler

Asepsis harus dilakukan saat pemberian filler. Area harus diterapi


dengan disinfektan dengan metode spiritus-povidone iodine-spiritus.
Kapas dan kassa steril harus digunakan.

49
2. Anestesia

Intervensi medis apapun harus setidak-nyeri mungkin, apalagi ketika


prosedur filler dilakukan. Namun, prosedur untuk mengurangi nyeri
tidak boleh mengganggu hasil terapi. Hal ini sering dijumpai ketika
blok nervus intraorbital digunakan untuk filling nasolabial groove.
Lignokain disuntikkan pada regio infraorbital mengubah anatomi lokal
dan dapat menyebabkan koreksi suboptimal. Kuantitas lignokain
dibutuhkan dan hasil distorsi dapat diturunkan dengan menggunakan
1 ml lignokain 2% yang diberikan menggunakan suntikan insulin.
Aplikasi krim anestesi topikal seperti EMLA dapat meningkatkan
hidrasi kulit dan mendapatkan garis yang tidak terlihat sehingga
koreksi tidak sempurna. Dalam situasi seperti ini, pemilihan filler yang
dicampur dengan lidokain atau blok nervus regional dapat menjadi
pilihan yang baik. Anestesia inadekuat oleh EMLA dapat dikompensasi
dengan penggunaan es. Ketika menggunakan teknik linear atau
depot, jumlah tusukan dan nyeri dapat diminimalisasi dengan
menggunakan jarum panjang, 1,5 inci. Selalu periksa hipersensitivitas
lignokain pada tiap pasien.

3. Teknik

Teknik pemberian yang benar harus digunakan ketika filler disuntikan


dan lokasi deposisinya.

4. Mengikuti bidang yang benar

Jika filler yang harus diletakkan superfisial disuntikkan dalam, hanya


akan terjadi difusi pada bidang yang lebih dalam yang membutuhkan
volume lebih besar untuk mengisi defek dan menyebabkan resolusi
yang lebih cepat. Filler padat ketika diinjeksi superfisial menyebabkan
benjolan atau memucat. Jika terdapat benjolan, pembentukan harus
dilakukan secepatnya sampai bejolan datar dan tidak lagi pucat.

50
Walaupun pembentukan lebih baik dilakukan secepatnya, dapat juga
dilakukan sampai 2 minggu setelah filler diinjeksi.

5. Metode pemberian

Sebagai alternatif terhadap injeksi perkutan untuk deposisi filler


subkutan atau supraperiosteal untuk augmentasi pipi, pendekatan
intra-oral dapat dilakukan. Namun, tidak terdapat consensus
penggunaan teknik ini.

6. Koreksi Kelainan

Periksa asimetri dan bedakan jumlah yang dibutuhkan pada tiap


pasien berdasarkan hal ini. Koreksi yang kurang selalu lebih baik dan
lebih aman dibandingkan koreksi berlebih. Koreksi berlebih dapat
direktifikasi dengan menginjeksi hyaluronidase pada filler asam
hyaluronat atau aspirasi dengan menggunakan jarum lebar atau insisi
dan ekstraksi jumlah berlebih atau dengan laser.

7. Simpan stiker batch atau angka

Stiker angka batch pada tiap filler harus diletakkan pada formulir
consent pasien. Efek yang tak menguntungkan dari pabrik pembuatan
dapat dicatat dengan angka batch.

8. Dokumentasi ketika prosedur selesai

Nama filler dan kuantitas yang diinjeksi pada area yang berbeda
harus dituliskan pada status yang mengandung gambar dari tubuh
yang diterapi. Hal ini tidak hanya relevan untuk follow up, namun juga
penting jika pasien mempertimbangkan prosedur anti-ageing seperti
laser, radiofrekuensi, dll.

51
2.9. Evaluasi Therapi Hyaluronic Acid

Perawatan Post-Prosedur

Perawatan post-prosedur berperan penting dalam mendapatkan


hasil optimal dan penting untuk mengedukasi pasien mengenai aspek
tersebut.

Dokter harus segera memijat pada area injeksi bukan pasien yang
melakukan pemijatan. Pasien disarankan untuk menghindari pijatan
pada area yang disuntik selama 2 minggu. Kantong es dapat
membantu mencegah memar pasca injeksi dan oedema. Ajari pasien
bahwa jika terjadi memar, hanya bersifat sementara. Pasien harus
tidur dengan kepala pasien terelevasi diangkat 30 derajat selama 24
jam pertama dan rutinitas perawatan kulit harus dilakukan setelah 24
jam. Oral anti-histamin dapat diresepkan untuk mengurangi oedema
pasca injeksi dan khususnya berguna untuk mereka yang memiliki
reaksi efek samping terhadap pengisi kulit. Paparan matahari,
aktifitas fisik, konsumsi alkohol dan pajanan terhadap suhu ekstrem
seperti sauna dan ski harus dihindari agar mengurangi resiko
terjadinya komplikasi dalam fasa awal pasca perawatan (hingga tujuh
hari). Kunjungan untuk evaluasi hasil tindakan setelah 2 minggu.16,14

Reaksi efek samping paling umum terhadap HA adalah


dikarenakan proses cross link yang terjadi daripada sumber HA atau
kontaminan asam nukleat, meskipun alasan pasti untuk reaksi masih
belum jelas. Secara umum, pengisi hyaluronic acid memiliki profil
keamanan yang baik. Banyak komplikasi dapat dihindari dengan
teknik injeksi yang hati-hati atau dihilangkan dengan menginjeksi
hyaluronidase. Laporan komplikasi paling umum meliputi memar
lokal, purpura, erythema, kelembutan, pruritus, oedema dan reaksi
hypersensitif penyimpangan sekunder dari pembentukan nodule dan
reaksi inflamasi tertunda. Ini terlihat pada 12% pasien. Insiden dari
komplikasi ini jarang dibandingkan injeksi kolagen dan jumlah volum

52
HA yang dibutuhkan lebih sedikit dibandingkan kolagen. Komplikasi
serius seperti pembentukan hematoma dan pembengkakan signifikan
dilaporkan terjadi dalam 1:1600 kasus. Efek samping yang langka
seperti sterile abscesses, induksi sarcoid dan bahkan angiodema juga
telah dilaporkan.14

2.10. Implikasi Klinis


2.10.1. Implikasi Asam Hialuronat (HA) untuk Kepentingan
Terapi
Beberapa tahun terakhir, HA menjadi identik dengan awet muda,
kecantikan, penghilang rasa nyeri, dan perbaikan luka. Tubuh kita
memproduksi berjuta juta HA setiap hari. Namun memang sel tubuh
kita tidak selalu memproduksinya. Saat produksi HA menurun, kondisi
ini seringkali berhubungan dengan nyeri sendi, rigiditas otot wajah,
penuaan kulit, kulit kering, keriput, waktu penyembuhan luka
memanjang, dan lain lain.

2.10.1.1. Dermato Cosmetological


2.10.1.1.1. Kosmetik
Perubahan yang terjadi pada kulit manusia yang mengalami
proses penuaan (diteliti pada usia di atas 50 tahun) diantaranya
adalah perubahan komponen HA dan metabolisme yang mengalami
penurunan. HA dengan berat molekul rendah dapat berpenetrasi
dengan mudah ke kulit dan memperbaiki komponen HA di kulit yang
mengalami penuaan. Saat HA diaplikasikan ke permukaan kulitlapisan
viskoelastis akan terbentuk. Lapisan ini menghambat penetrasi
substansi asing lainnya dan memperbaiki kelembapan kulit tersebut.
(Saranraj, P., dan Naidu, M. A. 2013. Hyaluronic Acid Production and
Application : A Review. International Journal of Pharmaceutical &
Biological Archieve 4 (5) : 853 859.)
Selain kepentingan di atas, HA dalam penggunaan dermato
kosmetik digunakan juga untuk kepentingan augmentation / filler.

53
Dalam penggunaan untuk augmentation / filler, tidak diperlukan uji
risiko alergi, karena alergi terhadap semua produk yang telah
disetujui oleh FDA bisa dibilang sangat minimal. Namun adapun
beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam memiliki produk
mana yang akan digunakan, seperti tercantum pada tabel di bawah
ini17

Tabel Faktor Faktor yang Perlu Dipertimbangkan Dalam


Pemilihan Filler Asam Hialuronat17

HA merupakan komponen alami yang tinggi konsentrasinya di


dalam kulit dan seluruh jaringan ikat penghubung. Karena itu, HA

54
merupakan pilihan yang tepat sebagai penyokong matriks regenerasi
kulit dan augmentasi. Penggunaan HA sebagai produk kosmetik
karena sifatnya yang mengandung komponen viskoelastik dan
memiliki biokompatibilitas yang sangat baik. Salah satu kegunaan HA
dalam bidang kosmetik adalah sebagai pelembab dan
mengembalikan elastisitas sehingga bisa berefek sebagai anti
wrinkle. Kandungan HA pada beberapa produk kosmetik mungkin juga
bisa berefek sebagai tabir surya, melindungi kulit dari pajanan sinar
1,18
UV karena sifat HA yang mampu menangkap radikal bebas.
Penggunaan HA baik dalam bentuk stabilnya atau dalam bentuk
kombinasi dengan polimer lain, merupakan komponen dari filler untuk
kegunaan bedah kosmetik. DIlaporkan bahwa injeksi produk filler ke
lapisan dermis bisa mengurangi garis garis kerutan wajah untuk
jangka panjang dengan efek samping yang lebih sedikit dan bisa
ditoleransi dengan baik jika dibandingkan dengan penggunaan
kolagen untuk kasus tersebut. Efek samping yang mungkin terjadi
18
adalah reaksi alergi yang dikarenakan oleh HA yang kurang steril.

2.10.1.1.2. Penyembuhan Luka


Preswitch, dkk bahwa lapisan HA cross linked hydrogel
mempercepat proses penyembuhan luka, melalui proses penyediaan
lingkungan yang terhidrasi baik dan kondisi yang nonimunogenik
yang merupakan syarat utama dari perbaikan jaringan. Atas dasar
mekanisme tesebut, HA memiliki perannya dalam penanganan luka
akut maupun kronik, seperti :1,16
1. Abrasi
2. Insisi setelah operasi
3. Luka bakar derajat 1 dan 2
4. Ulkus metabolik
5. Ulkus dekubitus

2.10.1.2. Non Dermato Cosmetological

55
2.10.1.2.1. Chondroprotective pada Osteoartritis (OA)
Kondrosit mengekspresikan glikoprotein CD44 di permukaan sel
nya. Hal ini berperan sebagai reseptor HA yang kemudian
menghasilkan proses interaksi biokimia dengan kondrosit. Dalam
penelitian in vitro, efek chondroprotective dari HA, diantaranya yaitu :
1. Menstimulasi produksi tissue inhibitors of matrix
metalloproteineses (TIMP 1) melalui kondrosit
2. Menghambat degradasi kartilago yang dimediasi oleh neutrofil
(neutrophil mediated cartilage degradation)
3. Melemahkan IL 1 induced matrix degeneration dan
sitotoksisitas kondrosit
Pada sel kultur kondrosit artikular yang mengandung HA,
didapatkan penampakan proliferasi DNA dan produksi matriks
ekstraselular yang lebih banyak, dibandingkan dengan yang tidak
diberi HA. Selanjutnya atas dasar penelitian in vitro di atas, efek
chondroprotective secara in vivo juga telah terbukti efektif untuk
terapi OA. Penelitian telah dilakukan dan menunjukkan hasilnya
bahwa injeksi HA ke intra artikular mengurangi lesi artritis di
kartilago artikular yang bersangkutan.1

2.10.1.2.2. Ortopedik
HA memerankan peranan yang penting dalam pertumbuhan
kartilago, perawatan cairan sinovial, dan regenerasi tendon. Telah
diketahui didapatkan konsentrasi HA yang tinggi pada matriks
ekstraselular sendi pada manusia dewasa, termasuk cairan sinovial
dan lapisan terluar kartilago. Berdasarkan dari sifat alamiahnya yaitu
elastis dan mampu membentuk matriks terhidrasi yang besar, HA
berperan di sendi sebagai lubrikan / pelumas dan sebagai peredam
hentakan / benturan.mPerubahan patologis HA di cairan synovial
(penurunan berat molekul dan penurunan konsentrasinya)
memunculkan konsep viscosupplementation.1

56
Tabel Perbandingan Berat Molekul dan Konsentrasi HA di
Cairan Sinovial Sendi pada Kondisi Normal dan OA19

2.9.1.2.2.1. Viscosuplementation
VIscosuplementation merupakan terapi lokal yang aman dan
efektif untuk kasus OA. Viscosuplementation dengan produk HA
membantu meningkatkan kondisi fisiologi di sendi OA dengan
menambah efek penyerapan hentakan / benturan dan sebagai
lubrikan di cairan sinovial. Penggunaan rasional dari
viscosuplemetation adalah untuk mengembalikan fungsi proteksi
viskoelastisitas dari hyaluronan sinovial, mengurangi nyeri, dan
meningkatkan mobilitas. Efek segera dari viscosuplementation adalah
mengurangi rasa nyeri. Efek jangka panjangnya adalah meningkatkan
mobilitas melalui pengembalian aliran antar sinovial dan akhirnya
mempengaruhi metabolic dan homeostasis reologis dari sendi. 1,16
VIscosuplementation digunakan dalam penggunaan klinis di
Jepang dan Itali tahun 1987, di Kanada tahun 1992, di Eropa tahun
1995, dan di Amerika Serikat tahun 1997. Dua jenis produk HA yang
sudah tersedia di Amerika Serikat adalah dalam bentuk natural
hyaluronan (Hyalgan) dan bentuk sintetik hylan G F 20
(Synvisc). Hylan merupakan HA cross linked yang memiliki berat
molekul lebih besar dan memiliki akan meningkatkan komponen
viskoelastisitas. Berat molekul yang lebih besar membuatnya memiliki
efek yang lebih besar dari HA, karena mampu bertahan leih lebih
lama di ruang sendi.1

Tabel Dosis dan Sediaan HA untuk Terapi OA19

57
2.10.1.2.3. Antiadhesi
Karena sifatnya yang hidrofilik, menyebabkan HA tidak mudah
melekat pada sel (minimal cellular adhesion). Kejadian adhesi
(perlekatan) pasca operasi antara jaringan yang berdekatan akan
menghambat penyembuhan luka dan sering memerlukan prosedur
bedah tambahan untuk keberhasilan perbaikan. Pembatas yang
digunakan dalam antiadhesi berasal dari HA cros linked dan telah
terbukti efektif untuk mencegah perlekatan.1
Lebih dari itu ada yang lebih menakutkan yaitu perlekatan bakteri
ke biomaterial pada beberapa kasus terapi lain yang bisa
mengakibatkan infeksi dan menjadi risiko tinggi kepada pasien.
Beranjak dari hal ini, esterifikasi HA bisa mencegah perlekatan bakteri
ke implant dental, lensa intraocular, dan kateter. 1

2.9.1.2.4. Oftamologi
HA merupakan komponen natural dari cairan humor vitreus mata
yang sudah menunjukkan efektifitas dalam pengaplikasian bedah

58
oftamologi. HA berfungsi dalam mengisi matirks mata, contohnya
pada saat operasi mata, injeksi HA digunakan untuk mengisi bilik
anterior mata guna mempertahankan bentuk mata. Selain itu, cairan
HA juga menjadi komponen peningkat viskositas di tetes mata dan
sebagai pembantu dalam perbaikan jaringan mata.1,16
HA yang berat molekulnya tinggi memiliki peranan penting dalam
ocular microsurgery, terutama peranannya pada lokasi pembedahan
segmen anterior dan posterior mata (ekstraksi katarak dengan atau
tanpa implan lensa, kertoplasti, dan bedah vitreous retinal).16
Penggunaan HA eksogen pada kasus tekanan intraocular juga
tidak menimbulkan efek negatif setelahnya (inflamasi) dikarenakan
HA akan segera dieliminasi dari mata melalui mekanisme fisiologis.
Cairan HA bersifat sangat mirip dengan air mata alami kita karena
cukup mampu melekat pada epitel kornea saat kelopak mata terbuka.
Selain itu, penggunaan produk HA sebagai obat dan bahan untuk
operasi telah disetujui oleh beberapa negara.16

2.9.1.2.5. Kardiovaskular
Berhubungan dengan fungsinya sebagai antiadhesi, HA telah
menunjukkan efektifitasnya dalam meningkatkan kompatibilitas
implan kardiovaskular seperti transplantasi vaskular dan pemasangan
stents. Sebagai contohnya, permukaan biomaterial yang
menggunakan HA cross linked bisa mengurangi perlekatan dari
formasi platelet dan trombus. Selain itu, bentuk derivat HA sulfat juga
bisa berefek menyerupai heparin sehingga menghambat terjadinya
koagulasi darah.

2.9.2. Implikasi Asam Hialuronat untuk Kepentingan


Penelitian
Penggunaan HA selain untuk kepentingan terapi juga digunakan
oleh para peneliti untuk penelitian guna menghasilkan inovasi

59
inovasi terapi yang baru. Dalam penelitian, HA salah satunya
19
digunakan sebagai cell delivery, dengan hasil sebagai berikut :
1. (Penelitian pada sitotoksik nefropati mencit) HA hydrogel
terbukti melindungi embryonal epithelial progenitor cell
(eEPC) pada ginjal yang rusak dari penggunaan sitotoksik
adryamycin, sehingga mampu meningkatkan fungsi ginjal
yang bersangkutan dan regenerasi ginjal pada kasus
sitotoksik nefropati
2. Pencangkokan eEPC ke synthetic extracellular matrix (sECM)
bisa menghasilkan neovaskular pada kasus iskemik tungkai
bawah
3. Pada kasus stroke infark, sECM yang mengandung HA secara
signifikan menghasilkan 2 neural progenitor cell (NPC) secara
in vitro yang kemudian dipindahkan ke in vivo ke kavitas
stroke infark. Pertumbuhan sel membaik, formasi jaringan
parut glial berkurang, dan inflamasi lokal minimal

2.10.3. Level of Evidence Terapi Asam Hialuronat


2.10.3.1. Dermato Cosmetological
Terapi injeksi HA bersama dengan beberapa tindakan estetik di
bawah ini termasuk ke dalam daftar prosedur estetik dengan tingkat
bukti ilmiah sedang sampai tinggi dan / atau memiliki konsensus ahli
medis yang sudah diakui oleh SMCs Aesthetic Prosedure Oversight
Committee (APOC) dan diverifikasi oleh Certificate of Competence
(COC).20

Tabel Level of Evidence Injeksi HA untuk Indikasi Kosmetik 20

60
Daftar Klasifikasi A Prosedur Estetik
Prosedur Estetik
Non Invasive Chemical Peels
Laser (medis dan
kosmetik)
Intensed Pulsed Light
Radiofrekuensi
Fotodinamik
Minimally Invasive Injeksi Botulinum Toxin
Injeksi filler
Phlebectomy
Thread Lifts
Invasive Abdominoplasti
Blefaroplasti
Fat Grafting
Breast Implants
Liposuction
Rhinoplasty

2.10.3.2. Non Dermato Cosmetological


Tabel Level of Evidence yang DIsarankan oleh Oxford21

61
Tabel Level of Evidence Penggunaan HA untuk Penghilang
Nyeri dan Osteoartritis21

62
BAB III
KESIMPULAN

Asam Hialuronat adalah mukopolisakarida, yang terdiri dari N-


asetilglukosamin dan asam glukuronat. Asam Hialuronat alami
merupakan struktur sederhana biomolekul yang dianggap penting
pada semua mamalia. Pada tubuh, asam hialuronat alami ditemukan
dalam konsentrasi yang tinggi pada beberapa jaringan ikat halus,
termasuk kulit, umbilicus, cairan synovial, dan vitreous humor. Dan
juga terdapat dalam jumlah yang signifikan pada paru-paru, ginjal,
otak dan jaringan otot.

Jengger ayam jantan dilaporkan mengandung asam hialuronat


konsentrasi tinggi (7,5 mg/g). Hialuronan juga terdapat pada kapsul
microbial patogen seperti Pasteurella multocida dan grup A dan C
streptococci yaitu Streptococcus pyogenes (patogen pada manusia)
dan Streptococcus equi dan Streptococcus uberis (patogen pada
hewan).

HA memiliki rata-rata siklus pergantian yang dinamis. HA


dimetabolisme di hepar menjadi produk-produknya, air dan
karbondioksida, dan di jaringan lain seperti kulit melalui proses
degradasi mekanis karena adanya gerakan wajah serta oleh radikal
bebas. HA memiliki waktu paruh 3 5 menit pada pembuluh darah,
kurang dari 24 jam pada kulit dan 1 3 minggu pada jaringan
kartilago. HA didegradasi menjadi fragmen fragmen dengan ukuran
yang bervariasi oleh hyaluronidase (HYAL) dengan menghidrolisis
ikatan hexosaminidic (1-4) diantara residu N-acetyl-D-Glucosamine
dan D-glucuronic acid pada HA.

Fungsi Hyaluronan sangat berbeda, karena bersifat higroskopik,


hyaluronan sangat memberikan pengaruh pada hidrasi dan molekul
pembentuk matriks ekstraselular. Hyaluronan juga dapat berinteraksi
dengan beberapa reseptor yang mengaktivasi jalur berantai untuk

63
migrasi sel, proliferasi, dan ekspresi gen. Yang dapat digunakan
sebagai terapi pada kerutan di wajah, penyembuhan luka,
osteoarthritis, post-operasi katarak ataupun kerusakan jantung.

64
DAFTAR PUSTAKA

1. Necas, J., et al. 2008. Hyaluronic acid (hyaluronan): a rivew.


VeterinarniMedicina. 53 (8): 397-411.

2. Boeriu, G.C., et al. 2013. Production Methods for Hyaluronan.


Hindawi Publishing Corporation International Journal of
Carbohydrate Chemistry. P 1 14.

3. Baumann, L., Elsale, L.M., Grunebaum, L. 2009. Dermal Fillers..


In : Cosmetic Dermatology Principles and Practice 2 nd Ed. Los
Angeles : Mc Graw Hill Companies, Inc. P 191 211.
4. Kawada., et al. 2014. Ingested hyaluronan moisturizers dry skin.
Nutrition Journal. 13 (70): 1-9.
5. Papakonstantinou, E., et al.Hyaluronic acid : A key molecule in
skin aging. 2012. Dermato-Endocrinology. 4 (3): 253-258.
6. Tashiro T et al. 2012. Oral administration of Polymer Hyaluronic
Acid Alleviates Symptoms of Knee Osteoarthritis : A double
blind, placebo controlled Study over a 12- month period. NCBI
journal

7. Kalamazoo. 2004. Sodium Hyaluronat. Michigan : Pharmacia


Corporation.

8. Abdalla S et al. 2013. Hyaluronic acid-based hydrogel induces


neovascularization and improves cardiac function in a rat model
of myocardial infarction. Canada. Mcgill university.

9. Roth M, Karakiulakis G, Papakonstantinou E. 2012. Hyaluronic


acid : a key molecule in skin aging. NCBI.
Dermatoendocrinology. hal : 253-258.

10. Edwards, PC dan Fantasia JE. 2007. Review of long-term


adverse effects associated with the use of chemically-modified

65
animal and nonanimal source hyaluronic acid dermal fillers.
Clinical Intervention in Aging. 2 (4): 509-519.
11. Nestor, MS. 2009. Hyaluronic Acid fillers. Dalam: Draelos
ZD. Cosmetic Dermatology : Products and Procedures. Oxford:
Wiley-Blackwell.p.352-355.
12. Donofrio LM.2012. Soft Tissue Augmentation. Dalam :
Goldsmith LA., et al. Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine 8th ed. New York: Mc Graw Hill.p. 3044-305.
13. Lafailler P dan Benedetto A. 2010. J cutan Aesthetic Surg.
3(1): 16-19
14. Curinga Giuseppe, Rusciani Antonio,. 2014. Hyaluronic
Acid for Facial Rejuvenation. Dalam : Minimally Invasive
Procedures for Facial Rejuvenation. USA: p.7-15.
15. Vedamurthy Maya, Verdamurthy Amar,. 2008. Dermal
Fillers: Tips to Achieve Successful Outcomes. India : MJ Cutan
Aesthet Surg ; 1(2): 6467.
16. Saranraj, P., dan Naidu, M. A. 2013. Hyaluronic Acid
Production and Application : A Review. International Journal of
Pharmaceutical & Biological Archieve 4 (5) : 853 859
17. Baumann, L., Blyumin, M., dan Saghari S. 2009. Dermal
Filler. Dalam Baumann, L. Cosmetic Dermatology 2nd Edition
Principles and Practice hlm 195 200. New York : Mc Graw Hill
18. Brown, M.B., dan Jones, S.A. 2005. Hyaluronic Acid : A
Unique Topical Vehicle for Localized Delivery of Drugs To The
Skin. JEA DV 19 : 308 318
19. Fakhari, A. 2012. Biomedical Application of Hyaluronic
Acid. Dalam Fakhari, A. Biomedical Application of Hyaluronic
Acid Nanoparticles hlm 23 32
20. Goh, C.L. 2009. The Need for Evidence Based Aesthetic
Dermatology Practice. J Cutan Aestheti Surg 2 (2) : 65 71.

21. Ammar, T.Y., et al. 2015. Viscosuplementation for Treating


Knee Osteoarthrosis Review of The Literature. Elsevier Rev Bras
Ortop 50 (5) : 489 494.
22. Neustadt David, MD. 2006. Intra-articular injections for
osteoarthritis of the knee. Louisville : p.902-907.

66