RESUME KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN DIAGNOSA
PJK DI RUANG ICCU RSUD DR. SOEHADI PRIJINEGORO
SRAGEN

Tanggal/Jam Pengkajian : 24-03-2017/07.00 WIB

Diagnosa Medis : Ileus paralitik
No. Registrasi : 488xxx

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. K
b. Alamat : Sragen
c. Umur :
d. Pendidikan :
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang kiriman dari RS PKU Muhammadiyah, dirawat selama 3
hari dengan keluhan tidak bisa flatus, tidak bisa BAB, terpasang NGT,
foley cateter, mengalami penurunan kesadaran, di diagnosa ilesu
paralitik, kemudian pada tanggal 22-03-2107.jam 00.55 WIB dirujuk ke
RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen, GCS : E1V1M1, kesadaran
menurun, terpasang NGT, foley cateter, sesak nafas, terdapat secret, RR
28x/menit, terdengar bunyi sekret, terdengar bunyi ronkhi basah di
basal paru kanan, oksigen NRM 10 liter/menit, TD : 100/ 70 mmhg, N :
80 x/ menit, R : 28 x/ menit, S : 36,6 C, infus RL pada tangan kanan.
Kemudian klien dipindahkan ke ruang ICCU RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro untuk mendapat penanganan intensif.
Pada saat pengkajian dilakukan tanggal 24-03-2017 jam 07.00 WIB
Klien mengalami koma, GCS : E1V1M1, NGT, foley cateter, sesak
nafas, terdapat retraksi otot pernafasan, oksigen NRM 10 liter/menit,
monitor, SPO2 :.......%
mendapat terapi :
Infus RL 20 tetes/menit
Injeksi ceftriaxon 1 gr/ 24 jam
alinamin f 1 amp/ 8 jam
sohobion 1 amp/ 24 jam
furosemide 1 amp/ 12 jam
paracetamol infus (K/P)

1
 TD :
R:
N:
S:
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa DAR
Keperawatan (Data, Action, Response)
1 Bersihan jalan DATA
napas tidak DS : -
efektif DO :
berhubungan Kesadaran koma, GCS : E1V1M1, terdapat secret, RR
dengan adanya 28x/menit, terdengar bunyi sekret, terdengar bunyi ronkhi
akumulasi secret. basah di basal paru kanan, oksigen NRM 10 liter/menit
ACTION
Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan
napas
Auskultasi suara napas klien
Monitor status pernapasan klien
Monitor adanya suara gargling
Lakukan positioning miring kanan dan kiri
Pertahankan posisi head of bed (30-45)
Lakukan suction sesuai indikasi
RESPONSE
DS : -
DO : Sekret di mulut berkurang, RR : 24 x/menit, Suara ronkhi
berkurang
2 Potensial terjadi DATA
syok hipovolemik DS : -
berhubungan DO :
GCS : E1V1M1, kesadaran menurun, terpasang NGT
dengan
ACTION
kurangnya
Memonitor GCS
volume cairan
tubuh. Memonitor vital sign
Kaji intake dan output cairan.
Berkolaborasi dalam pemberian cairan intravena.
(Pemasangan infus)
RESPONSE
DS : -
DO :

2
T:
N:
S:
R:
volume cairan tubuh seimbang, intake cairan
tepenuhi.