RSSW/RM.

001/Rev-01

NO. RM :
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Nama Pasien : L/P

Tanggal lahir : Umur : Th. Agama :

Pekerjaan :

Cara Penerimaan Melalui : 1. URJ 2. IGD

Pendidikan :

Cara Masuk dikirim oleh :

1. Dokter/Bidan : ............. 2. Puskesmas : ......................

3. RS Lain : ....................... 3. Instansi Lain : .................

5. Sendiri /Keluarga 6. Kasus Kepolisian

Alamat Lengkap :

Rt : Rw: No:

Kel/Desa : Kec :

Kab : Prov :

Status : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4. Duda

Tanggal
Tanggal MasukBulan
: Tahun Tanggal Bulan Tahun

Jam: Tanggal
hari Keluar :
Lama Dirawat: ......... di Ruang : .................................. Kelas: ....................

Penanggung Jawab Pembayaran : ...........................................................................

Alamat Penanggung Jawab Pembayaran :

Diagnosa Utama :

Kode ICD-10 :

DiagnosaSekunder :

Penyebab luar cedera & keracunan :

Tindakan / Operasi :

Tanggal dan Waktu :

 Kode ICD-9 CM :

Infeksi Nosokomial Penyebab infeksi :

Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. TFT 5. DT 6. Campak

Keadaan Keluar : 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum Sembuh 4. Meninggal < 48 Jam 5. Meninggal > 48 Jam

Cara Keluar : 1. Diijinkan Pulang 2. Pulang Paksa 3. Dirujuk : .................................

4. Melarikan Diri 5. Pindah ke RS lain

Dokter Yang Merawat

..................................................
( Tanda tangan dan Nama Jelas )
Jika pasien meninggal petugas harap mengisi lembar sebaliknya

RSSW/RM.001/Rev.01

I
a.
Penyakit atau keadaan yang
berlangsung mengakibatkan
kematian.
b.c.
Penyakit-penyakit (bila ada)
yang menjadi lantaran timbulnya
sebab kematian tersebut pada a.
Dengan menyebut penyakit yang c.
menjadi pokok pangkal terakhir.
II
Penyakit-penyakit lain yang
berarti dan mempengaruhi pula
kematian itu, tetapi tidak ada
hubungannya dengan penyakit-
penyakit tersebut dalam I. a. b.
c.
Keterangan khusus untuk :
I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death)
a. Macam rudapaksa
b. Cara kejadian rudapaksa
c. Sifat jejas (kerusakan tubuh) c. ............................................................................
II. KELAHIRAN MATI (stillbirth)
NO.RM :
SEBAB KEMATIAN
a. .......................................... Lamanya (kira-kira) mulai
Penyakit tersebut dalam sakit hingga meninggal dunia
Ruangan disebabkan oleh (atau
akibat dari) : ....................................
b. ...........................................
Penyakit tersebut dalam
Ruangan disebabkan oleh (atau ....................................
akibat dari) :
..........................................
....................................
Waktu kematian pasien
...................................... .....................................
...................................... .....................................
a. Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan
b. ...........................................................................
 a. Apakah janin ini lahir mati ..............................................................................................
b. Sebab kelahiran mati .......................................................................................................
III. PERSALINAN, KEHAMILAN :
A. Apakah ini peristiwa persalinan ......................................................................................
B. Apakah ini peristiwa kehamilan ......................................................................................
IV. OPERASI
A. Apakah di sini dilakukan operasi ....................................................................................
B. Jenis Operasi ...................................................................................................................
Cirebon, .....................................................
Yang memberi keterangan sebab kematian

Tanda tangan : ...........................................

Nama Jelas : ............................................
Catatan