Lampiran Form K3 - 08 ( Korban Kecelakaan Bulan ini )

Nama Proyek :
Laporan untuk Bulan : Agustus 2004

No Nama Pekerja Umur Kecelakaan Jabatan/ Kronologis Kejadian Bagian tubuh yang Tempat Lost
(thn) Hari Tgl Jam ( Status )* Pekerjaan** Cedera Perawatan time***

1 Sukimin 35 Jumat 6 13:40 LR Tk Besi Telapak tangan tergores ujung besi, pada saat pemotongan Telapak tangan ka- R. P3K Proyek 0
mengakibatkan luka gores, ditelapak tangan kanan. nan.

2 Maskut 36 Jumat 6 09:30 LR Tk Kayu Tertusuk paku yang ada pada kayu sisa bongkaran, pada Telapak kaki kiri. R. P3K (Proyek) 0
telapak kaki kiri.

3 Yatin 40 Sabtu 21 09:00 LR Tk Bobok Pada saat melakukan pembobokan contingous bor file, peganga Telapak tangan kiri R. P3K (Proyek) 0
pada pahat lepas dan mengenai telapak tangan kiri.

4 Rasipan 30 Senin 23 11:30 LR Tk Kayu Tertusuk paku yang menempel pada kayu yang akan dipasang Tangan kanan. R. P3K (Proyek) 0
dan mengenai punggung tangan kanan.

5 Hasmal 25 Minggu 29 14:05 LR Tk Bor Pada saat melakukan pengeboran kolom, diatas ada yang me- Kepala RS Mintohardjo 0
lakukan pembongkaran bekisting. Dan sisa-sisa beton yang
menempel pada bekisting jatuh dan mengenai helm yang dipakai
mengakibatkan luka memar.

6 Heru 23 Senin 30 10:15 LR Tk Bobok Pada saat melakukan pembobokan, posisi korban sebagai Jari telunjuk tanga R. P3K (Proyek) 0
penahan (yang memegang pahat), dan rekan korban yang me kanan.
lakukan pembobokan dengan menggunakan martil, tiba-tiba
martil tersebut meleset dan mengenai tangan, mengakibatkan
luka sobek.

Catatan Dilaporkan Oleh,

*) M = Meninggal, LB = Luka berat, LR = Luka ringan **) Contoh : Tukang Batu, Tukang Kayu, dll. Safety officer
***)Kehilangan jam kerja dihitung sbb : 01 September 2004
1 Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan
2 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 ( Nol )
3 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk masa
perawatan yang melebihi 2x24 jam. (Contoh: Jika perawatan 5 hari,maka kehilangan jam kerja dihitung untuk 3 hari jam kerja = 3x8 jam=24 jam).
4 Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi kecelakaan atau korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak
kecelakaan terjadi sebagai akibat kecelakaan tersebut.