KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN

Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat

Lt.4 Gedung D Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertandatangan dibawah ini , menyatakan bahwa kami :

( ) BERSEDIA ( ) TIDAK BERSEDIA

Sebagai peserta pada Workshop Peningkatan Mutu Dosen dalam Penyusunan Proposal Program Riset Dasar
yang akan diselenggarakan pada tanggal 02 s.d. 03 Mei 2017 di Mataram. Untuk memperlancar proses
penyelenggaraan dapat dihubungi ke alamat :

1. Nama lengkap :

2. Unit Kerja/Perguruan Tinggi :

3. Bidang Ilmu :

4. Skema :

5. Alamat kantor :

Nomor telepon :
 Nomor fax KEMENTERIAN
: RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN

Email : Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat

Lt.4 Gedung D Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

6. Alamat rumah/kode pos :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Handphone (HP) :

7. Menginap / TIdak Menginap :

Demikian pernyataan kami untuk dipergunakan sesuai keperluan

.., 2017

Yang menyatakan

()

NIP.